临终关怀中的压力评估
第四节 临终关怀中的压力评估
一、评估的基本概念、分类及评估方式
（一）认知的概念
认知是指人们对周围事物的想法和观点。认知是关于人如何获取信息，并在信息加工基础上如何对周围环境作出反应。
（二）认知评价的方式
拉扎勒斯认为，认知评价包含3种方式，即初级评价、次级评价和重新评价。临终关怀中的初级评价是指对临终患者处于生命终末期这一事件的关系及关系程度的评价方式。次级评价是对临终事件的应对方式、应对能力及应对资源的评价，判定个人的应对与临终事件之间的匹配程度。重新评价是一种反馈性行为，是对临终事件产生的情绪和行为反应的有效性和适宜性的评价。
（三）评估的分类
分为原发性评价、继发性评价、重新评价和中间性评价。当一个临终患者已经了解病情真相，所想了解的问题是“在这有限的时间内我应该做些什么？”属于继发性评价。
（四）评估的方式
评估可采用量表法、交谈法、观察法及体验法。
1.量表法
（1）常用评估量表：包括压力状况（生活事件量表）、应对水平（应对方式问卷、防御方式问卷）及其应对资源（社会支持量表）。
（2）与压力有关的常用心理卫生评定量表：有症状自评量表、抑郁自评量表、焦虑自评量表等。
2.交谈法 包括与患者、家属、医生、护士、志愿者等的交谈。
3.观察法 指在生活环境或特定情景中观察，可以直接观察，也可以通过询问在场的其他人员间接观察。观察的内容可包括仪表、语言、非语言性行为如表情、姿势、眼神接触、躯体动作等。
4.体验法 评估者通过自身体验的评估方法。
二、临终关怀对象压力评估方法
（一）临终患者评价的概念
对临终患者生理心理、精神心灵、情绪和症状的行为方式、应对能力及应对资源的评价，实际是一种反馈行为。
（二）评估临终患者压力源的因素
评估临终患者的压力源主要包括压力源的性质、压力持续时间、压力影响范围、患者对压力源的感知。
（三）临终患者压力的评估方法
临终患者压力评估的内容包括评估患者的健康状况及压力水平、评估临终患者主要的压力源、评估临终患者的应对水平及资源。临终患者压力的评估方法包括量表法、交谈法、观察法及体验法。
（四）临终患者家属压力的评估方法
（1）临终患者家属压力评估的内容：包括评估家属的健康状况及压力水平。
（2）评估家属主要的压力源。
（3）评估家属的应对水平及资源。评估方法包括量表法、交谈法、观察法及体验法。
（五）临终关怀医护人员压力的评估方法
（1）临终关怀中医护人员压力评估的内容：包括评估医护人员的健康状况。
（2）评估医护人员的压力水平。
（3）评估医护人员主要的压力源。
（4）评估医护人员的应对水平及资源。
临终关怀中医护人员压力的评估方法包括量表法、交谈法、观察法及体验法。
三、临终压力的预防与应对
（一）临终患者心理变化
临终阶段的患者心理变化表现为：①心理抑郁；②产生自杀的倾向；③感到迷茫和困惑；④心理不平衡；⑤导致心理和身心障碍。
（二）临终患者压力的预防与关怀策略
1.为临终患者创造安宁环境 舒适、优美、洁净的环境会使患者心情愉快。
2.解决临终患者身心灵的困扰 满足患者的各种需要，包括精神及心灵方面的需要。
3.提供有关疾病的相关信息 在不伤害患者原则下，及时向患者提供有关疾病的信息包括预期结果，会减少患者由于疾病方面的知识缺乏而产生的想象性恐惧或焦虑。
4.加强死亡教育，训练临终患者的意志 在临终关怀服务中向患者提供有关正确对待死亡患者的事例，或向临终患者讲述发生在安宁病房中乐观临终患者的故事，提高患者的意志力。
5.全面提供姑息治疗和照料护理
（三）临终患者家属压力的预防与关怀策略
为临终患者家属创造安宁舒适的陪护环境及设施；解决临终患者家属的实际问题；向家属提供有关疾病的信息，减少家属由于疾病方面的知识缺乏而产生的想象性恐惧或焦虑；对家属加强死亡教育，提高家属的意志力；提供家属陪护指导，提高家属陪护能力。
（四）临终患者应对压力的方法
（1）心理疏导及自我心理保健训练：如冥想或自我催眠、听音乐或深呼吸训练。
（2）调动临终患者的各种社会支持系统。
（3）照料、指导患者进行放松训练。
（4）改善人际关系、均衡饮食、规律运动、寻求专业帮助、生物反馈、有效管理时间等。
（五）临终患者积极应对危机的方法
包括改变观念、寻求支持、解决问题等。
（六）临终患者消极应对危机的方法
包括自谴自责、回避现实等。
（七）临终关怀医护人员工作疲溃感的应对策略
（1）定期进行自我压力评估，分析压力源的性质及压力强度并采取积极的措施。
（2）提前做好缓解压力的计划。
（3）正确认识压力并创造一种平衡，挖掘临终关怀服务的积极面。
（4）营造良好的人际气氛及轻松的工作环境，注意改善人际关系，必要时可向亲属、朋友及领导倾诉，取得他们的支持。
（5）加强学习，注意理论联系实际，努力充实临终关怀专业知识与技能、丰富临床经验、提高临终关怀工作质量。
（6）提高自身的应对能力，善于总结自身的有效压力应对技巧，定期采用适宜的自我调节方法来减少压力的影响，如听音乐等。
典型案例
在临终关怀中，无论患者、家属、医护人员等相关人员，都会产生不同程度的压力需要面对。患者朱某某，男性，68岁，患有左颈部淋巴瘤破溃伴感染，鼻咽癌，病程已一年多。其爱人唐老师温婉平静，她的陪伴和日夜照顾很让医护人员感动。而在与唐老师的交流中，她在充满苦涩和无奈诉说的同时，瞬间泪流满面。患者是一名退役军人，退休干部，与疾病顽强斗争了一年多，把原先预期生命2个月的预言更改了，而面临的不是成功而是更多的艰难：肿瘤破溃导致大量的渗出，所就诊的医院只能提供门诊换药，随着老夫妻俩体力的不支，就诊越来越困难。独生女儿一家相隔很远，工作繁忙，外孙又小，作为父母又不想拖累他们。走投无路之下找到了安宁病房。住院后患者的抗病意愿一度强烈，托亲戚朋友购买中草药秘方让唐老师熬制，作为爱人的她默默地陪伴和支持。当患者对治愈失去希望的时候，他对医护人员总是平静的应答，而在唐老师面前总是责怪和发泄，摔东西给脸色，作为爱人只能默默承受。按她的话讲“我又怎么能和一个即将离开的亲人计较呢？”时间的延长没有给她带来希望，更多的是体力的耗竭和精神的压抑，各种日积月累的压力让她自己感觉几乎快要难以承受……
如何缓解唐老师的压力和苦楚？医护人员多次主动找唐老师谈心，每一次交谈中唐老师都会声泪俱下，她的诉说是情绪的排解、压力的释放。短暂的调整之后她又投入照顾老伴的陪护中。
● 本章小结
临终关怀学是一门新兴的学科，其内容涉及各个方面。在临终关怀过程中，无论是处于终末期的患者还是参与临终关怀实施的家属、医护人员以及其他人员，均会面对临终过程中产生的各种压力。正确理解临终关怀中的压力，并采取正确的态度和方法应对并适应压力，是临终关怀的基础和重要环节。本章从理论上叙述了压力、压力源、危机、疲溃以及应对、心理防御及适应等基本概念，进一步阐述临终关怀中的压力与适应相关概念，包括临终患者、家属、医护人员的压力与适应及临终压力的评估、预防与应对策略。通过上述学习内容，了解并掌握临终关怀中的压力特点、形式，运用有效应对策略缓解临终关怀中的压力，提高临终关怀服务质量。
（王华萍）
● 复习题
一、选择题
（一）A1型题
1.在实施临终关怀服务前未向临终患者解释而导致临终患者紧张的压力源是由于：
A.不了解疾病的严重程度 B.病房环境陌生 C.缺乏相关信息
D.失去人身自由 E.与家人分离
2.下列属于消极作用的压力是：
A.口渴
B.患者自理时面对压力
C.在沟通交流时出现心理障碍
D.需要维护临终患者自尊的心理压力
E.临终患者在面临压力时警觉性增高
3.临终患者由于患晚期肺癌而产生了对死亡的恐惧，这种压力源属于：
A.躯体性 B.心理性 C.社会性
D.文化性 E.技术性
4.首先将压力的概念用于生物医学领域，被称为“压力之父”的是：
A.塞利 B.拉扎勒斯 C.霍姆斯
D.拉赫 E.贝塔朗菲
5.塞利的压力理论认为压力是：
A.环境中的刺激所引起的人体一种非特异性反应
B.人与环境相互作用出现的一种结果
C.机体内部或环境中产生的超过人体适应资源的结果
D.凡能对身体施加影响而促发机体产生不适反应的因素
E.个体表现出的紧张、焦虑等不适应性反应
6.由于临终关怀病房逝去了一位患者，导致临终患者出现死亡恐惧、失眠等症状，该压力源属于：
A.生理性压力源 B.心理性压力源 C.社会性压力源
D.物理性压力源 E.文化性压力源
7.根据塞利的压力理论，机体在压力源的刺激下，出现了一系列以交感神经兴奋为主的改变，是在压力反应的：
A.警告期 B.抵抗期 C.衰竭期
D.恢复期 E.消退期
8.用理智的力量去控制自己的情绪及心理需求属于心理防御机制的：
A.潜抑作用 B.补偿作用 C.抑制作用
D.升华作用 E.反向作用
9.以副交感神经兴奋及个体对压力源的适应为特征的表现属于：
A.紧张期 B.耗竭期 C.抵抗期
D.恢复期 E.疲溃期
10.下列属于积极作用的压力是：
A.口渴 B.失恋 C.噪声
D.下岗 E.离婚
11.当一个临终患者已经了解病情真相，所要了解的问题是“在这种有限时间内我应该做什么？”这种评价属于：
A.挑战性评价 B.原发性评价 C.继发性评价
D.重新评价 E.有益性评价
12.根据拉扎勒斯将个体确认刺激事件与自己是否有利害关系及这种关系的程度的评价方式称为：
A.无关性评价 B.有益性评价 C.初级评价
D.次级评价 E.重新评价
13.下列属于临终阶段情境性危机的是：
A.临终患者的心理认同 B.突然出现悲观、自杀倾向
C.临终阶段发热 D.疼痛 E.烦躁
14.临终患者的家属无法接受患者将近死亡的事实，潜意识加以拒绝以逃避心理上的痛苦，属于心理防御机制的：
A.文饰作用 B.否定 C.转移
D.投射 E.合理化
15.一位临终患者面对死亡的压力，感到心情悲观厌世，对生活失去信心，属于下列哪种情绪反应？
A.焦虑 B.敌意 C.自怜
D.抑郁 E.恐惧
16.以下哪项不属于消极的认知反应？
A.感知混乱 B.判断失误 C.思维迟钝
D.现实性想象 E.行为失控
17.关于临终患者心理防御机制的特点，描述错误是：
A.心理防御机制并不都行之有效。
B.心理防御机制随情景而定。
C.临终患者常应用几种固定的心理防御机制。
D.具有多样性、交叉性及共同作用性。
E.心理防御机制属于非正常人的心理活动。
18.某患者突然得知自己患了不治之症，他极为烦躁、愤怒，这种压力反应是：
A.心理反应 B.生理反应 C.生理反应、心理反应
D.免疫反应 E.心理反应、免疫反应
19.当临终患者其本人感到有压力时，应付这些情感的方法，首先是：
A.顺其自然 B.自我评估 C.承认失误
D.精神发泄 E.回避现实
20.临终患者住入安宁病房后依赖性增强，自己能做的事情也需要别人做，这位临终患者使用的心理防御机制是：
A.否认 B.退化 C.转移
D.升华 E.合理化
21.某临终患者，女性，55岁，因晚期乳腺癌入安宁病房，常无缘无故向医护人员发脾气，此行为属于那种心理防御机制？
A.升华 B.合理化 C.转移
D.退化 E.补偿
22.某安宁病房护士的母亲因癌症临终阶段未得到很好的照料服务，在安宁服务中把临终患者当作亲人，勤奋工作，得到患者及家属表扬好评。此行为属于哪种心理防御机制？
A.升华 B.合理化 C.转移
D.退化 E.补偿
23.列出社会再适应评分量表的精神学家是：
A.席尔 B.拉扎勒斯 C.霍姆斯和拉赫
D.科尔伯格 E.卡普兰
24.下列哪项不是临终患者压力在生理指标方面的内容？
A.心率加快 B.焦虑 C.头痛
D.出冷汗 E.呼吸增快
25.某一临终患者，男性，65岁，因晚期恶性肿瘤入住安宁病房，入院时患者表情痛苦、消瘦、面色苍白、脉搏呼吸加快、血压下降，患者这种反应属于：
A.生理适应 B.心理适应 C.社会适应
D.文化适应 E.技术适应(https://www.daowen.com)
26.某一晚期恶性肿瘤临终患者入院后病情一直在恶化，此时患者面临的主要压力源为：
A.不熟悉病房环境 B.经济问题 C.社交受限
D.疾病严重程度 E.缺乏疾病相关信息
27.肿瘤患者常常在刚得知自己被诊断为肿瘤时，第一反应是“那不是真的，一定是搞错了”，此时采用的心理防御机制是：
A.否认 B.合理化 C.转移
D.投射 E.认同
（二）A2型题
1.压力源作用的大小及对机体的影响取决于压力源的：
A.性质 B.强度 C.频率
D.数量 E.持续时间
2.按照塞利的压力与适应学说，面对压力源刺激的反应分为：
A.反应期 B.抵抗期 C.警告期
D.耗竭期 E.死亡期
3.以下哪些心理防御机制是被动地、消极地适应，在一定程度和时间内能缓解焦虑和痛苦，但只是暂时的？
A.否认 B.合理化 C.升华
D.投射 E.潜抑
4.某临终患者在获悉病情结果后出现的以下反应属于压力反应的有：
A.心跳加快 B.呼吸加快 C.恐惧
D.咳嗽不止 E.头昏
5.评估临终患者的压力源主要包括：
A.压力源的性质 B.压力的应对方式 C.压力持续时间
D.压力影响范围 E.患者对压力源的感知
6.帮助临终患者预防、应对压力的方法有：
A.提供安宁的病房环境
B.提供有关临终关怀知识
C.全面提供姑息治疗和照料护理
D.进行呼吸方式训练
E.训练临终患者的意志
7.临终患者属于积极应对方式有：
A.改变观念 B.寻求支持 C.解决问题
D.自谴自责 E.回避现实
8.临终患者属于消极应对方式有：
A.自谴自责 B.回避现实 C.改变观念
D.寻求支持 E.解决问题
9.心理防御机制的正确描述是：
A.可见于正常人的心理活动。
B.如果过度使用会出现病态人格。
C.随情景而定。
D.多数防御机制的作用是暂时的。
E.它是心理不正常的人的心理活动。
10.关于压力的描述正确的是：
A.压力对健康可以有害也可以有利。
B.人们对压力的承受力各不相同。
C.人们对压力的反应各不相同。
D.压力对健康是有害的。
E.压力对健康是有利的。
11.住院临终患者可能面临的压力源有：
A.疾病终末期严重程度 B.住院环境陌生 C.缺乏相关信息
D.对死亡的恐惧 E.与家人分离
12.安宁医护工作的压力源来源于：
A.患者病情变化 B.患者家属要求过高 C.与患者交流沟通少
D.安宁医护人员人不足 E.住院病房空调装置
13.安宁医护人员产生工作疲惫感包括：
A.热忱期 B.停滞期 C.挫折期
D.无期望 E.疲惫期
14.根据危机的原因将临终危机分为：
A.自然性危机 B.情境性危机 C.社会性危机
D.综合性危机 E.发展性危机
15.当机体受到某种压力源的刺激后，产生心理反应有：
A.焦虑、震惊 B.否认、恐惧 C.怀疑、愤怒
D.悲观、抑郁 E.血压升高
16.压力的积极作用表现在：
A.是维持正常人体活动的必要条件
B.有利于提高人体的适应能力
C.能使机体处于应对刺激的紧张状态
D.生理紊乱
E.精神创伤
17.认识评价包含哪几种方式？
A.原发性评价 B.继发性评价 C.重新评价
D.中间性评价 E.结尾性评价
18.危机具有以下哪些特征？
A.普遍性 B.循环性 C.时限性
D.综合性 E.情境性
19.临终患者对压力适应过程复杂、涉及范围广，它包含哪几个层次的适应？
A.生理 B.心理 C.社会文化
D.技术方面 E.积极状况
20.临终压力适应的特点，下列描述是正确的是：
A.维持机体的内稳态
B.主动的动态过程
C.会保持临终患者自己的特征
D.适应是有限度的
E.因临终患者而异并有一定的个体差异性
21.临终阶段往往会使一些临终患者有下列哪些心理变化？
A.感到迷茫和困惑 B.心理抑郁 C.有自杀倾向
D.心理不平衡 E.导致心理障碍和身心障碍
22.在同样的应激条件下，有的临终患者应激强度大，有的临终患者应激强度小，这是因为他们的：
A.认知判断不同 B.应对能力不同 C.反应类型不同
D.种族不同 E.以上都对
23.以安宁病房例，引起社区医护人员紧张和疲劳的因素有：
A.临终关怀标准化作业难度大
B.工作无成就感
C.临终患者的单调刺激
D.服务团队分工不协调
E.经济收入不如其他临床科室
二、填空题
1.根据压力源的性质划分，压力源包括__________压力源、心理性压力源、__________压力源和文化性压力源。
2.压力源是否对个体形成压力取决于个体本身的感受，现存或潜在的支持系统，当时所处的情景，压力源的性质、强度、__________、__________、影响范围、持续时间、可预测性等因素以及所采用的应对方式。
3.塞利认为，压力是指机体在受到各种内外因素刺激时所出现的__________、__________反应。
4.塞利认为，身体的压力反应按照一定的阶段性过程，分为警告期、__________、__________ 3期。
5.塞利认为，压力反应包括一般适应综合征和__________。
6.拉扎勒斯认为，认知评价包含3种方式，即初级评价、__________和__________。
7.拉扎勒斯认为，当一个事件被评为有压力时，压力可能有3种情况，包括伤害或损失性、__________和__________。
8.拉扎勒斯的压力与应对学说认为，压力源作用于个体后，能否产生压力主要取决于两个重要的心理学过程，包括__________和__________。
9.美国精神病学家霍姆斯和拉赫对压力进行了定量研究，他们将生活中对人的情绪产生不同影响的事件称为__________。
10.临终患者的生活危机由临终阶段病情变化而引起的，按照危机的起源可将危机分为__________和__________。
11.危机的特征包括普遍性、时限性、__________和__________。
12.压力反应一般分为生理反应和心理反应两大类，其中心理反应包括认知反应、__________和__________。
13.适应是机体维持内稳态，保证自己能应对压力源以及健康生存的基础，包含生理、心理、__________及__________ 4个层面的适应。
14.高强度的压力是疾病的诱因或原因之一。如果适应不成功，则会产生各种身心反应，甚至疾病，包括__________、心理障碍及__________。
15.临终患者压力的评估方法包括__________、__________、观察法及体验法。
16.社区安宁医护人员工作的压力源是由临终关怀服务工作的功能和性质、宗旨和服务及特点所决定的，主要包括服务对象临终后的死亡工作无成就感、繁琐的工作负荷、__________及__________。
17.埃德威克与布罗斯基将人们发生疲溃的过程基本概念分为热忱期、停滞期、__________、__________。
18.压力是指个体对作用于自身的__________。
19.危机的特征是__________。
20.患者对所承受压力而产生的一系列非特异性反应称为__________。
21.患者以各种方式调整自己的适应环境的过程称为__________。
22.患者有意识地主动地采取以减轻焦虑、紧张和痛苦为目的的心理策略称为__________。
23.适应分为：__________、__________、__________、__________、__________。
24.压力源分为：__________、__________、__________、__________、__________。
25.压力适应的层次包括：__________、__________、__________、__________、__________。
三、名词解释
1.压力
2.压力源
3.临终压力
4.初级评价
5.次级评价
6.临终评价
7.临终危机
8.压力反应
9.临终关怀医护人员工作压力
10.临终关怀医护人员疲溃感
11.临终关怀职业疲溃感症候群
12.临终患者的心理适应
13.临终阶段适应
四、简答题
1.简述临终压力源的分类。
2.简述压力对临终患者的影响和消极作用。
3.简述临终危机的特征和过程。
4.简述临终患者对压力源的主要情绪反应。
5.简述帮助临终患者预防死亡压力和恐惧的方法。
6.临终关怀服务的工作压力源包括哪几方面？
7.简述临终关怀医护人员如何帮助临终患者应对危机。
五、论述题
1.某患者，男性，55岁，工人，因左上腹部疼痛伴全身水肿2个月入住安宁病房。患者18个月前无明显诱因出现上腹部疼痛，是不规则性疼痛，经三级医院胃镜检查，发现贲门前壁黏膜水肿、浅表糜烂，经初步诊断为胃癌。该患者心想：“这不可能，肯定是胃镜检查有误”。在家人的催促下，于是立即办理入院手续行胃大部根治切除手术，手术病理诊断为胃癌，同时进行了化疗。近1个月来上腹部疼痛加重，伴食欲减退、消瘦、全身水肿入住安宁病房。安宁护士发现该患者食欲很差，沉言寡语，不愿使用吗啡镇痛剂。入住病房当天，同病室胃癌患者死亡，当得知患者死亡的结果后情绪更加低落，整夜不能入眠。根据以上病例：
（1）分析该患者的压力源。
（2）评估患者压力的常用方法有哪些？
（3）患者入住安宁病房后的心理反应属于何种心理防御机制？
（4）作为安宁医护人员，该如何帮助该临终患者应对压力？
2.某护士，女性，24岁，本科毕业后到某安宁病房工作。该病区工作很忙，心理压力很大。该护士每日下班后疲惫不堪，晚上难以入睡，甚至梦见患者死亡而惊醒，请问：
（1）该护士面临的工作压力源有哪些？
（2）该护士自身应如何应对安宁护士工作的压力？
（3）如何帮助该护士应对工作压力？
（王华萍）