糖 尿 病
【概述】
糖尿病是一组以慢性血糖水平增高为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起。属中医学“消渴病”范畴。
糖尿病是常见病、多发病。其患病率随着人民生活水平的提高、人口老化、生活方式的改变而迅速增加，呈逐渐增长的流行趋势。据世界卫生组织估计，全球目前有1.5亿的糖尿病患者，到2025年这一数字将会增加1倍。估计我国现有糖尿病患者4千万，居世界第2位，并且2型糖尿病的发病正趋向低龄化。糖尿病已成为发达国家中继心血管和肿瘤之后的第三大非传染性疾病。此文主要论述2型糖尿病。
【病因病机】
一、病因
中医学认为消渴病主要是由于素体阴虚、饮食不节，复因情志失调，劳欲过度所致。
1.饮食不节 长期过食肥甘，醇酒厚味，致脾胃运化失职，积热内蕴，化燥耗津，发为消渴。
2.情志失调 长期精神刺激，导致气机郁结，进而化火，消烁肺胃阴津而发为消渴。
3.劳欲过度 平时身体阴虚，又因房事不节，劳欲过度，损耗阴精，导致阴虚火旺，上蒸肺、胃，而发为消渴。
二、消渴的病机
1.阴虚为本，燥热为标 两者往往互为因果，燥热甚则阴愈虚，阴愈虚则燥热愈甚。病变的脏腑着重在于肺、胃、肾，而以肾为关键。
2.气阴两伤，阴阳俱虚 本证迁延日久，阴损及阳，可见气阴两伤或阴阳俱虚，甚则表现肾阳式微之候。
3.阴虚燥热，常见变证百出 如肺失滋润，日久可并发肺痨。肾阴亏损，肝失涵养，且肝肾精血不能上承于耳目，则可并发白内障、雀目、耳聋。燥热内结，营阴被灼，络脉瘀阻，蕴毒成脓，发为疮疖、痈疽。阴虚燥热内炽，炼液成痰，痰阻经络，蒙蔽心窍而为中风偏瘫。阴损及阳，脾肾衰败，水湿潴留，泛滥肌肤，则成水肿。若阴津极度耗损，虚阳浮越，可见面红、头痛、烦躁、恶心呕吐、目眶内陷，唇舌干红、息深而长等症。
4.现代医学 认为糖尿病的病因极为复杂，遗传因素和环境因素共同参与发病过程。其病理生理为胰岛素绝对或相对不足及周围靶组织对胰岛素抵抗，从而引起糖类（碳水化合物）、蛋白质、脂肪代谢和继发的水、电解质、酸碱平衡紊乱。临床上以持久性高血糖为共同特征。可无任何症状或有多尿、多饮、多食及体重减轻。如未及时诊治或控制不良，可引起微血管病变（肾、视网膜）、动脉粥样硬化（心脏、脑及下肢动脉）及神经病变，并可在应激情况下诱发昏迷。主要分为1型糖尿病与2型糖尿病、特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病。
【诊断要点】
一、症状
典型患者有多尿、多饮、多食和体重减轻为特点的“三多一少”。2型糖尿病患者，尤其是老年人，“三多一少”症状常不典型或缺如，早期可表现为餐前低血糖的症状。
二、体征
糖尿病患者的主要体征是体重减轻，但有大部分没有明显的体征，只有出现并发症后才会出现相关表现。
三、辅助检查
1.确诊为糖尿病
（1）具有典型症状，空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后血糖≥11.1mmol/L。
（2）没有典型症状，仅空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后血糖≥11mmol/L者，应重复检查一次，仍异常者可以确诊为糖尿病。
（3）没有典型症状，仅空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后血糖≥11.1mmol/L，糖耐量试验2小时血糖≥11.1mmol/L者可以确诊为糖尿病。
2.可排除糖尿病
（1）如糖耐量试验2小时血糖7.8～11.1mmol/L，为糖耐量减低；如空腹血糖6.1～7.0mmol/L为空腹血糖受损，均不诊断为糖尿病。
（2）若餐后血糖＜7.8mmol/L及空腹血糖＜5.6mmol/L可以排除糖尿病。
【中医干预方案】
一、社区预防及干预
1.起居干预 忌生活起居无规律和过度劳累。注意个人卫生，减少外伤和感染，糖尿病患者感染较其他人更难痊愈。积极减肥。
2.情志干预 糖尿病是由遗传和环境共同作用导致的全身性代谢紊乱。由于糖尿病的发生发展与人的性格、应对问题的方式、承受压力的能力等心理因素有一定关系。因此，及时调整自已的情绪，学会释放压力，学会忙里偷闲可间接改善糖尿病的病情发展。
3.饮食干预
（1）定时定量，合理搭配，补足蛋白质和各种维生素。
（2）低盐、低热量、低糖、低脂饮食，烹调多用蒸、煮、凉拌、涮、炖、卤等方式。少油炸，烹调最好用植物油。
（3）饮食宜粗不宜精，多食蔬菜和豆类。
（4）适量吃水果，在血糖控制的情况下可适量吃一些糖分低的水果，如猕猴桃、柚子、黄瓜、番茄（西红柿）等。少吃含糖量高的水果，如香蕉、西瓜、橘子、苹果、甘蔗。
（5）尽量不吃零食，戒烟、忌酒。
4.运动干预 应循序渐进的适度运动，贵在坚持。适当的运动可以改善胰岛素的敏感性，促进新陈代谢，降低血糖、血脂，减少糖尿病的并发症。其中，又以规律、适度和持之以恒的有氧运动为最佳，如快走、慢跑等简便易行的为佳。
二、现代医学治疗
现代医学对糖尿病的病因和发病机制尚未完全阐明，因此缺乏有效的对因治疗，强调早期、长期积极及治疗措施个体化的原则。
1.健康教育 给糖尿病患者教育是重要的基本治疗措施之一，使其认识到糖尿病是终身疾病，不能根治。治疗需持之以恒。使患者了解糖尿病的基础知识和治疗控制要求，掌握饮食治疗和体育锻炼的具体要求，学会测血糖。生活制度应规律，戒烟戒酒，讲求个人卫生，预防各种感染。
2.饮食治疗 是重要的基础治疗措施，应严格和长期执行。对糖尿病患者，尤其是超重患者，饮食治疗有利于减轻体重、改善高血糖、脂代谢紊乱和高血压，以及减少降血糖药物剂量。饮食治疗包括以下几方面。
（1）制定总热量：先按患者性别、年龄和身高查表或用简易公式计算出理想体重，然后根据理想体重和工作性质，参照原来的生活习惯等因素，计算每日所需总热量。成年人休息状态下每日每千克理想体重给予热量105～125k J。轻体力劳动125～146k J，中度体力劳动146～167k J，重体力劳动167k J以上。
（2）营养物质含量：碳水化合物约占饮食总热量的50％～60％，提倡食用粗制米、面食和一定量杂粮，忌食用葡萄糖、蔗糖、蜜糖及其制品。蛋白质含量一般不超过总热量15％，成人每日每千克理想体重0.8～1.2g，儿童、孕妇、乳母、营养不良或伴有消耗性疾病者增至1.5～2.0g，若有糖尿病肾病而肾功能异常者应限制至0.8g，血尿素氮升高者应限制在0.6g。蛋白质应至少有1/3来自动物蛋白质，以保证必需氨基酸的供给。脂肪约占总热量30％。此外，各种富含可溶性食用纤维的食品何延缓食物吸收，降低餐后血糖高峰，有利于改善糖、脂代谢紊乱，促进胃肠蠕动，防止便秘。每日纤维素不少于40g，食盐少于16g。
（3）合理分配：确定每日总热量，按每日三餐1/5.2/5.2/5或1/3.1/3.1/3分配。
（4）随访：在治疗过程中，随访十分重要。例如，肥胖者无法有效减肥，应减少饮食的总热量。
3.体育锻炼 根据年龄、性别、体力、病情及有无并发症等不同备件循序渐进地长期坚持体育锻炼。
4.病情监测 定期监测血糖。每3个月定期复查Hb A1c，每年1～2次全面复查血脂以及心、肾、神经和眼底情况，尽早发现有关并发症，给予相应治疗。
5.药物治疗
药物治疗是糖尿病治疗的重要方面。糖尿病的病因主要与胰岛素分泌不足和胰岛素抵抗有关。若饮食和运动治疗不能很好地控制血糖时，就应考虑口服降糖药。口服降糖药物治疗2型糖尿病的目的主要在于纠正慢性高血糖，可供选择的药物主要有：磺脲类胰岛素促泌剂、双胍类制剂、噻唑烷二酮类制剂、α－葡萄糖苷酶抑制剂等。在应用降糖药物的过程中，糖尿病患者有必要了解各类药物的适应证及不良反应。1型糖尿病患者胰岛素分泌绝对不足，胰岛素是其首选药物。(https://www.daowen.com)
三、运用中医适宜技术
1.针灸治疗 在2000多年前就有针灸治疗消渴病的记载，一般以三消分型论治。
（1）上消
取穴：主穴有胰俞、肺俞、太渊、心俞、少府；配穴有少商、鱼际、膈俞、金津、玉液。
方法：进针得气后提插捻转补泻法，留针20分钟，隔天1次，10次为一疗程。
（2）中消
取穴：主穴有胰俞、脾俞、胃俞、三阴交、内庭；配穴有足三里、中脘、内关。
方法：同上。
（3）下消
取穴：主穴有胰俞、肾俞、太溪、太冲；配穴有复溜、水朱、命门、气海。
方法：同上。
2.气功治疗 气功治疗糖尿病，自古至今积累了丰富经验，大致可分为内气疗法和外气疗法。其中以内气练治糖尿病功法较为广泛，对降低血糖、血脂和防治糖尿病并发症均有良好作用，值得推广。
3.艾灸疗法 用艾炷直径1.5cm、高2cm、重0.5g，鲜姜片厚3～4mm、直径2cm进行隔姜灸，以上入组主穴轮流使用，每天应用一组。配穴随症加减，每穴灸10～30壮。隔天灸1次，24次为1个疗程，共2个疗程。
四、社区康复
1.起居宜忌 糖尿病是一种不能根治的终身性疾病，所以糖尿病患者的自我管理十分重要。日常生活中，糖尿病患者应避免焦虑紧张的情绪，建立良好的生活习惯，不吸烟、不饮酒、少吃食盐和富含糖类、油脂以及热量高的食物。
糖尿病患者由于体内代谢紊乱，体质弱，容易合并各种急性和慢性感染。一旦发生感染，不仅难治，而且还会使糖尿病病情恶化，因此糖尿病患者应特别注意个人卫生，勤洗澡、勤换衣，注意口腔卫生。尤其女性患者，应保持外阴清洁。特别要讲究脚的卫生，足部病变是糖尿病常见的并发症，是一种损及神经、血管、皮肤、肌腱甚至骨骼，以致使其坏死的慢性进行性病变，可诱发感染，甚至导致截肢。
2.心理康复 与患者采取闲谈、聊天、拉家常的方式，了解患者心理活动和心理状态，帮助患者建立良好心态。根据患者存在的思想顾虑，有针对性地讲述有关医学知识，帮助他们消除顾虑；建立健康的生活方式，树立战胜疾病的信心。
3.药膳食疗 糖尿病发病是以阴虚为本，燥热为标。药补食补可根据清热养阴、益气生津和滋补肝肾等治疗原则指导配方。
（1）家常炒洋葱：取洋葱250g，用家常烹调法制成菜肴。或取洋葱50～100g，水煮1～2分钟后服用。洋葱有温中、下气、消积等功效，能提高血中胰岛素水平以降低血糖，还能抑制高脂肪饮食引起的血胆固醇升高，适宜于糖尿病并发动脉硬化患者食用。
（2）玉米须煲瘦肉：取玉米须30g，瘦猪肉100g，加水共煮汤。待熟后去玉米须，饮汤食肉。本方适宜于一般糖尿病患者，偏于肾阳不足者则不宜。
（3）蚌肉苦瓜汤：用苦瓜250g，蚌肉100g。将活蚌放清水中养殖2天，清洗后取蚌肉，与苦瓜共煮汤，熟后酌加油盐调味，即可服食。据近代文献记载，苦瓜、蚌肉均有降血糖作用。中医学认为，苦瓜性味甘苦寒凉，能清热、除烦、止渴；蚌肉甘咸而寒，能清热滋阴、止渴利尿。两味合用，清热滋阴，适用于糖尿病偏于胃热阴虚者。
（4）枸杞炖兔肉：取枸杞15g，兔肉250g，加水适量，文火炖熟后加盐调味，饮汤食兔肉。枸杞为滋补肝肾之良药，据药理研究有降血糖作用。兔肉有补中益气、止渴健脾、滋阴强壮之功效。
（5）黄芪山药煎：生黄芪30g，怀山药30g，煎水代茶饮。适宜于糖尿病偏于脾胃虚弱及肺气不足者。但对肺胃燥热或兼外感者不宜。
（6）山药薏苡仁粥：怀山药60g，薏苡仁30g，共熬粥食。山药性味甘平，不寒不燥，有补益脾胃和养肺滋肾之功。薏苡仁味甘淡、性微寒可治消渴。
五、中医家庭护理
（1）掌握有关糖尿病治疗的知识，树立战胜疾病的信心。
（2）学会做尿糖定性检查，即家庭用试纸法。
（3）掌握饮食治疗的具体方法，按规定热量进食，定时进食，避免偏食。采用清淡饮食，菜谱可多样化，多食蔬菜、水果。
（4）服用降糖药时，注意观察药物的疗效及不良反应。
（5）注意皮肤清洁，尤其是足部、口腔、阴部的清洁。预防感染，有炎症、痈和创伤时要及时治疗。
（6）避免精神创伤及过度疲劳。若出现疲乏、饥饿感、心悸、出汗时，可能为低血糖反应，可及时口服糖水。
六、中医健康教育要点
（1）情绪因素与消渴病的发生发展有着密切关系，应避免恼怒、忧思、郁闷等，对本病有一定预防意义。
（2）起居防止外感，起居有节，睡眠充足，节制房事。
七、康复评估方法
1.治愈 症状消失，实验室多次检查相关指标正常。
2.好转 主要症状及有关实验室检查相关指标有所改善。
3.未愈 症状及实验室检查相关指标无变化。
【菜单式服务】
一、糖尿病中西医结合社区干预菜单式服务
二、服务条款
（1）此菜单式服务仅供患者参与社区卫生服务参考，不作为法定服务内容。
（2）患者若选择菜单式服务，必须在全科医师指导下，以患者愿意接受的治疗方式为宜。
（3）患者在确定服务方式后，若需要更改服务方式，应立即通知相关的全科医院。
（4）此菜单式服务所规定的内容，由医患双方共同遵守。
（5）开展菜单式服务前，患者或家属必须签订《知情同意书》。
三、《知情同意书》
在__________医师指导下，我已了解了冠心病菜单式服务的内容和服务条款，在__________年__________月__________日至__________年__________月__________日期间，我愿意接受上述__________的服务方式，遵守服务条款，并配合医师做好相关工作。
患者签名