临终关怀中的压力与适应
第三节 临终关怀中的压力与适应
一、临终患者压力概述
（一）临终患者的压力概念
临终患者的压力是指临终患者对作用于自身的内外环境刺激作出认识评价后引起一系列非特异性的生理及心理紧张性反应。
（二）临终患者压力源的分类
临终压力源是指任何能使临终患者产生压力反应的内外环境的刺激。根据性质的不同分为以下几种。
1.躯体性压力源 对临终患者直接产生刺激作用的各种刺激物，包括各种理化因素、生物因素及生物病理因素。
2.心理性压力源 主要来自大脑中对死亡恐惧信息而产生的压力。晚期恶性肿瘤患者产生的对死亡的恐惧，这种压力源属于心理性压力源。
3.文化性压力源 传统文化对死亡态度认识的刺激。由于临终关怀病房逝去了一位患者，导致同室患者出现死亡恐惧及失眠等症状，这种压力源属于文化性压力源。
4.社会性压力源 因各种社会现象及人际关系给临终患者造成的刺激属于社会性压力源。
二、临终患者的压力
（一）临终患者压力的特点
压力源作用的大小及对机体的影响取决于压力源的性质、强度、频率、数量和持续时间。压力对临终患者的影响是全方位的，包括生理、心理、社会、精神等方面。
（二）临终患者压力的中心思想
临终患者是否产生压力主要取决于两个重要的心理学过程，包括认知评价及应对。
（三）临终患者压力表现的分类
临终患者压力反应有不同的分类方法，一般分为生理反应和心理反应两大类。
1.生理反应 指临终患者机体处于压力状态时，出现器官功能障碍表现，如心跳加快、呼吸加快、括约肌失去控制等。
2.心理反应 包括认知反应、情绪反应和行为反应。
（1）认知反应：分为积极的认知反应及消极的认知反应。积极的认知反应可以使临终患者保持适当的情绪张力，对生死问题判断能力及死亡态度有不同程度的提高。消极的认知反应指情绪过度激动或抑郁，使认知能力降低，机体不能正确地评价临终现实情景，如感知混乱、判断失误、思维迟钝、行为失控。
（2）情绪反应：主要包括焦虑、恐惧、抑郁、愤怒、敌意、自怜等。
（3）行为反应：在临终压力作用下患者对行为控制降低或丧失，出现行为混乱。常见的临终压力行为反应有渴望早日解脱速求死，甚至做出自杀行为。
（四）压力对临终患者的消极作用
（1）强烈而持续的疾病能导致临终患者心理压力，使身、心、灵功能发生障碍或崩溃。
（2）持久的慢性的心理压力，使临终患者长期处于紧张状态和身心耗竭。
（3）当临终患者无法应对强烈刺激时，会产生一过性的生理紊乱或心理障碍，严重时产生抑郁、绝望、愤怒甚至自杀等。
（五）临终患者对压力源的情绪反应
临终患者面临死亡压力时产生的情绪反应主要包括以下几方面。
1.焦虑 临终患者对即将来临的死亡威胁，可能出现紧张的期待情绪。当意识到并正在意识着自己终究有一天从这个世界上消失，会一时无法理解和接受，并产生一些冒冷汗、心颤、呼吸急促等生理现象。
2.恐惧 面对死亡威胁产生的一种带有回避倾向的害怕感。无论信仰是什么，死亡仍是个谜，因为人们对死亡没有经验。想要对死亡的性质做一完整且明确的回答是不可能的，而对不了解的事情产生恐惧感，又是人类的一种天性。对死亡的恐惧，是所有恐惧中最根本的一项，是一种普遍存在的恐惧。
3.愤怒 是临终患者的生死态度转折、尊严受到伤害的过激反应。如患者常表现为烦躁、易激惹、拒绝进食和治疗，甚至敌视周围的人和事物，是一种求生无望的表现。
4.抑郁 情绪低落、心境悲观、失望无助的感觉。当患者知道自己治疗无望，死亡将至时，会出现极度伤感、抑郁，希望有人陪伴。
5.自怜 当临终患者认识到自己处于生命终末期时，会产生自怜的心理状态，自怜是一种对患者自己感到怜悯的情绪。
6.怨恨 是指由于某些原因心理充满强烈不满或仇恨，也指一种对他人不满的情绪反应，这种情绪是潜藏心中隐忍未发的怒意。临终患者的怨恨往往基于对即将到来的死亡无法接受，是一种不友好的怨恨情绪，表达方式有公开性和隐蔽性两种。
（六）临终患者在临终关怀病房的压力源
1.临终患者住院期间压力来源
（1）不熟悉临终关怀病房环境。
（2）临终关怀病房中死亡的患者的影响。
（3）死亡恐惧。
（4）缺乏相关的信息。在实施临终关怀服务前未向临终患者解释是导致临终患者紧张的压力根源之一。
（5）终末期疾病的严重程度。
（6）家人的情绪。
（7）住院失去部分自由，社交受限。
（8）与家人、配偶分离。
（9）经济问题。
2.住院临终患者面临压力源
（1）临终患者心理压力变化：临终阶段往往会使一些临终患者出现一系列心理变化，感到迷茫和困惑，心理忧郁，有自杀倾向，心理不平衡，导致心理障碍和身心障碍。
（2）临终患者面对死亡压力的情绪反应：临终患者面对死亡的压力，表现出焦虑、恐惧、抑郁、愤怒、敌意、自怜等情绪反应。如感到心情悲观厌世，对生活失去信心，这是恐惧情绪反应。
（3）临终患者压力的生理指标变化：临终患者压力可导致交感神经兴奋，表现出头痛头晕、心悸、心率加快、四肢冰冷、出冷汗、肌肉和骨骼疼痛、吞咽困难、口干舌燥、胃痛和反胃、肠胃绞痛、便秘、腹泻、冒冷汗、窒息、呼吸增快等。
三、临终患者家属的压力
（一）临终患者家属压力的概念
临终患者家属的压力是指家属面对临终患者，对作用于自身的内外环境刺激作出认识评价后引起一系列非特异性的生理及心理紧张性反应。
（二）临终患者家属压力的表现与过程
临终患者家属的压力主要源于时间性、躯体性、发展性、社会性和情感性等方面。临终患者家属长时间陪护，往往产生疲劳、失眠、神经衰弱、抑郁、缺乏耐心、注意力不能集中等。
（三）家庭中角色的调整与再适应
1.家属的概念 “家属”指家庭内户主本人以外的成员，也即家庭成员，可理解为未分户又在一起生活的成员。因而对家属应当理解为在同一家庭共同生活的人，包括配偶、父母、成年子女、同胞兄弟姐妹几类人，其中后三者应要求未分户。
2.家属角色的调整 面对临终患者，家属既是患者原有家庭角色功能的替代者，又是患者生活的照顾者和心理的支持者，以及护理的参与者，这是家属角色的调整过程。
3.家属角色与临终关怀再适应 在临终关怀过程中，家属角色进行调整与再适应，如果患者家属不能很好承担新的角色功能，或发生角色冲突，患者家属的情绪和行为变化会给患者带来心理压力。因此，患者家属角色的调整与再适应，不但有助于保证自己应对压力源以及健康，而且会直接影响到患者。
四、临终关怀医护人员的压力
（一）基本概念
临终关怀医护人员工作压力又称职业压力，是指当医护人员的个人能力与临终关怀需求及临终关怀工作环境与质量等要求所匹配时所引起安宁医护人员的身心压力状态。
（二）临终关怀工作中医护人员压力的来源
临终关怀服务工作的压力来自各个方面。
（1）患者：患者的病情的变化是临终关怀工作中的主要压力源。
（2）家属：面对终末期患者，家属的要求相对较高，临终关怀医护人员的压力不仅来源于患者，同样来源于家属。
（3）医护人员自身：如医护人员的经验和耐受力不足，在临终关怀服务工作中缺少与患者、家属的交流沟通，压力会增加。
（4）其他客观因素：如医护人员不足，会使压力增加。
（三）临终关怀医护人员工作压力源的影响因素
临终关怀服务医护人员工作的压力源是由临终关怀工作的性质、功能、宗旨和服务特点所决定的，主要包括服务对象临终和死亡的工作无成就感、繁琐的工作负荷、复杂的人际关系以及团队精神的工作性质。
1.压抑的工作性质 长期面对生离死别以及患者死亡结局。
2.沉重的工作负荷 这与人们对临终医疗服务的需求日益增长及医护人员数量普遍不足有关。沉重的工作负荷对医护人员的生理及心理功能、家庭生活和社会活动等都有不良影响。
3.复杂的人际关系 临终关怀服务中人际关系主要包括医护患关系、医护与家属关系、患者与其家属关系、医护关系、患者与志愿者关系、患者与社会工作者和宗教人士关系等。面对死亡威胁的临终患者及其家属，医护人员必须应对临终患者的恐惧、悲伤和愤怒甚至自杀倾向等情绪行为变化。医护人员由于职业的需要，维护临终患者尊严和保护患者安全，这无疑大大增加了临终关怀医护人员的工作压力。
4.不良的工作环境 包括令人不愉快的气味，如压疮等。
（四）临终关怀科医护人员压力反应类型(https://www.daowen.com)
临终关怀中医护人员压力反应分为生理反应和心理反应两大类，其中心理反应包括认知反应、情绪反应和行为反应。
（五）消极作用的压力
（1）强烈而持续的压力源能导致临终关怀医护人员的心理压力，产生疲溃感。
（2）持久的慢性的心理压力，使临终关怀科医护人员长期处于紧张状态。
（3）当医护人员不能调整应对压力作用时，可能产生一时性的生理紊乱或心理障碍，出现注意力不集中、缺乏耐心影响工作服务质量，甚至离职行为。
五、临终关怀中的心理防御
（一）基本概念
心理防御是指临终患者有意识地、主动地采取以减轻焦虑、紧张和痛苦为目的的心理策略，也是临终患者维护自尊及自我价值感的方法。
（二）临终患者心理防御机制
临终患者心理防御机制的表现个体化、多样化，如临终患者无法接受将近死亡的事实，潜意识加以拒绝，以逃避心理上的痛苦，属于否定心理防御机制。又如临终患者依赖性增强，自己能做的事需要别人做，属于退化心理防御机制。转移心理防御机制表现为临终患者无缘无故向他人发泄脾气。
（三）临终关怀医护人员心理防御机制
在临终关怀服务中，医护人员也会表现出心理防御机制。如一位护士自己的母亲在癌症临终阶段未得到很好的照料服务而心感遗憾，她把临终患者当作亲人勤奋工作，得到患者及其家属的表扬好评，这种行为属于补偿心理防御机制。
（四）心理防御机制的特点
（1）心理防御并不都行之有效。
（2）心理防御机制随情景而定。
（3）常应用几种固定的心理防御机制。
（4）具有多样性、交叉性及共同作用性的特点。
六、临终危机
（一）临终患者生活危机的概念
临终危机是临终患者的机体对临终压力反应的内外环境刺激，导致全身紧张能性非特异性反应，并引起临终患者日常生活的混乱及瓦解，即临终患者的平衡状态突然遭到破坏。
（二）临终患者生活危机的分类
临终患者的生活危机是由临终阶段病情变化而引起的。按照危机的起源可将危机分为临终进展性危机和临终情景性危机。
（三）临终危机的特征
1.普遍性 临终危机贯穿于全人群的临终关怀服务中，任何民族、宗教、文化和社会阶层，不分年龄和性别，都可能发生临终危机。
2.时限性 一般临终危机持续的时间为4～6周，然后危机解决或导致恶性循环。
3.循环性 临终危机具有恶性循环的特征，即当一个临终危机事件发生后，接着会引发一系列的危机事件。
4.综合性 处于临终危机状态的患者一般会出现身、心、灵的综合性反应。如失眠、颤抖、恐惧等，严重时会出现抑郁、绝望和自杀等。
（四）临终危机的过程
（1）当临终危机事件发生时，如得知来日无多、死亡逼近的信息时，会严重威胁到临终患者的内在平衡，患者会产生绝望无助、焦虑及紧张感。
（2）当临终患者在此阶段不能成功解决问题时，会进一步出现焦虑感增强，进入不平衡的状态。
（3）当紧张、焦虑感更进一步增加时，临终患者会动员所有的内外资源，重新找寻自我平衡。在此阶段，一些临终患者反而在绝望状态中从各种角度来考虑现实问题，平静地接受。
（4）如果临终患者危机没有解决，也无法逃避，心理压力会更高，焦虑更加明显，进一步发展产生严重的身心灵障碍及崩溃或瓦解现象，从而发生厌世或自杀倾向。
（五）危机对临终患者的影响
（1）危机对临终患者的影响是双向性的。在临终危机的关键时刻，如果处理得当，如进行死亡教育，不仅能顺利地度过危机，临终患者还会由于经历了生死危机事件而更加正确对待死亡，在危机中进一步思考死亡问题，取得了更好的平衡与和谐，在有限时间内淡然处理好未尽之事。相反，如果临终危机处理不当，不能达到自我解脱、走出困境，则临终患者会失去身心灵平衡，甚至出现身心障碍恶性循环，对余生失去信心，甚至出现个体的崩溃或瓦解现象。
（2）临终危机对临终患者产生的结果，取决于临终患者应对及处理危机的能力及技巧、周围的影响因素等。
七、临终关怀工作疲溃感
（一）临终关怀中医护人员工作疲溃感的概念
（1）由于持续从事临终关怀服务，承受一种强烈而持久的工作压力所导致医护人员一种无助、无望的心理体验以及情绪的消耗、对工作的冷漠感及个人工作成就感的下降，从而出现一系列与职业有关的症候群。
（2）临终关怀职业疲溃症候群：临终关怀团队尤其是医护人员一旦发生疲溃，就可能呈现身体、情绪、态度以及行为等征象和症状。
（二）工作疲溃感的因素
引起临终关怀医护人员工作疲溃感的因素：临终关怀标准化作业难度大、工作无成就感、临终患者的单调刺激、服务团队分工不协调、经济收入及生活保障不足等。
（三）工作疲溃感的表现
临终关怀的压力如果持续不断，医护人员就可能产生工作疲溃感，个体一旦发生疲溃感，就可能呈现身体、情绪、态度及行为的征象和症状。
1.身体症状 疲倦、食欲减退、头痛、感冒，严重者可导致偏头痛、失眠和胃肠道不适等。
2.情绪及态度的改变 生气、易怒、对工作没兴趣，甚至抑郁、消极、冷漠等。
3.行为的改变 提出离职或调换工作。疲溃的医护人员开始是情绪耗竭，接着出现身体耗竭，此时可能对患者不感兴趣，不喜欢接触患者，对工作采取冷漠消极的态度，最后感到无能力完成临终工作，工作质量降低而完全疲溃。
4.对家庭生活的影响 医护人员工作压力过大，也会影响医护人员的家庭生活，影响其生活质量。
（四）临终关怀病房医护人员产生工作疲溃感的分期
包括热忱期、停滞期、挫折期和疲惫期。
八、临终关怀中应对与适应
（一）临终关怀应对的基本概念、特点与机制
1.基本概念 临终关怀过程中的应对是指应用行为或认知的方法努力处理环境与人内部之间的需求，解决两者之间的冲突，包括评价压力的意义、控制或改变压力的环境、解决或消除问题、缓解由于压力而出现的情绪反应。
2.特点 在同样的应激条件下，认知判断不同，应对能力不同，反应类型不同，临终关怀中各种应激对机体产生的强度也不同。
3.机制 临终关怀过程中当机体感到有压力时，首先是采取方法进行评估，并有意识地主动采取以减轻焦虑、紧张和痛苦的心理策略为心理应对机制。
（1）分类：应对包括积极应对和消极应对、情绪定向应对和问题定向应对、心理应对和行为应对。
（2）临终压力的应对原则：减少压力的刺激、正确评价压力、采取积极的应对方式、减轻压力反应、寻求专业帮助。
（二）临终关怀适应的基本概念、分类及特点
1.概念 临终压力的适应是机体适应临终阶段的一种生存能力及过程。临终阶段适应是指临终患者在有限的时间的临终阶段以各种方式调整自己适应环境的一种生存能力及过程，即临终患者使用一切技巧维持内稳态，保证个体能调整和应对临终各种压力，是一个动态的过程。临终患者的心理适应是当临终患者经受巨大心理压力时，调整自己的态度去认识和处理情况。
2.分类 临终患者在临终阶段对压力适应过程复杂，涉及范围广，包括生理层次适应、心理层次适应、社会文化层次适应及技术层次适应。
3.临终压力适应的特点
（1）维持机体内稳态。
（2）主动的动态过程。
（3）会保持临终患者自己的特征。
（4）适应是有限度的。
（5）因临终患者而异，并有一定个体差异性。
（三）临终患者适应反应的过程
根据塞利的压力与适应学说，临终患者适应过程分为如下几期。
1.警告期 临终患者持续地暴露于有害的刺激下，机体会转入第二个反应阶段。
2.抵抗期 临终患者压力源过大，机体无法克服，则会进入第三个反应阶段。
3.耗竭期 临终患者在适应过程中进一步耗尽了适应能量，抵抗能力已经达到极限，随之迅速崩溃。此时，容易出现严重的功能障碍，导致全身衰竭。
（四）医护人员帮助服务对象应对临终危机的方法
医护人员应根据所学习的有关临终危机知识，引导临终患者平静地面对危机事件。
1.预防危机的发生 帮助临终患者运用各种资源，以维持其内稳态。
2.帮助临终患者应对危机 在危机发生时，首先评估危机事件对患者的影响程度，帮助患者减少或消除诱发危机的因素。与临终患者讨论危机产生后的个人心理感受及情绪反应，帮助患者找到各种适当的应对危机的方法。