“集中兵力，拣弱的打”（例24）

毛泽东在《中国革命战争的战略问题》一文中专门有一节讲“集中兵力问题”。他一开头就说：“集中兵力看来容易，实行颇难。”他又说：“集中兵力之所以必要，是为了改变敌我的形势。”通过集中兵力，“将自己战略上的弱者地位，改变为战役上或战斗上的强者地位。”他又说：“我们的战略是‘以一当十’，我们的战术是‘以十当一’，这是我们制胜敌人的根本法则之一。”

百余年来，以消灭肿瘤为目标的战法，大多是单打一的。如果病人适合开刀，就选用手术；如果病人适合照光，就选用放疗；如果病人适合药物治疗，就选用化疗；即使近年的分子靶向治疗，也常是单打一。然而实践并未能使人满意，这才慢慢出现两种或三种办法的联合或序贯应用，包括前些时的联合化疗，以及最新的分子靶向治疗（图16-1，图19-2）。笔者以为，“不能切除肝癌的降期后切除”，是“集中兵力，拣弱的打”，在战役或战斗上取胜，积小胜为大胜，从而将“敌强我弱”改变为“我强敌弱”的战略态势，并最终取胜的重要模式。而这个模式的核心是“集中兵力”和“以十当一”。“不能切除肝癌的降期后切除”前面已举过多个例子，为了加深印象，这里再举一例（例24）。

图19-2　综合应用分子靶向治疗已引起关注

1993年9月，一位66岁顾姓男病人，因右上腹不适月余来诊。超声检查和CT均发现右肝有直径14厘米的巨大肿瘤，验血甲胎蛋白虽然阴性，但乙型肝炎表面抗原阳性，提示有乙型肝炎感染背景。肝功能检查发现白蛋白和球蛋白比例倒置，提示有失代偿肝硬化。因此，诊断为肝癌应无问题。加上肾功能也略差，预期难以一期切除肿瘤，因为需要作右半肝切除，病人难以耐受。既然无法进行“阵地战”，那就争取进行“运动战”。(https://www.daowen.com)

经反复研究协调和术前准备，一个月后进行手术，证实右肝有巨大肝癌，并见肝硬化，乃做胃十二指肠动脉结扎和肝动脉内插管。由于病人术前状况较差，术后经过较长时间的支持疗法才得以稳定。出院后进行了多次从肝动脉插管内注入碘油以堵塞通向肿瘤的动脉血供，还注入化疗药物，如顺铂等。为了提高病人的免疫功能，给病人使用了当年的转移因子和胸腺肽。病人还较长时间服用辨证论治的中药。

一年后，病人情况恢复良好，由于肝动脉插管堵塞，无法继续进行药物灌注，病人来诊要求手术。复查超声波发现肿瘤已缩小到直径只有5厘米，鉴于病人各项检查均较好，乃于第一次手术后的14个月进行二期切除，由于肿瘤已明显缩小，只需做肿瘤的局部切除，而无须做右半肝切除。切除的病理标本示肿瘤已基本坏死。病人恢复顺利，出院后不时中药调理。随访至2016年3月（第一次手术后的23年），情况良好，此时病人已是耄耋之年的老者（89岁）。

笔者点评：这是又一个中晚期肝癌病人“转败为胜”的故事。病人来诊之初，因肿瘤巨大、有失代偿肝硬化、肾功能也差、又是66岁老人，“敌强我弱”态势十分明显，如果不治疗，恐最多只能生存半年，而如今却生存23年，状况良好。

病人能转败为胜，关键是通过长时间的耐心治疗，如选择可耐受的“运动战”，因为胃十二指肠动脉结扎同样可以导致大量肝癌组织的坏死，但比肝固有动脉结扎对肝功能的损害要小一些；以及多种多样的“游击战”，这包括碘油栓塞、两种化疗药物灌注、两种免疫治疗和中医治疗，终于经过14个月的“集中兵力，摘弱的打”，实现了变“敌强我弱”为“我强敌弱”。然而这还不是最终的胜利，因为“转败为胜”是通过二期切除的“阵地战”才达到的。当然，这位病人同样也是通过持久战而取胜的，如果没有耐心，这么大的肿瘤，最终取胜更难实现。

病人能转败为胜，笔者以为免疫治疗和中医治疗的作用不能忽视。因为在“集中兵力”中，不仅需要有能够消灭敌人的手段（动脉结扎、碘油栓塞、化疗灌注），也需要有强化自身的手段（免疫治疗和中医治疗的扶正），也需要有改善环境的手段（中医的清热解毒和活血化瘀，都已被证明有改善肿瘤微环境的炎症和缺氧的作用）。为此，“集中兵力”不能只关注杀癌武器，还要兼顾强化机体和改善环境等方面，因为“消灭”与“改造”是相辅相成的。