冠 心 病
【概述】
冠状动脉硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化使管腔阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，与冠状动脉功能性改变（痉挛）一起统称为冠状动脉性心脏病，简称冠心病。冠心病隶属于中医的“胸痹”、“心痛”、“心悸”、“怔忡”等范畴。
冠心病多见于中老年人，往往男性多于女性。在寒冷、激动、饱食、劳累的情况下容易诱发，常常会出现胸闷、心悸、气短，甚至猝死。
【病因病机】
本病的发生多与寒邪内侵、饮食不当、情志失调、年老体虚等因素有关。其病机有虚实两个方面，实为寒凝、气滞、血瘀，痹阻心脉；虚为心、脾、肝、肾亏虚，心脉失养。在本病的形成和发展过程中，大多先实而后致虚，亦有先虚而后致实者。临床表现，多虚实夹杂。
1.寒邪内侵 素体阳衰，胸阳不足，阴寒之邪乘虚侵袭，寒凝气滞，痹阻胸阳，而成胸痹。
2.饮食不当 饮食不节，如过食肥甘生冷，或嗜酒成癖，以致脾胃损伤，运化失健，聚湿成痰，痰阻脉络，则气滞血瘀、胸阳失展，而成胸痹。
3.情志失调 忧思伤脾，脾虚气结，气结则津液不得输布，遂聚而为痰；郁怒伤肝，肝失疏泄，肝郁气滞，甚则气郁化火，灼津成痰。气滞或痰阻，均可使血行失畅，脉络不利，而致气血瘀滞，或痰瘀交阻，胸阳不振，心脉痹阻，不通则痛，而发为胸痹。
4.年迈体虚 本病多见于中、老年人，肾气渐衰，如肾阳虚衰，则不能鼓舞五脏之阳，可致心气不足或心阳不振；肾阴亏虚，则不能滋养五脏之阴，可引起心阴内耗。心阴亏虚，心阳不振，又可使气血运行失畅。凡此均可在本虚的基础上形成标实，导致气滞、血瘀，而使胸阳失运，心脉阻滞，发生胸痹。
以上病因病机可以两者或三者并存，或交互为患。病情的进一步发展，瘀血闭阻心脉，可心胸猝然大痛，而发为真心痛。
5.现代医学 认为冠状动脉之所以易于发生粥样硬化，可能是该动脉内膜和部分中膜的血供由管腔直接供给，血中的氧和营养物质直接透入内膜和中膜，因而脂质亦易于透入；动脉与主动脉的交角几乎呈直角，其近端及主要分支的近端受到血流冲击力大，因而易受损伤。近年来还发现血小板功能亢进与本病密切相关。
【诊断要点】
一、心绞痛
1.症状 往往由体力活动或情绪激动等因素诱发的反复发作性胸骨后不适，如压迫感、紧缩感、窒息感以及胸闷、胸胀等，甚至放射至左上肢、肩、背、颈部。一般持续5～15分钟，休息或去除诱因后能迅速缓解，舌下含服硝酸甘油能在2～3分钟内可缓解疼痛。
2.体征 可无阳性体征。亦可见心率加快或血压轻度升高，心尖双重搏动，第四心音或第三心音奔马律，心尖区收缩期杂音。发作时部分患者可以出现面色不华，甚至面色泛青，部分患者舌质紫暗、舌红苔少或舌苔厚腻。
3.辅助检查
（1）常规心电图：可正常亦可见T波改变，ST段轻度压低、期前收缩（早搏）、心房颤动等。变异性心绞痛为ST段抬高。
（2）心电图运动负荷试验：常用次极量踏车运动和平板运动试验。
（3）超声心动图：心室壁出现节段运动异常，表明心肌缺血。在运动中或运动后立即行超声心动图检查或在超声心动图药物负荷试验中出现阳性改变，可作为辅助诊断指标。
（4）放射性核素检查
1）放射性核素心肌灌注显像：201T1运动试验、99mTC－甲氧基丁基异腈（99mTC－MIBI）运动负荷试验或药物负荷试验有较高的诊断意义。
2）放射性核素心脏造影。
（5）冠状动脉造影：为诊断冠状动脉疾病的金标准。对症状不典型且药物治疗无效者可确诊及确定治疗方案。
（6）其他：正电子发射断层显像（PET）、磁共振成像。
二、心肌梗死
1.症状 持续性胸痛、胸闷（＞15～20分钟），休息或用硝酸甘油不能缓解，亦可出现放射痛。少数患者疼痛不明显，而以胃肠道症状、心力衰竭或休克及心律失常为首发症状。
2.体征 心脏正常或稍增大，第一心音减弱，可闻及第三或第四心音，少数可有心包摩擦音，多在1～2天内消失。发生心律失常、休克或心力衰竭者可出现相关的体征和血压变化。右心室梗死主要表现为低血压，无肺部啰音和肺静脉压增高。部分患者可以出现口唇发绀、面色泛青，甚至指节青紫，痛苦面容。
3.辅助检查
（1）心电图检查：早期为对称性高尖T波，随之出现ST段弓背样抬高，以后可有病理性Q波和倒置T波。对于不典型者应结合血清心肌酶的测定结果进行诊断。
（2）血清心肌酶的测定：血清肌酸磷酸激酶（CK）及其同工酶（CK－MM、CK－MBB、CK－MB）活性增高对诊断急性心肌梗死有高度敏感性和特异性，还可伴有谷草转氨酶（AST）、乳酸脱氢酶（LDH）及同工酶明显增高，LDH1/LDH2大于1，血清肌红蛋白（SMB）、肌钙蛋白T及I（cTnT，cTnI）以及心肌肌凝蛋白轻链（CMLC）升高。
（3）其他：白细胞计数发病1周内可增高，红细胞沉降率加快。超声心动图与放射性核素检查多用于亚急性期。
三、隐匿性或无症状型冠状动脉粥样硬化性心脏病
1.症状及体征 无明显冠心病的症状，可无阳性体征。合并高血压、高脂血症时可有头晕、头痛、肢体麻木感、胸闷、乏力等。舌苔可以正常，也可以出现舌质紫暗、舌红苔少或舌苔厚腻。
2.辅助检查
（1）心电图：多为正常。亦可见轻度T波改变，ST段轻度压低，期前收缩（早搏）或房室传导阻滞、束支传导阻滞。
（2）心电图运动负荷试验阳性。
（3）超声心动图可辅助诊断。
（4）其他：如动态心电图、放射性核素检查、冠状动脉造影。
四、缺血性心肌病
1.症状 可有心肌梗死或心绞痛病史。常伴有高血压、心力衰竭，心律失常。
2.体征 血压可正常或偏高，心界扩大，第一心音减弱，可闻及第三或第四心音，心尖区和三尖瓣区可闻及收缩期杂音。若出现心力衰竭可有相应体征。舌苔可以正常，也可以出现舌质紫暗、舌红苔少或舌苔厚腻。
3.辅助检查
（1）心电图检查：可见T波平坦或倒置，ST段压低，Q－T间期延长，QRS波群压低或病理性Q波等各种心律失常。
（2）超声心动图。
（3）放射性核素检查：如放射性核素心肌灌注显像、放射性核素心血池造影。
（4）冠状动脉造影：多为2支或3支血管明显狭窄，左前降支尤为显著。
（5）胸部X线检查：可见左心室扩大，或左心、右心均扩大。
五、冠状动脉粥样硬化性心脏病猝死
（1）症状：心脏骤停。
（2）体征：主要是心室颤动，有阿－斯综合征的症状和体征，脉疾数或脉缓。
（3）辅助检查：心电图检查可有心室颤动、传导阻滞等。
六、并发症
心绞痛、心肌梗死、隐匿性或无症状型冠状动脉粥样硬化性心脏病、缺血性心肌病等可出现心律失常、心力衰竭或者猝死。分别隶属于传统中医的“心悸”、“心水”、“水肿”、“喘症”等。
【中医干预方案】
一、社区预防及干预
1.起居干预
（1）生活规律：制订合理的作息制度，保证充足睡眠，饭后不应立即就寝，睡觉右侧卧位，双腿稍屈曲。
（2）劳逸结合：避免过度劳累。注意季节、气候变化，适当增减衣物。
（3）规范治疗：坚持按医嘱治疗。
（4）戒烟限酒：养成规律的排便习惯，保持大便的通畅。
（5）有备无患：随身携带常用药物，必要时紧急自救，家属应掌握心脏复苏的抢救知识。
2.情志干预 保持乐观、稳定的情绪，避免过悲、过喜。
3.饮食干预 日常饮食应注意总热量不宜过高，饮食宜清淡，多吃新鲜蔬菜、水果及豆类，如豌豆苗、胡萝卜、菠菜、油菜、马兰头、扁豆、淡菜、香菇、黑木耳、海带、红枣、无花果、枸杞子及豆制品、淡水鱼、深海鱼等，忌烟酒，限制油脂摄入量。少吃盐，限制食糖。进餐速度要慢，一次不要吃得过饱。
4.运动干预 在病情稳定的基础上应进行适当的活动和锻炼，如散步、打太极拳等。运动强度以不出现胸闷气短、不增加心率和血压，不出现新的心律失常为原则。
二、中医辨证施治(https://www.daowen.com)
本病主要特征是胸部憋闷疼痛，甚则胸痛彻背，短气喘息，不得安卧，病位主要在心，但与脾、肾有一定关系。一般胸痹属本虚标实。标实应区别阴寒、痰浊、血瘀的不同，本虚又应区别阴阳气血亏虚的不同。其治疗原则应先治其标，后顾其本；先祛邪，再扶正；必要时兼顾同治。
三、现代医学治疗
1.心绞痛
（1）原则：消除诱因，改善冠状动脉的供血，减轻心肌耗氧，同时治疗冠状动脉硬化。
（2）发作期治疗
1）立即卧床休息。
2）药物治疗硝酸酯制剂。硝酸甘油0.3～0.6mg，舌下含化，1～2分钟起效，半小时后作用消失。硝酸异山梨酯5～10mg，舌下含化或嚼碎含于口腔，2～5分钟起效，持续2～3小时。硝酸异山梨酯（消心痛）口腔喷雾剂，每次喷雾2.5～5mg，1分钟内见效。亚硝酸异戊酯0.2ml，用时以手帕敲碎，立即盖于鼻部吸入，约10～15秒内开始起效，几分钟即消失。
（3）缓解期治疗：西药主要应用硝酸酯类、β受体阻滞剂、钙拮抗剂等药物治疗。
2.心肌梗死 及早发现，及早住院，并加强院前急救处理。治疗原则是保护和维持心脏功能，挽救心肌，缩小心肌缺血范围，防止梗死扩大，及时处理严重心律失常、心力衰竭和各种并发症，防止猝死。
（1）院外处理
1）严密观察病情，认真询问病史。
2）就地抢救，适时转送。
3）转送医院途中采取的措施，呼叫救护车，同时给予吸氧、镇静；备齐抢救药品，途中减少颠簸，与前往的医院联系，做好入院后的抢救准备。
4）镇静止痛。
5）预防发生心室颤动，有室性期前收缩或短阵室性心动过速者，可用利多卡因，出现心室颤动时予电复律。
（2）监护和一般住院治疗
1）休息：第1周完全卧床，第2周床上活动到逐步离床，第3～4周逐步从室内到室外活动。
2）饮食：应清淡、易消化、无刺激、少食、多餐、低盐、低脂。发病第1周可给流质、半流质或软食，第3周以后可给软食或普通食。
3）排便：保持大便通畅，避免用力排便。必要时可给缓泻剂。
4）吸氧：间断或持续吸氧。
5）监测：在冠心病监护室进行心电、血压和呼吸监测，同时观察血氧饱和度、呼吸、体温、液体出入量、神志、末梢循环状况；建立静脉通道；对有低血压、心源性休克及肺水肿者行血流动力学检测。
（3）解除疼痛
1）镇痛药
轻度疼痛用硝苯地平15～30mg每天3～4次。中度疼痛用罂粟碱30mg或可待因30mg，每天3～4次，亦可用罂粟碱30～60mg，肌内注射，每天3～4次。重度疼痛用哌替啶50～100mg，肌内注射或吗啡5～10mg，皮下注射，每4～6小时重复应用，最好与阿托品合用。老年人，下壁或后壁心肌梗死或心动过缓，或呼吸系统疾病者，应慎用。
2）血管扩张剂：硝酸甘油或硝酸异山梨酯舌下含服或静脉滴注。
3）中药：麝香保心丸、苏合香丸、速效救心丸、复方丹参滴丸等含服，血府逐瘀汤口服，复方丹参注射液或血塞通注射液静脉注射等。
（4）心肌再灌注
1）溶栓治疗：适用于持续胸痛超过半小时，含服硝酸甘油症状不能缓解者；心电图相邻2个或更多导联ST段抬高＞0.2mV者。
2）经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）：经溶栓治疗，冠状动脉再通后又再堵塞，或虽然再通但仍有重度狭窄者，可紧急施行PTCA。近年来直接用PTCA再灌注心肌，可同时行冠状动脉内支架术。
四、运用中医适宜技术
1.按揉胸部 以一手中指螺纹面，沿锁骨下及肋骨间隙，由内而外，顺序由上而下，适当用力按揉，胀痛为宜。
2.拿胸肌 一手拇指紧贴胸前，食指、中指紧贴腋下相对用力提拿，一呼一吸、一提一拿，慢慢由里向外放松，左右分次施行。
3.拍胸 以一手虚掌，五指张开，用掌拍击胸部（此刻勿屏气），约10次。
4.擦胸 一手大鱼际紧贴胸部体表，往返用力擦，防止破皮，发热为止。
5.点按内关穴 心绞痛、心律失常发作时，用力不停点按内关穴，每次3分钟，间歇1分钟。
1.社区康复
（一）起居宜忌 总体病情稳定时（即患者生命体征稳定），无明显心绞痛，安静心率＜110次/分，无心力衰竭，无严重心律失常和心源性休克，血压基本正常，以及体温正常情况下可以进行康复治疗，如散步、气功、打太极拳、八段锦等。在锻炼时要注意调身、调息、调心，尤其是静松功的锻炼。
2.心理康复 冠心病患者多有不同程度的心理障碍，家庭对患者应充分理解。患者应有规律地进行康复运动，进一步健全人格、克服不良心理行为。
3.药膳食疗 合理的做好冠心病患者的四季食疗，对预防发病、延缓疾病进程、减少并发症等方面具有重要意义。
食疗保健要与季节气候相适应，才能起到调养机体，健身防病的目的。例如春季阳气升发，人体腠理疏松开泄，宜用辛温发散之品，发散阳气，如姜、蒜、葱等；夏季气候炎热，人体水分蒸发过多，津液耗伤，宜选择清热生津，易消化的食物，如鱼类、粥类、莲藕、西瓜之类；秋季气候渐凉而干燥，应选择平补生津润燥之品，如乳制品、蛋类、梨子、蜂蜜等；冬季气候由凉变寒，阴盛阳衰，人体腠理致密，阳气内敛，食宜温补，可配食牛、羊、鸡肉之类，慎用寒凉饮食，以防伤阳。
以下介绍几种适宜冠心病患者的粥。
（1）玉米粉粥：玉米粉50～100g，粳米100～150g。将粳米洗净加适量水煮至九成熟，加入事先以冷水调稀的玉米粉调匀，倒入锅中以文火煮至米开粥稠。该粥具有健脾和胃、益肝宁心的功效，一般冠心病患者均可食用。
（2）仙人粥：何首乌30～50g，粳米100～150g，红枣3～5枚，冰糖适量。先将何首乌、红枣和粳米放入沙锅内，加水适量，同煮成粥后加入冰糖，拌匀即可食用。该粥具有补肝肾、健脾胃、乌须发的作用，适宜于合并有高血脂、须发早白的冠心病患者。
（3）葛根粉粥：先将新鲜葛根切片磨碎，加水搅拌，沉淀取粉30g，同粳米100g共煮粥食用。葛根粉含的黄酮苷成分能增加冠状动脉血流量，常食对冠状动脉狭窄引起的心绞痛有一定疗效。
五、中医家庭护理
（1）心绞痛急性发作期应卧床休息，发作后3天内避免剧烈运动。心肌梗死病人半年内不宜做较剧烈运动，锻炼过程中一旦出现胸痛、心悸、疲劳等应停止锻炼。
（2）避免喜、怒、忧、思、悲、恐、惊等精神刺激。
（3）饮食清淡，进食易消化食物，少食多餐。
（4）天气变化时，及时提醒患者增减衣物，避免暴露在寒冷中。
六、中医健康教育要点
调摄饮食起居，和缓运动，平心静气。
七、康复评估方法
恢复一般日常生活活动能力，控制危险因素，改善和提高体力活动能力和心血管功能，恢复发病前的生活和工作。例如：①家务活动，清洗浴缸、窗户，可以提9kg左右的重物（若无任何不适）；②娱乐活动，平静的跳舞，外出野餐，去影院和剧场；③步行活动，每次30分钟，每天2次；④需要避免的活动，如剧烈运动及竞技性活动；⑤对A行为类型者应进行行为矫治。
【菜单式服务项目】
一、冠心病中西医结合社区干预菜单式服务
二、服务条款
（1）此菜单式服务仅供患者参与社区卫生服务参考，不作为法定服务内容。
（2）患者若选择菜单式服务，必须在全科医师指导下，以患者愿意接受的治疗方式为宜。
（3）患者在确定服务方式后，若需要更改服务方式，应立即通知相关的全科医院。
（4）此菜单式服务所规定的内容，由医患双方共同遵守。
（5）开展菜单式服务前，患者或家属必须签订《知情同意书》。
三、《知情同意书》
在__________医师指导下，我已了解了冠心病菜单式服务的内容和服务条款，在__________年__________月__________日至__________年__________月__________日期间，我愿意接受上述__________的服务方式，遵守服务条款，并配合医师做好相关工作。
患者签名