阴道脱落细胞学检查

第二节 阴道脱落细胞学检查

一、标本采集、制片与染色

（一）采集前准备工作

（1）在清洁玻璃片上方刻好号码，在送检申请单上亦写好同一号码。

（2）准备好清洁刮板。刮板可取木制或竹制压舌板的一半，一端做成半月形。

（3）准备好玻璃吸管以采集后穹窿标本。

（4）准备固定液：常用固定液有以下数种：①固定液最好用等分量之95%乙醇与乙醚。乙醚容易挥发，瓶口必须塞紧。此固定液细胞染色最为清楚。②95%乙醇固定液，一般用于普查工作。但固定时间不要超过半小时，固定时间长可影响核的着色。③甲醇固定液。固定液每次用过，必须过滤后再用，以防止玻璃片上冲洗下来的细胞污染，一般固定10min以上即可染色。

（二）采取方法

不同的检查目的，可选择不同部位取材。一般采用生理盐水浸湿的棉拭子阴道深部或宫颈管口、阴道穹后部等处取材。必须在标本干燥前尽快投入固定液内，以防细胞破坏，固定时间不得短于15min。最理想的制片方法是一个患者的涂片单独固定，以防止细胞标本相互污染。经过巴氏染色、吉姆萨特染色或革兰染色，进行肿瘤细胞筛选或病原微生物检查。

（三）临床经验

（1）采取标本前24h内患者应无性交、盆浴或阴道冲洗。所用器械必须清洁、干燥，不黏附任何化学药品，如酒精、肥皂水等，亦不可使用任何润滑剂。

（2）取得的标本刮在玻片上时，应向一个方向涂抹，切忌往返，以免损坏细胞，涂片厚薄宜适中，过厚染色不良，并易脱落，过薄细胞稀少，影响诊断。

（3）如果盛固定液之器皿中没有分格或无固定架时，则需在每张玻片上卡一曲别针，以防两片相粘，损坏标本。

（4）如需送至远处实验室检查，应进行下列装寄或运送办法：①将固定好的涂片取出后，立即加甘油滴于玻璃片上，用另一玻璃片压上，使甘油分布全片，最后用蜡纸包好，随同申请单装盒邮寄或运送。收到标本后先将玻璃片浸入乙醇内，溶去甘油，让玻璃片自己分开后再染色。②集体普查则用火柴棒将固定好烘干之涂片隔开，玻璃片之两头加上橡皮圈，随同申请单装盒邮寄或运送。实验室收到标本后重新置固定液中，再按步染色。

（四）常用染色法

1．简易快速癌细胞染色法

此法为上海市纺织工业局第二医院于1958年用于癌细胞检查，经改进更宜于配制和应用。

（1）染液配制。两种染色液体的配制方法如下：

第一液：①液：盐基性湖蓝1g，溶于100ml水内。②液：高锰酸钾（AR试剂二级）1g，溶于100ml水内。将①②液分别装于三角烧瓶中煮沸，溶解后将②液倾入①液混合后再煮沸25min，趋热过滤即可。

第二液：1%伊红乙醇（85%）溶液。

（2）染色步骤。①涂片标本经干燥后用甲醇固定10min。②标本于第一液内染3～4s，水洗。③放入第二液内3～4s，水洗后，玻片反面揩干即可镜检。

（3）染色结果。①核染色质深紫红色，核分裂之染色体呈紫黑色。②核仁灰蓝色，界限清楚。③细胞浆随胞浆之性质不同呈灰红色、灰蓝色、蓝色及紫色等，而核仁、核、胞浆三者之界限清楚，各细胞着色情形与瑞氏染色相似。

2．瑞氏（Wright）染色法

参看一般化验室检验血片染色法。

3．姬姆萨（Giemsa）染色法

参看一般化验室血片染色法。

4．巴氏染色

巴氏染色法能达到三个目的：

（1）能显示核的细微构造，这对诊断癌瘤最为重要。

（2）透明，使细胞的厚度与细胞的重叠不至影响检查。

（3）分色，使各种不同染色反应的细胞（嗜酸性、嗜碱性和其他性质的）均显示出来，但所用染料及染色步骤较复杂。在条件允许及需要时可以应用：①将细胞涂片置于乙醚和95%乙醇各半之混合液中，固定15～30min以上。②依次置入80％，70％，50%乙醇内半分钟，然后置于蒸馏水中2min。时间可稍延长，但不可缩短。③用Harris苏木精染料染色6～10min，至胞核着色明显为止，然后用蒸馏水冲洗干净。④用0.25%或0.5%稀盐酸去掉胞浆内多余的苏木精颜色，至涂片转为淡红，即刻用蒸馏水冲洗干净，操作必须迅速，通常几秒钟即可，若退色时间过长，将使苏木精颜色全部消失。⑤置稀碳酸锂溶液中碱化约1min至涂片转为蓝色，再用蒸馏水洗净。⑥依次将涂片置于50%，70%， 80%乙醇内半分钟，然后置于95%乙醇中至少2min以脱水。原则与加水相同。⑦在橘黄G6染料中染色2min。⑧用95%乙醇洗涤二三次，去掉多余的橘黄。⑨在EA36（或EA31、EA50、EA65）之染料中染色2～3min，至胞浆着色鲜明为止。⑩用95%乙醇洗涤二三次，去掉多余之颜色，再置纯乙醇中去水，然后置二甲苯中洗2次，用树胶封固。

用此法染色，角化细胞粉红色，超角化细胞橙黄色，角化前细胞浅绿色或浅蓝色，核紫蓝色，鲜丽而清楚，对检查内分泌和癌瘤都好。

二、阴道脱落细胞检查

（一）阴道正常脱落细胞成分

1．鳞状上皮细胞

从外阴皮肤与黏膜交界处开始，向阴道内延伸至子宫颈外，均被覆鳞状上皮细胞，在其脱落细胞中可见底层、中层、表层三层细胞形态。阴道内上皮形态与卵巢激素关系密切。

（1）底层细胞，又称棘层细胞，分为内底层和外底层细胞。正常阴道涂片不应出现内底层细胞，外地层细胞根据不同来源而分为下列三种类型：①宫颈型外底层细胞：从子宫颈上皮脱落。②产后型外底层细胞：为产妇或晚期流产患者的阴道底层脱落细胞形态。③萎缩型外底层：为原发性无月经或绝经期女性阴道脱落的外底层细胞形态。

（2）中层细胞，又称浅棘细胞，可分为非妊娠期中层细胞和妊娠期中层细胞。

（3）表层细胞：阴道上皮角质层，又称功能层。该层受卵巢雌激素水平影响而增生或脱落，最能反映机体内雌激素水平。

2．柱状上皮细胞

由子宫颈管、子宫腔或输卵管表面被覆的单层柱状上皮细胞脱落而来，包括宫颈内膜细胞、子宫内膜细胞、输卵管内膜细胞三种。

根据细胞形态，子宫颈内膜细胞分为分泌型柱状细胞和纤毛柱状细胞。

子宫内膜细胞、子宫内膜的脱落细胞也包括黏液细胞和纤毛柱状细胞。根据其雌激素水平分为周期型和萎缩型。

输卵管上皮细胞一般不易脱落，即使脱落也与子宫内膜细胞相混而不易辨认。

3．非上皮细胞成分

阴道涂片中常有来自血液或组织的各种非上皮性细胞。在宫颈涂片中，除上皮细胞外，常含有许多非上皮细胞，这些非上皮细胞虽不属于女性生殖道的正常上皮细胞，但由于其常在涂片中出现，故在此一并加以阐述。

（1）吞噬细胞。巨噬细胞胞质丰富，有明显吞噬现象，胞质呈泡沫状组织细胞，吞噬现象不明显，胞质嗜酸性染色。

（2）小噬细胞。最常见，常成群出现，但从不相互重叠。大小相当于白细胞2～5倍。形态多种多样，可为圆形、卵圆形、纤维状或阿米巴状。胞浆染灰蓝色，因有小空泡而似泡沫状，胞膜不清楚，核多偏于一侧，大小相似而形态多样，有圆形，卵圆形、长形、肾形等等。核膜清楚，染色质匀细，有小集结点。小噬细胞易发生退化性变而失去原有形态，更增加识别困难。

（3）大噬细胞。大小与外低层细胞相似。胞浆嗜碱，常为空泡或吞噬物质所充满，核被挤至一旁，其形态虽有改变，但染色质仍保持噬细胞一般特性。

（4）多核巨大吞噬细胞。似表层细胞大小，胞膜不清楚，胞浆多为一片不定形的模糊背景，多为嗜碱性；核可多达数十个，大小、形态及染色质结构具有吞噬细胞的一般特征。

（5）血细胞。可见红细胞、中性粒细胞、嗜酸粒细胞、淋巴细胞等。

（6）微生物。阴道内寄生致病菌和非致病菌。①非致病菌：阴道杆菌、属乳酸杆菌类。②致病菌：葡萄球菌、大肠埃希菌、淋病双球菌、变形杆菌等。③真菌：白色念珠菌。

（7）精子。有精子的涂片不宜做阴道细胞学检查。

（8）其他物质。纤维素或黏液等。在涂片中，纤维素呈红染网状，黏液呈蓝染丝状。

（二））阴道上皮与卵巢功能关系

阴道上皮受卵巢内分泌直接影响，其成熟程度与体内雌激素水平呈正相关，雌激素水平高时，涂片内有大量角化细胞，核深染致密；雌激素水平低时，涂片内出现底层细胞，故根据涂片内上皮细胞的变化可以评价卵巢功能。利用阴道细胞学检查来反应体内雌激素水平。分为雌激素水平低落和雌激素水平影响两大类。

（1）雌激素低落分为极度、高度、中度及轻度低落4级，涂片主要是底部及中层细胞多，多见于老年妇女和卵巢切除者。

（2）雌激素影响分为轻度、中度、高度及极度影响4级，以角化细胞为主，随着角化程度的增加，角化细胞从20%可增加到90%以上。见于行经后至排卵前、接受雌激素治疗及卵巢颗粒细胞癌，子宫内膜囊状增生，子宫肌瘤，卵泡膜细胞瘤等。

（三）女性一生中各阶段阴道脱落细胞表现

1．青春期

女性在13～17岁，卵泡的发育逐渐趋于成熟而致正常生理变化。青春期内分泌系统尚未稳定，故阴道涂片上皮细胞无明显周期性改变。(https://www.daowen.com)

2．性成熟期

青春期后，卵巢发育成熟，阴道上皮随卵巢激素水平改变发生周期性变化。

（1）行经期。一般3～5d，雌激素轻度影响，角化前细胞增多。

（2）行经后期。周期第5～11d。雌激素水平轻度到中度影响，以角化前细胞为主，角化细胞逐渐增多。

（3）排卵前期。周期第11～13d，角化细胞占30%～50%。背景较清晰。

（4）排卵期。周期第14～16d，雌激素高度影响，角化细胞占50%～70%，胞质鲜艳多彩，涂片背景清晰。

（5）排卵后期。周期第16～24d，受黄体影响，孕激素增多，角化细胞减少，主要以中层细胞为主。细胞聚集成堆，边缘卷折。

（6）月经前期。周期第25～28d，黄体萎缩，雌激素和孕激素都陡然下降，角化细胞难见，涂片中上皮细胞破碎，聚集成堆，边缘不清，易见裸核和碎屑。白细胞和杂菌大量出现，阴道杆菌裂解、黏液黏稠。

3．临床应用

（1）阴道脱落细胞学的内分泌检查：通常用于月经失调、闭经等疾病的诊断与治疗参考。

闭经：涂片检查具有正常周期性变化，提示闭经原因在子宫及其以下部位。如涂片无周期性变化，提示闭经原因在卵巢或以上部位。

功血：根据涂片有无周期性变化，判断患者有无排卵，各指数可提示患者体内雌激素水平影响程度，以指导用药及估价疗效。

异常妊娠：①先兆流产，由于黄体不健引起的先兆流产，表现为EI比早孕期增高，经治疗后EI下降，提示好转，若EI再度增高，细胞开始分散，流产可能性大。如涂片正常，说明流产非由黄体不健引起。②过期流产，涂片见EI升高，有多量圆形较致密核细胞，细胞分散。

更年期及绝经期，辅助诊断老年性阴道炎。对雌激素替代疗法协助指导用药剂量及估价疗效。

（2）防癌普查及癌肿诊断。

（四）阴道炎症时脱落细胞形态

1．炎症时阴道涂片

炎症时，阴道涂片中可见上皮细胞变性、增生、化生和核异质，并可见多少不等的炎症细胞。慢性炎症时，除见较多中性粒细胞外，尚见多量浆细胞、淋巴细胞、组织细胞和巨噬细胞等，有时涂片中可见多量淡蓝染的黏液。

2．特殊病源所致脱落细胞形态改变

包括尖锐湿疣、滴虫性阴道炎、淋病、结核、真菌感染、阿米巴和肠寄生虫卵沉积等病变。

尖锐湿疣：由人乳头瘤病毒感染所致，是性传播疾病，涂片中可见控空细胞、湿疣外底层细胞、角化不良细胞。

（1）控空细胞，又称核周穴细胞，涂片中见中层和表层成熟鳞状上皮细胞核周有大空泡，有1～2个核，染色深，染色质致密，位于细胞中央或偏位，核内或胞质内无包涵体，看不到核仁。

（2）湿疣外底层细胞。涂片中见化生型外底层细胞，胞质呈嗜双色性，有1～2个染色质致密而深染得细胞核。

（3）角化不良细胞。胞质内有角化现象，细胞呈棱形或卵圆形，巴氏染色呈橘黄色，胞核染色质致密、深染。

3．几种常见妇科炎症时的细胞改变

（1）阴道或宫颈的急性或亚急性炎症。急性炎症时，鳞状上皮大量脱落，成熟过程异常。胞浆嗜酸、昏暗不鲜明，边界模糊不清，核增大、不致密，膜边模糊，核结构不清晰。柱状上皮细胞亦多退变而形成裸核。

（2）慢性宫颈炎。由于长期炎症刺激，上皮细胞高度增生。表层细胞多嗜酸，核固缩或崩裂。低层细胞增生，核大、色深，但染色质颗粒仍匀细，细胞变形，可呈梭形、蝌蚪形或蜘蛛形。柱状上皮常成片刮下，细胞增大，核亦增大，核染色较深，易误认为癌细胞。

（3）萎缩性宫颈炎。片中所见多为外底层细胞，少数为内底层细胞。细胞多为圆形，大小相差很远。核多有肿胀、固缩、破碎等改变。表、中层细胞少见。

（4）滴虫性阴道炎。细胞明显增生，各层鳞状上皮均显著嗜酸，染成昏暗不透明的红色。表、中层细胞核变化明显，如核增大，双核、哑铃状核，核大小、形态不一，核染色质粗细不匀等。如不仔细辨认，易误认为癌细胞。

（五）阴道脱落细胞学癌细胞检查

1．间变细胞（核异质细胞）

间变是指正常细胞发展为癌症细胞过程中一个过渡阶段，又称癌前病变。间变细胞的特点是胞检具有癌细胞的某些改变，整个细胞的改变介于炎性增生与癌之间，相当于病理组织学上的不典型增生、不典型化生等概念。

一般认为大部分间变细胞在发展过程中可恢复正常（约占70%），只有少数发展为癌。在脱落细胞诊断中，间变实际上包含真正的癌前病变、癌旁细胞或癌细胞，但形态不典型，数量又很少，没有确诊癌的把握；炎症改变的细胞，其形态高度异形，细胞学不能肯定是癌前或是炎症病变。根据细胞核增大、染色质增多等变异的程度，间变细胞又可分为轻度间变和高度间变两级。

上皮内间变和浸润性肿瘤是细胞学涂片异常的主要原因，间变是起源于外胚层任何组织的异常发育，宫颈的间变使鳞状上皮正常分层结构消失。分层或成熟的消失，起源于接近基底膜处，随其严重程度的增加，逐渐向上皮表面发展特异性细胞功能。如：糖原的产生和细胞接触抑制以及颗粒的数目增加，异常的染色体数目和出现核DNA的外整倍体型。此外，细胞的极向由鳞状细胞的极向变为柱状细胞的极向。

轻度间变时，未分化的肿瘤细胞占上皮厚度不足1/3；中度病变时，上皮的2/3呈分代不良；高度间变时，肿瘤细胞超过上皮层的2/3；原位癌时，上皮全层甚至基底膜均为肿瘤细胞，高度间变与原位癌的鉴别较困难，这是上皮内肿瘤的两种不同程度。一般认为本质上均属间变，治疗也相似，间变是浸润性宫颈癌恶变的前身。

间变发生于鳞—柱上皮交界处的单一细胞。进行巴氏涂片时，应在鳞—柱交界区采样。

间变细胞的主要改变在核，胞浆很少或无改变：①核的改变，核增大，形状有时不规则，也可有双核或复核，染色略深，颗粒较粗，分布不均匀，但较疏松，不如癌细胞那样致密成块，核位于中央，周围有胞浆。②胞浆一般尚丰富，其幅像不小于核之直径。③细胞外形依其来源不同而异，但一般变化不大，有时略增大。

除了宫颈鳞状细胞原位癌，间变的细胞学改变位于上皮层的下部，尽管从表面刮下做巴氏涂片的细胞，其组织切片似较正常，但已有相当一部分细胞，当它们成熟而移向表面时，可在涂片中查出有不正常的改变，间变病变中的不典型细胞为核异质细胞，它们的特征性细胞核和细胞质的异常，随间变的严重程度而改变，当间变较严重时，细胞核颗粒变粗、深染，胞浆较少。这些间变细胞并非来自于去分代的正常细胞，而是由其他异常的细胞子代发展而来。

2．恶性肿瘤细胞

女性生殖道恶性肿瘤种类甚多，常见有下列几种：

（1）宫颈鳞癌。子宫颈癌占女性生殖器各种癌瘤总数的90%以上，其中以双鳞癌为主，约占宫颈癌的95%左右。

分化好的鳞癌细胞，涂片中可见多边形、棱形、蝌蚪形、纤维形等具有鳞癌特征的癌细胞及癌珠，此类细胞在早期浸润癌比原位癌要多2～4倍。镜检的主要特点是，细胞分化不良，大小、形态不一，核大，不规则，染色质浓染，核分裂象见多。癌细胞失去正常鳞状上皮的特性，排列成树枝、条索状、弥漫状或形成团块状癌巢。有些癌巢的中心区发生变形、坏死，或出现空腔，形成假腺体样，易误诊为腺癌，有时癌细胞角化而形成癌珠。癌巢的形态常不规则，与间质有明显的界线，但无基底膜，边缘处常不整齐，甚或有小芽状突起。此点与原位癌累及腺体的团块不同，用网状纤维染色，显示癌巢四周的结缔组织受挤压，但并不形成基底膜。

中度分化的鳞癌细胞，主要为不等的圆形癌细胞，角化倾向不明显。此类细胞在已分化型原位癌涂片中占多数，细胞多单个、分散，对早期宫颈癌的诊断较有意义。原位癌的诊断不能根据一次或一块活组织检查即确定，必须根据颈勺搔刮和多点（一般是4点）活组织检查，再结合临床表现才可确定诊断。个别需做宫颈锥切及连续病理切片，以免漏诊或错诊，造成不良后果。

（2）宫颈腺癌。阴道涂片中所见腺癌仅占阳性涂片5%左右，癌细胞可能来自宫颈、子宫内膜或输卵管，三者从细胞学上无法区别，无论宫颈腺癌或子宫内膜癌，组织学上多属一级或二级，故涂片中所见癌细胞亦都是高分化腺癌，涂片中可以看到分化好和分化差的两种癌细胞，分化好的腺癌细胞较小，边界清楚，呈低柱状，圆形或卵圆形，单个散在或成团脱落，浆染蓝绿色。有时浆内含有一个或多个大的黏液泡，将核挤到一边而称“印戒样”癌细胞，核多偏位或贴边，大小不一，圆形或卵圆形，可有畸形，染色质粗颗粒状，分布不匀，可见核仁。浆少，可含小空池。为了增加子宫内膜癌诊断的正确性，已建立了直接收集子宫内膜细胞的办法，用喷射式洗涤器灌洗子宫腔后，收集内膜细胞，使子宫体癌诊断的正确性达70%～95%，仅9%患者用喷射式洗涤器未能收集到足够的细胞来做诊断，用负压吸引直压吸引与内膜活检的缺点是患者感到不适，而喷射式洗涤无此缺点。

（3）分化好的腺癌细胞。如空泡不明显时，易与圆形鳞癌细胞相混，两者的鉴别要点如表7-2。

（4）阴道涂片中良性病变与腺癌细胞的鉴别见表7-3。

3．实验室检查

（1）宫颈细胞刮片检查。目前发现早期癌患者没有症状，即使到医院去检查，医生也不认为子宫颈有任何癌瘤的可疑。因此，早期癌以往很少能被发现。但通过对25岁以上或宫颈有可疑病变的患者例行宫颈细胞刮片检查，就可能发现癌细胞。结合活组织检查，使早期宫颈癌的发现率大大提高。根据大量防癌普查的资料说明，90%～95%的早期癌都经过一次宫颈细胞刮片检查发现。细胞学检查结果不能确定为原位癌、浸润癌、鳞癌或腺癌，也不能判定癌的发生部位和范围。因而对阳性涂片患者均须进一步做颈勺搔刮及多点活组织检查加以确诊。

（2）颈勺搔刮术。对宫颈光滑、刮片巴氏Ⅲ级，或老年性宫颈萎缩，移行带上移至颈管内，应行颈勺搔刮，刮出组织送病理检查。

（3）阴道镜检查。是早期宫颈癌的重要辅助诊断方法之一。通过阴道镜的放大作用，对宫颈表面进行观察，借以发现肉眼所不能看见的早期子宫癌的一些表面变化，并可提供活检部位，以提高活性检阳性率。

（4）碘试验定位活组织检查。活组织检查是诊断子宫颈癌最可靠的依据。

三、阴道细胞学的诊断结果报告方式

（1）五级分类法（1978年）即改良巴氏五级分类法。

（2）TBS（The Bethesda System）报告系统是目前一种较新的报告方式。1988年在美国由50位病理学家提出的宫颈/阴道细胞病理学诊断报告方式，并提出两个癌前病变的术语，低度鳞状上皮内病变（LSIL）和高度鳞状上皮内病变（HSIL），目的是进一步促进宫颈/阴道细胞病理学诊断报告系统的统一，达到细胞病理与临床有效交流。

TBS是一种描述性诊断，包括4个部分：

（1）对涂片的满意程度评判。

（2）良性细胞改变：①感染。②反应性改变。

（3）上皮细胞的异常包括鳞状上皮细胞和腺上皮细胞不正常。

（4）雌激素水平的评估。