粪便的显微镜检查
第四节 粪便的显微镜检查
显微镜下观察粪便中的有形成分，有助于消化系统各种疾病的诊断。因此，显微镜检查是常规检查中最重要的手段。
一、直接涂片的显微镜检查
用生理盐水涂片法，以竹签挑取含黏液脓血的部分，若为成形便则常自粪便表面、深处及粪端多处取材，混悬于载有一滴生理盐水的载玻片上，涂成薄片，厚度以能透视纸上字迹为度，面积为玻片的2/3，加盖玻片，先用低倍镜观察全片有无虫卵、原虫、包囊、寄生虫幼虫及血细胞等，再用高倍镜详细检查病理成分的形态及结构。
（一）白细胞
1．参考值
正常粪便中不见或偶见中性分叶核粒细胞。
2．临床意义
（1）肠道有炎症时增多，其数量多少与炎症轻重及部位有关。
（2）小肠炎症时白细胞数量不多（＜15/HP），因细胞部分被消化而不易辨认。
（3）细菌性痢疾、溃疡性结肠炎出现大量白细胞，并可见到退化白细胞，还可见到边缘不完整或已破碎、核不清楚、成堆的脓细胞，亦可见到吞有异物的小巨噬细胞。
（4）过敏性肠炎、肠道寄生虫病（阿米巴痢疾或钩虫病）时粪便涂片染色还可见较多的嗜酸粒细胞，可伴有夏科雷登（Charcot-Leyden）结晶。
（二）红细胞
1．参考值
正常粪便中无红细胞。
2．临床意义
（1）肠道下段炎症或出血时可出现，如痢疾、溃疡性结肠炎、结肠癌、直肠息肉、急性血吸虫病等。
（2）细菌性痢疾时红细胞少于白细胞，多分散存在且形态正常为草黄色、稍有折光性的圆盘状。
（3）阿米巴痢疾者红细胞多于白细胞，多成堆存在并有残碎现象。
（三）巨噬细胞
为一种能吞噬较大异物的单核细胞。其胞体较中性粒细胞大，核形态多不规则，胞质常有伪足状突起，胞质内常吞噬有颗粒或细胞碎屑等异物，有时也可见红细胞、白细胞和细菌等。粪便中见到巨噬细胞时诊断急性细菌性痢疾的依据，也可见于急性出血性肠炎或偶见于溃疡性结肠炎。
1．参考值
偶见。
2．临床意义
增多常见于细菌性痢疾、溃疡性结肠炎及直肠炎症时。
（四）上皮细胞
整个小肠和大肠黏膜的上皮细胞均为柱状上皮细胞。在生理情况子下，少量脱落的上皮细胞大多被破坏，故正常的粪便中不易发现。当肠道发生炎症，上皮细胞增多；假膜性肠炎时，粪便的黏膜块中可见到数量较多的肠黏膜柱状上皮细胞，多与白细胞共同存在。
1．参考值
偶见。
2．临床意义
（1）在肠道炎症时增加，如结肠炎、伪膜性肠炎的肠黏膜小块中可见到成片存在的上皮细胞。
（2）霍乱、副霍乱肠黏膜坏死。
（3）坏死性肠炎、溃烂的肠癌、溃烂的性病性淋巴肉芽肿等。
（五）癌细胞
乙状结肠癌、直肠癌患者的血性粪便涂片染色，可见到成堆的癌细胞。
（六）病原微生物
1．寄生虫卵
粪便涂片中常可见蛔虫卵、钩虫卵、鞭虫卵、血吸虫卵、姜片虫卵、肺吸虫卵、肝吸虫卵、绦虫卵等（形态见寄生虫学检验）。为了提高粪便虫卵的检出率，临床上常采用离心沉淀法、静置沉淀集卵发、饱和盐水浮聚法等集卵方法来提高检出阳性率。由于虫卵有时易于某些植物细胞形态混淆，所以应注意虫卵大小、色泽、形状、卵壳的薄厚和内部结构等特点，认真观察予以鉴别。同时还应结合临床，已确认检查结果。
2．原虫滋养体和包囊
（1）阿米巴原虫。在阿米巴痢疾典型的酱红色黏液便中，可见到大滋养体，并同时可见到夏科—雷登结晶；在腹泻患者水样便中可查到小滋养体；在带虫者或慢性病人成形粪便中只可观察到包囊。
（2）蓝氏贾第鞭毛虫。主要见于腹泻的感染儿童和旅游者，在稀薄粪便中可找到滋养体，在成形粪便中多能找到包囊。
（3）隐孢子虫。体积微小的球虫类寄生虫，广泛存在与多种脊椎动物体内，现认为该虫是引起免疫缺陷综合征和儿童腹泻的主要病原生物，已列为艾滋病患者重要检测项目之一。隐孢子虫卵囊呈圆形或椭圆形，直径4～6μm，成熟卵囊内含4个裸露的子孢子和残留体，子孢子呈月牙形，残留体由颗粒状物和一空泡组成。在改良抗酸染色标本中，卵囊为玫瑰红色，背景为蓝绿色，对比性很强，囊内子孢子排列不规则，形态多样，残留体为暗黑（棕）色颗粒状。隐孢子虫生活史简单，只需一个宿主，人和许多动物都是本虫的易感宿主。当宿主吞食成熟卵囊后，在消化液的作用下，子孢子在小肠脱囊而出，隐孢子虫先附着于肠上皮细胞，再侵入其中，在被侵入的胞膜下与胞质之间形成纳虫空泡，虫体在空泡内开始无性繁殖，发育为滋养体，经多次核分裂后进入有性生殖阶段，而后再次侵入宿主肠上皮细胞，继续无性繁殖，形成宿主自身体内重复感染，孢子化的卵囊随宿主粪便排出体外，极具感染性。完成生活史需5～11d。本虫主要寄生于小肠上皮细胞的刷状缘纳虫空泡内，严重者可扩散到整个消化道，亦可寄生在呼吸道、肺脏、扁桃体、胰腺、胆囊和胆管等器官。水样或糊状粪便直接涂片染色，检出卵囊即可确诊。临床常用的检查方法有以下几种：①金胺—酚染色法：新鲜或甲醛固定的标本染色后在荧光显微镜下观察。本法简便敏感，适用批量标本的过筛检查。②改良抗酸染色法：观察隐孢子虫虫卵形状，染色后背景为蓝绿色，卵囊呈圆形或椭圆形玫瑰红色，但粪便标本中多存在红色抗酸颗粒，形同卵囊，难以辨别。③金胺—酚改良抗酸染色法：金胺—酚染色后再用改良抗酸染色液复染，光学显微镜下卵囊形态同抗酸染色，提高了检出率。④基因检测：采用PCR和DNA探针技术检测隐孢子虫特异DNA，具有特异性强、敏感性高的特点。⑤免疫学检测：采用与卵囊具高亲和力的单克隆抗体，ELISA技术检测粪便中卵囊抗原，敏感性、特异性均好，无需显微镜。流式细胞计数法可用于卵囊计数，可用于疗效观察。
（4）人芽囊原虫。长期以来一直被人们误认为是一种对人体无害的肠道酵母样真菌，但近年来的研究表明，该虫是寄生在高等灵长类动物和人类肠道的机会致病性原虫，也可寄生在狗、猪、猫、小鼠、大鼠、家兔、豚鼠、蛙、蛇、蚯蚓和家禽等生物体内，主要寄生在回盲部，广泛分布于世界各地。该虫大小差异较大，直径5～25μm，形态结构复杂，体外培养有空泡型、颗粒型、阿米巴型和复分裂型四种类型虫体，粪便中常见空泡型。光镜下空泡型虫体呈无色或浅黄色，圆形或卵圆形，直径4～15μm，中央可见透亮的大空泡，其周边绕以狭窄的细胞质，胞质内含有少数折光小体，核呈月牙状或块状，核数1～4个不等。有时易于白细胞及酵母样真菌混淆，可借破坏试验来鉴别。即用蒸馏水代替生理盐水制备粪便涂片，人芽囊原虫迅速破坏而消失，而酵母样真菌及白细胞不易破坏。人芽囊原虫常用的检查方法有生理盐水直接涂片和碘液染色法、固定染色法（如姬氏或瑞氏染色法）以及培养法，凡粪便中排出人芽囊原虫的患者、带虫者或保虫宿主均可成为传染源。感染重者可有消化道症状，如厌食恶心、呕吐、腹胀、腹泻，甚至出现发热、寒战等。免疫功能正常的患者多数为自限性。艾滋病患者容易感染人芽囊原虫，而且症状严重，治疗十分困难。
3．真菌
真菌孢子直径3～5μm，圆形或椭圆形，有较强的折光性，革兰氏染色阳性，大多有菌丝，正常粪便中少见，主要见于应用大量抗生素所致的肠道菌群紊乱，引起真菌性二重感染。酵母菌真菌呈卵圆形，因芽生增值呈出芽或断链状排列，正常人粪便中可见到普通酵母样真菌，但是假丝酵母样真菌（如念珠菌）较少见。
4．结晶
正常粪便中可见到多种结晶，如磷酸钙、草酸钙、碳酸钙、胆固醇等结晶，一般无临床意义。具有病理意义的结晶如下：
（1）夏科雷登结晶，为无色透明指南针样，呈菱形、两端尖长、大小不等、折光性强的结晶，多见于阿米巴痢疾及过敏性肠炎粪便中，并与嗜酸性粒细胞同时存在。
（2）血晶，为棕黄色斜方形结晶，不溶于氢氧化钾溶液，遇硝酸呈青色，该结晶多见于胃肠道出血的粪便中。
（3）脂肪酸结晶，多见于阻塞性黄疸，由于胆汁排放减少引起的脂肪酸吸收不良所致。
5．食物残渣
（1）淀粉颗粒。一般为具有同心性线纹或不规则放射线纹，大小不等的圆形、椭圆形或棱角状，无色，无色具有一定的折光性。滴加碘液后呈蓝黑色，若部分水解为红糊精者为棕红色。正常粪便中少见，在慢性胰腺炎、胰腺功能不全、碳水化合物消化不良及腹泻患者粪便中可大量出现。
（2）脂肪。粪便中的脂肪有中性脂肪、游离脂肪酸和结合脂肪酸三种形式。中性脂肪亦称为脂肪小滴呈大小不一圆形折光很强的小球状，用苏丹Ⅲ染色后呈朱红色或橘红色；游离脂肪酸为片状、针束状结晶，加热融化；结合脂肪酸是脂肪酸与钙、镁等结合形式的不溶性物质，呈不规则片状或块状，加热不溶解，不被苏丹Ⅲ染色。正常人食物中的脂肪经胰脂肪酶消化分解后大多被吸收，粪便中很少见到。如果镜检脂肪小滴＞6/HP，视为脂肪排泄增多，若大量出现称为脂肪泻，多见于胰腺功能减退、胆汁分泌失调和腹泻患者。尤其是在慢性胰腺炎时常排除有特征性的粪便：量多，泡沫状，灰白色，有光泽，恶臭，镜检有较多的脂肪小滴。
（3）肌纤维。正常人大量食肉后，粪便中可以见到少量柱状、黄色、两端圆形、横纹模糊的肌纤维，但在一张盖片（18mm× 18mm）范围内不应多于10个。肠蠕动亢进、腹泻或蛋白质消化不良时可增多。当胰蛋白酶缺乏时，可出现明显横纹的肌纤维。在涂片上滴加5mol/L醋酸一滴混匀后，结构更清楚。若见到肌纤维内的细胞核，则为胰腺功能障碍的佐证（细胞核的消化有赖于胰腺中的核蛋白酶）。
（4）结缔组织。为无色或微黄色、成束、边缘不清的线条状物。正常粪便中很少见，多出现于胃蛋白酶缺乏的粪便中，且常与弹性纤维同时存在，于涂片上加入5mol/L醋酸一滴后，结缔组织则膨胀，而弹力纤维更清晰。
（5）植物纤维及植物细胞形态呈多样化。植物纤维导管为螺旋形，植物细胞形态繁多，有圆形、椭圆形、多角形，双层胞壁，有时细胞内含有叶绿素小体或淀粉颗粒。植物毛为细长、一端呈尖形管状、有强折光的条状物。肠蠕动亢进、腹泻时此类成分增多，严重者肉眼可观察到粪便中的若干植物纤维成分。
（七）细菌(https://www.daowen.com)
1．正常菌群与菌群失调
（1）参考值。粪便中细菌极多，占干重的1/3，多属正常菌群。健康婴幼儿粪便中主要有双歧杆菌、拟杆菌、肠杆菌、肠球菌、葡萄球菌等。成人粪便中以大肠埃希菌、厌氧菌和肠球菌为主要菌群，约占80％；产气杆菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌等多为过路菌，不超过10％。芽孢菌（如梭状菌属）和酵母菌，总量不超过10％。粪便中菌量和菌谱平时处于相对稳定状态，并与宿主间保持着生态平衡。粪便中球菌（革兰阳性菌）和杆菌（革兰阴性菌）的比例大致为1∶10。
（2）临床意义。①长期使用广谱抗生素，免疫抑制剂及慢性消耗性疾病的患者，粪便中球/杆菌比值变大。②革兰阴性杆菌严重减少，甚至消失，而葡萄球菌或真菌等明显增多，常提示有肠道菌群紊乱或二重感染。此种菌群失调症称伪膜性肠炎，涂片常为革兰阳性葡萄球菌梭状芽孢杆菌（培养为金黄色葡萄球菌难辨芽孢梭菌等），次为假丝酵母菌。③在一定条件下，有些正常菌群的细菌也能致病，称为条件致病菌，如受凉或过度疲劳，抵抗力低下等。
2．霍乱弧菌
（1）参考值：阴性。
（2）临床意义：①霍乱弧菌肠毒素具有极强的致病力，作用于小肠黏膜引起肠液大量分泌，导致严重水电解质平衡紊乱而死亡。②以悬液法观察其特有鱼群穿梭样运动。粪便黏液部分涂片革兰染色及稀释石碳酸复红染色后，油镜观察若见到革兰阴性红色鱼群样排列，呈逗点状或香蕉样形态的弧菌，则需及时报告和进行培养与鉴定。
3．酵母菌
是一种环境中常见的真菌，可随环境污染而进入肠道，也可见于服用酵母片之后。多见于夏季已发酵的粪便中。
4．人体酵母菌
约45％正常人带此菌。大量出现可致腹泻。
5．假丝酵母菌
亦称念珠菌，正常粪便中极少见。常见于长期使用广谱抗生素、激素、免疫抑制剂。放疗、化疗后。
二、虫卵及包囊浓缩检查
（一）漂浮法
本法适用于钩虫卵等线虫类虫卵。
操作方法如下：
取拇指（蚕豆）大小粪便1块，放于大号青霉素瓶或小酒杯内，先加入少量饱和盐水（粗食盐400g加水1000ml，应成饱和液，煮沸、冷却后，取上清液），用玻璃棒将粪便充分混合，再加入饱和盐水至瓶口。也可用硫酸镁浮聚液，即硫酸镁185g、食盐290g溶于1L水中，比密为1.230，用洁净载玻片覆盖瓶口，静置30～40min后，平执载玻片向上提拿，翻转后镜检。
（二）清水沉淀法
（1）取粪便20g左右，置小搪瓷杯中，加水少许，并用竹签捣碎使成糊状。
（2）用16孔/cm或40孔/寸之铁筛或纱布过滤，除去粗糙粪质，滤入三角烧瓶内。再加清水约500ml，静置20～30min，小心倾去上面3/4的液体。
（3）再加清水500ml，混匀后静置30min，小心倾去上面4/5液体。
（4）再加清水500ml，静置30min，倾去上面的水，留下底部沉淀，混合后再用吸管取沉淀镜检。
（三）原虫及包囊碘液染色法
1．染剂
碘液：取碘化钾1g，溶于100ml蒸馏水中，再加入碘1.5g溶解。
2．操作
（1）用生理盐水涂布粪便于载玻片上，再滴加碘液1～2滴混匀，覆以盖片。
（2）病理粪便查滋养体时，应尽可能在15min内检查完毕。
（3）包囊染色后，包囊壁、包涵体、细胞核均清楚可见。
（四）血吸虫卵沉淀孵化法
1．操作
（1）取新鲜标本约30g，放入广口容器内，加入少量清水，用长柄搅拌器将粪调匀成糊状。
（2）通过金属纱网（40孔/寸）或两层纱布滤去粪渣，将滤液放入500ml尖底量杯或三角烧瓶内。
（3）加清水至容器口，静置20～30min，倾去上层清液，将沉渣移入三角烧瓶内，加清水至接近瓶口，静置15min。
（4）如此操作共3次，待上层液体澄清即可，勿超过2h。
（5）也可用自动换水装置小心地洗至上液澄清，不冲去沉淀。
（6）放入25～30℃温箱或温室中，孵化4～6h，观察有无做一定方向运动的毛蚴。
（7）次晨复查，出具报告。
（8）孵化阴性应吸取沉渣涂片，注意有无寄生虫卵。
2．报告方式
毛蚴沉孵阳性或毛蚴沉孵阴性。
3．临床经验
（1）自来水中如含氯含氨浓度较高者应将水预先煮沸，或用大缸预先将水储存以去氯。也可在水中加硫代硫酸钠（120kg水中加50g/L硫代硫酸钠6ml）以除去水中的氯或氨。
（2）如水质浑浊，可先用明矾澄清（100kg水约用明矾3g）。
（3）毛蚴孵出时间与温度有密切关系，高于30℃仅需1～3h， 25～30℃时需4～6h，而小于25℃应过夜观察。如室温过高，为防止毛蚴逸出过早，可用10g/L盐水换洗，但最后换水孵化时，必须用淡水，不可含盐。
（五）肛门擦拭虫卵检查
1．软透明纸肛门拭子检查法
本法主要用于检查蛲虫卵，也可用于检查无钩绦虫卵及阔节裂头绦虫卵等。
（1）将软透明纸切成1.5cm×5cm的长纸条，黏面向外侧，裹于小试管底端，用橡皮筋固定。
（2）用此拭子于患者肛门四周皮肤，用力转动擦拭4～5次，然后去橡皮筋，取下黏透明纸，黏面向下平贴于载玻片上，镜检。
2．棉拭肛门擦拭法
（1）将棉拭子浸入盛有生理盐水2～3ml的试管内。
（2）于患者起床前，从试管内取出棉拭子，挤去多余的盐水，擦拭患者肛门及其周围（肛门皱折处须用手指将其展开）。
（3）然后再将棉拭子放入原试管内，带回。
（4）提起棉拭子在试管内转动多次，使黏附在棉纤维上的虫卵脱落，挤尽棉签上的水，然后弃去棉拭子。
（5）将此试管静置15min或离心沉淀，吸取沉淀镜检，或加饱和盐水漂浮后镜检。本法适用于检查蛲虫卵、无钩及有钩绦虫卵等。