“战略反攻”（例26）
毛泽东在《论持久战》中指出，持久战有三个阶段：敌之战略进攻，敌之战略保守，我之战略反攻。他在《中国革命战争的战略问题》一文关于战略反攻中说：“战胜绝对优势敌人的进攻，依靠于在战略退却阶段中所造成的、有利于我不利于敌、比较敌人开始进攻时起了变化的形势，而这种形势是由各种条件造成的。”对于一时不能切除的中晚期肝癌病人，能否“转败为胜”，最后是要看能否实施成功的“战略反攻”。而反攻时机的选择，以及反攻的第一个战斗能否大胜，是带有决定性的关键问题。为了说明问题，这里打算再举一例（例26） 。
1993年7月，一位38岁江姓女病人来诊。病人主诉肝区胀痛，发现肝脏有占位性病变半个月。验血发现乙型肝炎表面抗原阳性，肝功能检查白、球蛋白比值为1（36/35），提示有乙型肝炎感染背景，并有明显肝硬化证据。超声波和CT检查发现右肝有巨大肿瘤，加上验血甲胎蛋白明显高于正常值，诊断为原发性肝癌无疑。
手术探查证实右肝有直径15厘米的巨大肿瘤，鉴于肿瘤巨大，且位于右肝，并有明显肝硬化，病人肯定无法耐受右半肝切除的“阵地战”，于是便改为右肝动脉结扎和插管的“运动战”和后来的“游击战”。由于肝动脉结扎后大量肿瘤的坏死，术后病人自然也出现几天的高热和多尿的肾功能一过性损害，肝功能也一度受损。经过对症和支持疗法，总算稳定下来。
病人全身情况恢复后，便开始在肝动脉插管内交替灌注三种化疗药物：5-氟尿嘧 啶、顺铂和表阿霉素。此外，还注入了放射性核素131 I碘油，这种制剂既可堵塞肿瘤的动脉血供，进一步促进肿瘤的坏死，又可通过能释放β射线的放射性核素碘-131消灭肿瘤。术后5个月复查，超声波和CT均示肿瘤已明显缩小，甲胎蛋白也明显下降，但仍高于正常值，提示还有残癌。此时，病人肝肾功能正常，尤其是白蛋白、球蛋白比例（42/20）已恢复到正常值，全身情况也良好。
1993年12月做二期手术（即缩小后切除），发现肿瘤已缩小至直径6厘米，顺利进行了右肝局部切除，病理报告为肝细胞癌。术后不久病人即恢复工作，并不时服用中药调理。二期手术后3年，曾一度出现甲胎蛋白微弱上升，发现肝脏有黄豆大肿物，用无水乙醇注入肿物内（无水乙醇可导致肿瘤的凝固性坏死），共注射6次。以后一直正常上班。末次随访为2016年4月，情况良好。
笔者点评：这位病人原先肿瘤巨大，肝功能情况也不很好，如果不做综合治疗使肿瘤缩小，并做缩小后切除，估计病人只能生存半年左右，而现在已生存23年。这是又一个中晚期肝癌病人通过持久战“转败为胜”的实例。笔者打算重点就如何决策进行战略反攻的问题讲点个人看法。
1995年笔者等在《世界外科杂志》（World J Surgery）发表了《72例不能切除肝癌的缩小后序贯切除后效果分析》的论文（图19-3）。这篇文章大体上回答了“战略反攻”的有关问题。(https://www.daowen.com)
战略反攻的条件：如上毛泽东所说：“战胜绝对优势敌人的进攻，依靠于在战略退却阶段中所造成的、有利于我不利于敌、比较敌人开始进攻时起了变化的形势。”对例26这位病人而言，也就是通过5个月的运动战和游击战，使原先直径15厘米的巨大肿瘤缩小到直径6厘米，从而使原先无法耐受右半肝切除变成能够耐受右肝局部切除。通过那篇文章的分析，发现三种治疗方法的联合应用，比两种治疗方法的联合应用效果要好，这表现在肿瘤有效缩小的比例要多一些，从而获得二期切除的比例也多；而单纯应用一种方法治疗的没有看到肿瘤缩小，从而也没有获得二期切除（图19-4）。
图19-3 在《世界外科杂志》发表的论文
图19-4 三联治疗的二期切除比例最高
笔者在1995年同样发表在《世界外科杂志》（World J Surgery）的另一篇文章，总结了手术证实不能切除肝癌缩小后切除的手术指征有三：一是肿瘤明显缩小至原先直径的50%左右（例如例26这位病人，原先肿瘤直径为15厘米，那就需要缩小到直径7.5厘米左右），在甲胎蛋白阳性的病人还要伴有甲胎蛋白的明显下降（从另一个侧面验证大量癌细胞死亡）；二是白蛋白、球蛋白比例已恢复到正常值（因肝动脉结扎和插管后常伴有肝功能损害，表现为白蛋白、球蛋白比例倒置）；三是超声波或CT检查提示肿瘤切除在技术上是可行的（如果肿瘤仍包绕了肝内的重要管道，则切除困难）。这三点实际上提示病人与肿瘤的比势和最开始的状况已有明显变化，即毛泽东所说的“依靠于在战略退却阶段中所造成的、有利于我不利于敌、比较敌人开始进攻时起了变化的形势”。而这几点正是二期切除能够取胜的保证，三点缺一不可。例26这位病人完全符合了这三个条件。
战略反攻的时机：根据对大量病例的统计，病人从第一次肝动脉结扎插管手术到二期切除手术的中位时间是5个月，个别病人也有长到一年多的。二期手术时机过早，肿瘤没有明显缩小，或肝功能没有完全恢复，二期切除便要冒失败的风险，达不到“首战必胜”的目的；反之，二期手术时机过晚，已缩小的肿瘤又可能重新增大，从而失去最佳的时机。因为通常各种消灭肿瘤疗法都难以百分百消灭肿瘤，一旦治疗停止，常常在半年后残癌又卷土重来。总之，这位例26病人所以能够“转败为胜”并生存23年以上，是因为通过“运动战”和“游击战”，创造了反攻的条件，并抓住了合适的反攻时机的结果。