危机、工作疲溃、应对与适应
第二节 危机、工作疲溃、应对与适应
一、危机
（一）危机的定义和概念
危机一词源于希腊语“krinein”，其原意是指游离于生死之间的状态，现指人类生命财产、国家政权、社会秩序等遭受直接威胁的非正常状态。
1.定义 危机（crisis）或称危象，其与应激的不同点在于：应激是持续存在于我们生活中的，而危机是一种影响我们生存的一种特发现象。一个人重要的生活目标遇到障碍，利用常规的解决问题的方法无法解决问题时引起的日常生活的混乱及瓦解，即人体平衡状态突然遭到破坏。
2.概念 危机是一种认识，当事人认为某一事件或境遇是个人的资源和应付机制所无法解决的困难。除非及时缓解，否则危机会导致当事人情感、认知和行为方面的功能失调。
3.危机的含义
（1）卡普兰（Gerald Caplan）是危机理论的权威，他认为“当人们面对一些重要生活目标的障碍时，也就是，通过使用习惯的方法来解决问题已是不可能的时候，随之而来的是一个紊乱的时期，是一个惴惴不安的时期，在此时可能做出了许多不成熟的尝试。”这些生活目标的障碍物所产生的紊乱和身心失调的时期是典型的危机。
（2）个人生活危机是由重大的生活变化或生活事件引起的。
（3）危机是由内外部矛盾长期累积而引起的一种对组织目标达成长远发展，甚至对现时生存具有严重威胁性，其发展方向具有不确定性的突发情境或事件。
4.危机与风险的区别的 风险是遭受损失的可能性，它侧重于某些偶然事件导致的损失，风险是事物的不确定性。危机是现实的，眼前的；风险则是一种现实的虚拟，具有可能性、不确定性，属于未来的。
（二）危机的分类
按照危机的起源，可以将危机分为成熟性危机和情境性危机两种。
1.成熟性危机（maturational crisis） 又称发展性危机。发展性危机是指每个人在正常成长和发展过程中由于缺乏应对技能而出现的应激性事件，因而是可以预测的。如学前教育、青春期性知识和交友须知等。
2.情境性危机（situational crisis） 是突然发生的，没有预期就出现的应激事件。在生命任何时期都能发生，不能为个人所控制，如突然死亡、战争、自然灾害、家庭破裂等都可以引起情境性危机。因为是无法预测的，所以也难以提供预期的指导，但有望早期干预。
（三）危机的基本特征
（1）危机是一些个人的困难和境遇，这些困难和境遇使得人们无能为力，不能有意识地主宰自己的生活。
（2）危机是一种解体状态，在这种状态中，人们遭受重要生活目标的挫折，或其生活周期和应付刺激的方法受到严重的破坏。它指的是个人因这种破坏所产生的害怕、震惊、悲伤的感觉，而不是破坏本身。
（3）几乎所有的危机都是在可预测的状态下发展。
（4）危机的特征是普遍性、循环性、时限性、综合性。危机除了破坏原有的平衡外，也预示着机会或转机。
1）循环性：危机是当人们面对重要生活目标的阻碍时产生的一种状态。这里的阻碍，是指在一定时间内，使用常规的解决方法不能解决的问题。危机是一段时间的解体和混乱，在此期间可能有过多次失败的解决问题的尝试。危机具有恶性循环的特征。
2）普遍性：危机普遍存在于全人类的生活中，所有民族、宗教、文化和社会阶层的人都可能发生危机。危机一定有主观感受到的诱发事件存在。
3）综合性：处于危机时人会表现出典型的生理和心理反应，问题严重时的立即反应有恐惧、焦虑、愤怒、恐慌、多动和张力增高，严重者会出现人格解体或社会功能受损。
4）时限性：危机常有一定的时间限制，比较典型的多在4～6周内得到解决或导致恶性。
（四）危机的生命周期
管理学者斯蒂文·芬克（Fink）1986年提出企业危机生命周期理论，该理论认为，危机如生命周期一样，经历诞生、成熟到死亡的过程。在生命周期的不同阶段，危机具有不同的特征，一般分为5个阶段：危机酝酿期、危机爆发期、危机扩散期、危机处理结果和后遗症期。
卡普兰将危机分成以下4个发展时期。①当一个严重的问题或威胁发生了，人们的紧张度就增加，并且先试用一般常用的解决问题的方法来解决。②人们在每次试用常用的应对方法失败后，就会变得较烦躁而进入失衡状态。③若继续处于压力下，随着紧张和混乱程度的增加，逐渐超越了个人的应付能力，也会启动所有内部和外部资源以恢复平衡。④问题若还没有解决，情绪压力继续增加，人们就会因为严重焦虑或抑郁而完全处于紊乱状态或失去动力。
（五）危机的处理
由于危机和焦虑同样是一个连续体，危机从潜伏期开始，进入危机前期、危机近期、危机中期、危机进展和危机高峰期。在潜伏期就注意加强辅导，争取不进展。若危机已经存在，则首先对个人和引起危机的情况进行评估以后制订计划，再针对性进行处理。
二、疲溃与疲溃感
（一）疲溃感的概念
疲溃感是指精神或躯体能量耗竭的一种状态，一般是经过一段时期的慢性压力后产生的，疲溃感有时会引起躯体疾病。
工作疲溃感（professional burnout）又译为职业性疲溃、心身耗竭综合征、工作倦怠枯竭、疲劳综合征等。工作疲溃感指由于持久或过大的工作压力导致情绪的消耗、对工作的冷漠感及个人工作成就感的下降而出现的一组症候群。
工作疲溃感这个概念最早是由精神病学家Freuden Berger于1974年提出来的，1982年Maslach等将其定义为一种以情感疲惫感（emotional exhaustion）、工作冷漠感（depersonaliza－tion）和工作成就感降低（tack of personal accomplishment）的现象，常出现在从事人际工作的人员身上。
1.情绪疲溃感 代表个体所感受的压力源方面。它是指感受到过度疲劳以及个体的情绪和躯体资源耗尽的一种状态。
2.对工作的冷漠感 代表疲溃感的人际关系方面。它是指对工作的各方面作出的一种负面的、无情的或完全分离的反应。
3.个人无成就感 代表自我评价方面，它是指自己感觉在工作中缺乏能力，缺乏成就和生产率。
（二）工作疲溃感的表现
工作疲溃感会导致身心疾病，如食欲改变、胃肠道紊乱、头痛、疲乏、睡眠紊乱、手心湿冷、记忆力减退、生气、自我怀疑、社会孤独感、酒精药物滥用等，同时与工作质量的高低、离职情况均有关系。
（三）工作疲溃感的过程
埃德威克与布罗斯基将人们发生疲溃的过程分为热忱期、停滞期、挫折期和疲溃期。
1.热忱期 怀着理想进入工作岗位，充满希望，有强烈的工作目标。
2.停滞期 此期出现了理想与现实的冲突，工作热情开始下降。
3.挫折期 开始感受到角色与自我期望的冲突，出现身体、情绪及行为方面的问题。
4.疲溃期 失去工作热情，视工作为一种谋生手段，对患者漠不关心，没有同情心及工作责任感，严重者会辞职或调换工作岗位。
（四）临终关怀科医护人员疲溃感
1.临终关怀工作疲溃的因素 临终关怀工作疲溃感的相关因素可以概括为工作压力源、工作支持、应对策略和耐力。
（1）临终关怀标准化作业难度大。
（2）面对终末期患者及死亡，工作缺乏成就感。
（3）临终患者的单调刺激，灰色气氛的影响。
（4）服务团队分工不协调，工作繁琐。
（5）医护人员经济收入相对较低，基本生活保障缺乏安全感。
（6）社会对临终关怀的理解支持不足。
（7）临终关怀医护人员自身修养及耐受程度。
2.临终关怀科医护人员疲溃感的表现 临终关怀医护人员疲溃感是一种强烈而持久的临终关怀服务的工作压力所造成的从业人员无助、无望的心理体验。它是一种与从事临终关怀职业有关的症候群。
3.临终关怀职业疲溃感症候群 是从事临终关怀服务的医护人员一旦发生疲溃，就可能呈现身体、情绪、态度及行为的一系列征象和症状。
三、应对
（一）应对的概念
应对（coping）是指应用行为或认知的方法努力处理环境与人内部之间的需求，解决两者之间的冲突，包括评价压力的意义、控制或改变压力的环境、解决或消除问题、缓解由于压力而出现的情绪反应。
（二）临终患者的应对机制
（1）临终患者感到有压力时，会采取自我评估的方法以应对压力。
（2）临终患者的心理应对机制表现为有意识地主动采取以减轻焦虑、紧张和痛苦的心理策略。(https://www.daowen.com)
（三）压力与应对学说的中心思想
拉扎勒斯的压力与应对学说认为，压力源作用于个体后能否产生压力，主要取决于两个重要的心理学过程，包括认知评价及应对。
1.认知评价 是指个体觉察到情境对自身是否有影响的认知过程，包括对压力源的确定、思考及期待，以及对自身应对能力的评价。主要的心理活动包括感知、思考、推理及决策等。
2.应对 是应用行为或认知的方法努力处理环境与人内部之间的需求，解决两者之间的冲突。
（四）临终患者的应对方式
1.临终患者积极应对方式 有改变观念、寻求支持和解决问题。
2.临终患者消极应对方式 主要为自遣自责和回避现实。
（五）心理防御的应对方式
应对方式包括采取积极行动、回避、任其自然、寻求信息及帮助、应用心理防御机制等。应对资源包括健康及良好的功能状态、生活态度、解决问题的能力及判断能力、信仰及价值观、社会支持系统以及物质财富等。应对的功能有两种：解决问题或缓解情绪。应对的结果会影响个人的人生态度及观念、各种社会能力及身心健康。心理防御是人们应对压力无效时采取的自我保护的心理策略。人们利用应对及心理防御措施无法有效解决问题时，就会产生危机感。
四、心理防御
（一）心理防御的基本概念
心理防御机制（psychological defense mechanism）是指个体面临挫折或冲突的紧张情境时，在其内部心理活动中具有的自觉或不自觉地解脱烦恼，减轻内心不安，以恢复心理平衡与稳定的一种适应性倾向。
用理智的力量去控制自己的情绪及心理需求属于心理防御机制的抑制作用。
（二）心理防御机制的特点
心理防御机制具有多样性、交叉性和共同作用性的特点，可见于正常人的心理活动，如果过度使用会出现病态人格。心理防御机制随情景而定，多数防御机制的作用是暂时的。心理防御机制并不都行之有效，个人常应用几种固定的心理防御机制。
（三）心理防御的分类
1.否定（denial） 对自己无法接受的事实潜意识地加以拒绝，以逃避心理上的痛苦，并非有意欺骗自己。否定是被动地、消极地适应，在一定程度和时间内能缓解焦虑和痛苦，但只是暂时的。
2.合理化（rationalization） 又称“文饰作用”，指用有利于自己的理由为自己辩解，将面临的窘境合理化，以掩饰自己的行为动机或解释结果。
3.退化（regression） 当人遭遇严重挫折时，放弃习惯化的成熟应对策略而使用早期幼稚的不成熟的方式应对环境变化或满足自己的欲望。如临终患者依赖性增强，自己能做的事需要别人做。
4.转移（replacement） 将一种情绪从一个目标转移到另一个可以接受的目标上。可表现为无缘无故向他人发泄脾气。
5.其他 投射（projection）、认同（identification）、幻想（fantasy）、反向形成（reaction formation）、潜抑（repression）、抑制（suppression）、补偿（compensation）、升华（sublimation）、幽默（humor）、选择性忽视（selective inattention）等。
五、适应
（一）适应的概念
（1）适应（adaptation）是机体对环境变化的调整，是应对的最终目的，可看成是长期的应对。在个体遇到任何应激原时，都要选择一系列应对行为进行适应。
（2）适应是生物体以各种方式调整自己以适应环境的一种生存能力及过程，也是机体维持内稳态，保证自己能应对压力源以及健康生存的基础。
（3）高强度的压力是疾病的诱因或原因之一。如果适应不成功，则会产生各种身心反应，甚至疾病，包括躯体疾病、心理障碍及社会文化障碍。
（二）适应的层次
人类对环境的适应一般有4个层次。
1.生理层次 指当机体需求增加或改变时体内所发生的代偿性生理变化。例如：一位患者因晚期肝癌入住临终关怀病房时，其表情痛苦、面色苍白、消瘦、脉搏加快、血压下降，患者这种反应属于生理反应。
2.心理层次 当人们经受心理应激时，对所采取的态度进行调整，以使机体能更好地应对这种刺激。
3.社会文化层次 社会适应是调整个人的行动，使之能和各种不同的群体（家庭、社会团体、专业机构等）的习俗、规范及价值相适应。文化适应是指人们对其行为进行调整，与另一文化（如不同的种族、民族、宗教、地区等）的概念、思想、传统、习俗甚至语言相适应。
4.技术层次 是人们在文化遗产的基础上创造的科学工艺和革新。技术作为文化的产物，已经使人类发生改变，控制了自然环境中的许多应激原。
（三）适应的特征
所有人类的适应层次，无论是生理的、心理的还是社会文化的、技术的，都有如下共同的特征。
（1）所有的适应功能都是为了维持内环境在生物方面的相对稳定：当个体遇到压力源的刺激时，会动员身心的所有力量以适应压力源对个体所造成的不平衡。
（2）适应是一种动态的主动的反应过程：是对各种应激原的主动应战，而不是被动接受或服从压力源。
（3）个体对适应过程中保持自己的特征：适应方式因人而异。
（4）适应是有一定限度的：能力因人而异，存在遗传因素、身体条件、智能和情绪的个体差异性。
（5）适应是有时间性的：时间充分时可以适应得较好，否则就难以适应。
（6）适应可以过度或不适当：适应性反应是为了对付应激和重建体内平衡，但适应功能可以不足，也可以过度或不适当。
（7）适应本身可有应激性：虽然通常适应是有益的，但有时其本身也有应激性。
（四）适应反应的分期
塞利（Selye）压力适应反应的分期认为，压力的生理反应包括全身适应综合征（GAS）和局部适应综合征（local adaptation syndrome，LAS）。GAS是机体对压力源的全身性的、紧张性的、非特异性的反应，是不同压力源的共同反应，机体面临长期不断的压力而产生的一些共同的症状和体征如全身不适、体重下降、疲乏、倦怠、疼痛、失眠、肠胃功能紊乱等。这些症状是通过神经内分泌途径产生的。LAS是机体应对局部压力源而产生的局部反应，如身体局部炎症而出现的红肿热痛与功能障碍。
（五）身体的压力反应过程
塞利认为，身体的压力反应按照一定的阶段性过程，分为警告期、抵抗期、耗竭期3期。①警告期：机体在压力源的刺激下，出现一系列以交感神经兴奋为主的改变。②抵抗期：主要以副交感神经兴奋及个体对压力源的适应为特征。③衰竭期：压力源过强或持续时间过长，机体的适应性资源被耗竭，机体没有能力适应压力源，不良的生理反应不断出现，出现疾病或甚至死亡。
（六）罗伊的适应模式与4个基本概念
美国护理理论家罗伊（Roy）认为，接受护理的对象可以是个人、家庭、集体、社区或社会，这些都应被视为一个整体的适应系统，包括适应和系统两个概念。Roy适应模式把人视为一个适应系统，与环境进行着持续的互动，并对一些输入的刺激作出反应。
Roy适应模式的4个基本概念
1.人是一个系统 人是由各个部分在一起行动所形成的整体。
2.护理 适应性反应是对健康有利的反应。Roy认为护理的目的就是减少无效性反应和促进适应性反应。
3.健康 Roy认为健康是处于和成为一个完整和全面的人的状态和过程。应加强适应性反应，把消耗在无效反应上的能量用以促进健康。
4.环境 根据Roy模式，环境主要是指来自人内部和环绕于人周围的一些刺激。
（七）应激与适应
1.应激 又称压力或紧张，通常包括以下4个方面：①应激的原因。②应激的性质。③对应激立即出现的物理、社会和心理反应。④应激引起的长期或永久的躯体和精神改变。
2.应激原 又称压力原或紧张原，是指对生物或人类的适应能力进行挑战，促使个体产生应激反应的因素。
3.有关应激的3个学说
（1）塞利的应激学说：塞利认为人的一生一直处于应激中，可以使人在心理上和生理上产生老化现象。老化是应激的结果，应激的完全解脱就是死亡。
（2）霍姆斯和拉赫的生活变化与疾病关系模式：发现生活中的变化是一种需要生理和心理两方面都进行适应的应激。
（3）拉扎勒斯的应激和应对模式：他认为应激是指来自环境的或内部的需求或两者同时消耗了或超过了个人、社会等的资源时所发生的情况。
4.应激反应是对应激原的反应
（1）生理反应：如心率加快、血压升高、需氧量增加、免疫力降低、括约肌失控等。
（2）心理反应：如焦虑、抑郁、否认、怀疑、退缩或进攻，以致躯体化等。