脑 卒 中
【概述】
脑卒中又称中风，是急性脑血管病的统称，为急性脑循环障碍迅速导致的局限性或弥漫性脑功能缺损的临床事件，包括短暂性脑缺血发作、脑梗死、脑出血和蛛网膜下隙出血。具有高发病率、高死亡率、高致残率、高复发率和并发症多的特点。
发病人群大多为高血压病、动脉硬化、糖尿病及各种心脏病患者，特别是风湿性心脏病、冠心病同时存在心房颤动的患者，肥胖、高脂血症、高血黏度以及有脑卒中家族史者。约90％的脑卒中发生于40岁以上的中老年人，且随年龄增长发病率升高。在我国每年新发病例约150万人，约有85％的脑卒中致残或遗留不同程度的后遗症。环境气候与脑卒中的发病有关，据流行病学统计，城市由于人口密集、工作紧张、噪声等因素，发病率明显高于农村。气候骤冷时也易发生脑卒中。
【病因病机】
1.年老体衰 肝肾阴虚，肝阳偏亢，或思虑烦劳过度，气血亏损，真气耗散，致使阴亏于下，肝阳鸱张，阴虚风动，气血上逆，突发本病。
2.饮食不节 嗜酒甘肥，以致脾胃受损，运化失司，聚湿生痰，痰湿郁久化热，流窜阻滞经络，蒙蔽清窍而致本病。
3.情志所伤 五志过极，心火暴盛或素体阴虚，水不涵木，复因情志所伤，肝阳暴动，引动心火，风火相煽，气血上逆，心神昏冒，遂至卒倒，不省人事。
4.气虚邪中 气血不足，脉络空虚，风邪乘虚入中经络，气血痹阻，肌肉筋脉失于濡养，或痰湿素盛，肝风引动痰湿，闭阻经络而致本病。
5.现代医学 认为脑部动脉血管的粥样硬化是致病的主要因素。由于血管内壁表面粗糙不平，弹性降低，动脉变硬，血管腔狭窄，甚至闭塞，或者由于动脉粥样硬化斑块溃破脱落，导致血栓栓塞，相关脑组织发生缺血、缺氧、坏死、软化称为脑梗死。硬化的脑动脉因退化、变脆，管壁薄弱，在合并有高血压的情况下，易发生破裂出血，或因有动脉瘤、脑血管畸形发生破裂，称为脑出血。
【诊断要点】
一、症状和体征
1.出血性卒中 起病急骤，常见症状为突然昏倒、神志不清，伴呕吐、头痛、鼾声呼吸、两便失禁、口舌歪斜、肢体偏瘫。
2.缺血性卒中 起病较缓慢，多在睡醒后发现肢体活动不利、口舌歪斜、言语不清，肢体偏瘫需要经几小时至1～2天才形成，一般无神志不清。
3.体征 主要是受损脑神经功能障碍的表现，如伸舌偏歪、口角歪斜、偏侧肢体运动不利、偏身感觉障碍、偏盲、失语、共济失调、空间构象障碍，甚至呕吐、昏迷等。
二、辅助检查
1.头颅CT 脑梗死患者多数在发病24～48小时后显示缺血病灶，但对超早期缺血病灶或大脑皮质下小病灶，尤其是后颅窝的脑干和小脑梗死灶较难检出。对脑出血和蛛网膜下隙出血为首选检查，可确定血肿的部位、大小、占位效应、是否破入脑室、蛛网膜下隙及周围脑组织受损情况，还可对病情进行动态观察。
2.头颅MRI 可显示早期缺血性梗死，还可发现CT不能确定的脑干或小脑小量出血。
3.数字减影血管造影 可检出血管狭窄及闭塞部位，显示动脉炎、动脉瘤、动脉畸形和Moyamoya病等，帮助明确病因。
4.超声检查 可显示血管管腔窄、动脉粥样硬化斑块，判断侧支循环情况和进行微栓子监测。
【中医干预方案】
一、社区预防及干预
1.一级预防 是指疾病发生的预防，通过对高危致病因素的干预，以降低疾病的发病率为最终目的。对于脑卒中而言，一级预防的重点是对高血压人群的监控和改变居民不健康的行为和生活方式。
（1）对高血压人群的监控与管理：①所有高血压患者都应该坚持测血压，规范使用降压药物，使其血压控制在理想水平（＜140/90mmHg）；②对2级高血压患者加大监控力度，做到每周1次随访，并随时调整治疗方案；③对3级高血压患者，经正规服药后血压仍不能控制良好者，尽量到医院住院，通过个性化的治疗措施使血压达到正常；④对35岁以上人群进行首诊测量血压，如发现新发高血压患者，即纳入监控与管理对象。
（2）建立健康支持性环境：改变单纯强调健康教育的工作模式，把创建健康支持性环境和条件作为干预的主要目标之一。主要是通过医务人员深入到各街道、学校、企业等长期宣传和教育，特别是对一些长期患心脑血管病等慢性疾病的患者，建议：①控制总热量的摄入，保持正常体重；②监控血糖、血脂；③戒烟；④生活规律，防止情绪波动；⑤力争避免严重的咳嗽，防止便秘，节制性行为；⑥膳食平衡；⑦保持一定量的运动。
2.二级预防 是指疾病发生后开展规范临床治疗，以及早期和恢复期积极康复，防止病情加重，预防器官或系统因伤病所致的残疾和功能障碍。
脑血管病后遗症严重影响患者的生活质量，其中以偏瘫最常见，危害最大。社区康复是脑卒中康复的重要方式，脑卒中发病后6个月内是患者功能康复的关键时期。干预内容包括高危因素的控制、康复治疗、康复训练指导、卫生宣教和心理疏导等。同时，脑卒中患者家属应密切配合接受辅导，督促患者进行每周至少3次、每次至少30～45分钟的功能训练。
3.三级预防 是指对疾病后造成的残疾应积极开展功能康复，同时避免原发病的复发。康复训练是针对脑卒中后遗症致残患者功能障碍的情况采取现代康复技术和我国传统康复技术（针灸、推拿）相结合的方法，内容主要包括康复医疗、训练指导、心理疏导、知识普及、用品用具、咨询宣教等方面，以尽可能恢复或补偿患者缺损的功能，增强其参与社会生活的能力。
4.起居干预 生活起居规律，动作宜缓慢，不要快起快卧，转动体位的动作要缓慢。不宜长时间的洗热水澡，不宜用力解大便，不宜用力提起或拖拽重物。
5.情志干预 避免精神紧张，情绪波动，保持心态平和。少想心事，减少思虑，以免心火气盛，诱发心脑疾病。
6.饮食干预
（1）多吃蔬菜，如洋葱、番茄（西红柿）、水果、鱼、黑木耳、少量醋等，可以起抗氧化作用，延缓脑动脉硬化的发生。经常吃海带、河鱼，鱼油有助于降低脑细胞死亡速度。
（2）适量饮茶，红茶、绿茶均可。
（3）多食用高蛋白低胆固醇食物，少吃动物脂肪，饮食注意少油低盐。烹调多用蒸、煮、凉拌、涮、炖、卤等方式，少油炸。烹调最好用植物油。
（4）饮食宜粗，不宜过于精细。
（5）戒烟、忌酒。
7.运动干预 长期坚持早晚慢跑或散步20～30分钟。不要从事剧烈的运动，经常在手内运动健身球，可促进脑的血液循环。
二、现代医学治疗
1.出血性脑卒中
（1）保持安静：患者要绝对卧床2～4周，避免搬动。避免情绪激动和血压升高，预防感染，保持呼吸道通畅及吸氧，保持营养和水、电解质平衡。
（2）降低颅内压：控制脑水肿，可选用甘露醇、甘油果糖、甘油氯化钠等。注意尿量、血电解质及心肾功能。
（3）止血和防止再出血：常用药物有酚磺乙胺（止血敏）、氨甲苯酸（止血芳酸）等。
（4）控制血压：血压持续增高可导致再出血，故应使血压下降至理想范围。
（5）脑代谢活化剂：可选脑活素、胞二磷胆碱等改善脑代谢。
（6）外科手术治疗。
（7）亚低温治疗：为有前途的辅助治疗方法，越早用疗效越好。
（8）康复治疗：早期将患肢置于功能肢位，保持关节活动度。如病情允许，危险期过后应及早进行肢体功能、语言、生活自理能力及心理的康复治疗。
2.缺血性脑卒中
（1）一般治疗：控制血压，也要防止血压降得过低。血糖宜控制在6～9mmol/L。如果确定有颅内压增高，首选甘露醇脱水降颅内压。保持呼吸道通畅、抗感染，预防肺栓塞和下肢深静脉血栓形成等。
（2）溶栓治疗：发病3小时内运用重组纤溶酶原激活物静脉或动脉溶栓。
（3）降纤治疗：急性期可应用巴曲酶等降低血浆纤维蛋白原和血黏度，增加纤溶活性，抑制血栓形成。
（4）抗凝治疗：可选用肝素等防止缺血性卒中的早期复发，防止堵塞远端的小血管继发血栓形成，促进侧支循环。
（5）抗血小板治疗：溶栓患者应在溶栓后24小时后使用阿司匹林等。
（6）神经保护剂：常用胞磷胆碱、亚低温，亦可使用高压氧。
（7）外科治疗：对内科治疗无效或有严重脑水肿、占位效应和有脑疝形成征象者，可行外科治疗。
（8）康复治疗：宜早期进行肢体功能锻炼。
三、运用中医适宜技术(https://www.daowen.com)
1.针灸疗法
（1）中经络
1）肝阳暴亢：取风池、太冲、廉泉、地仓、颊车、肩髃、曲池、手三里、合谷、环跳、风市、阳陵泉、悬钟、昆仑等穴，均用泻法。
2）风痰阻络：祛风除痰，疏通经络，取风池、丰隆、廉泉、地仓、颊四、肩髃、曲池、合谷、环跳、风市、阳陵泉、悬钟、昆仑等穴，均用泻法。
3）痰热腑实：清热通腑、疏通经络，取支沟、阳陵泉、天枢、大肠俞、廉泉、地仓、颊车、肩髃、曲池、合谷、环跳、风市、悬钟、昆仑等穴，均用泻法。
4）气虚血瘀：益气化瘀，疏通经络，取足三里、气海、膈俞、肩髃、曲池、手三里、合谷、环跳、风市、阳陵泉、悬钟、昆仑、廉泉、地仓、颊车等穴，进针得气后足三里，气海加用温针，其余均用泻法。
5）阴虚风动：滋阴熄风，疏通经络，取三阴交、肝俞、廉泉、地仓、颊车、肩髃、曲池、手三里、合谷、环跳、风市、阳陵泉、悬钟、昆仑等穴，进针后除三阴交、肝俞用补法外，其余均用泻法。
（2）中脏腑：不管哪一种证型，病情均危重，应及时采取综合方法进行抢救，以赢得时间，救治生命，稳定病情。在用西医方法抢救的同时，可配合采用醒脑开窍、回阳救逆法，以加强救治力度，取人中、内关、涌泉、十二井穴，进针后用泻法，关元、神阙隔盐灸之。
2.其他疗法
（1）头针：取对侧顶旁1线、顶颞前斜线、顶颞后斜线、颞前线。
（2）耳针：取肝、心、缘中、降压沟、臀→趾、面颊、肩→指等穴。
（3）电针：取四肢穴位3～4对穴，用电脉冲仪以断续波刺激。
（4）穴位注射：取2～4对穴（肌肉丰厚处），常用当归注射液穴位注射。
（5）拔罐：取合适大小的拔火罐，在四肢穴位上分组轮流拔罐。
（6）皮肤针：取第7颈椎至第2腰椎的华佗夹脊穴，叩刺，中等强度。
3.推拿疗法
（1）半身不遂：活血化瘀，滑利关节。基本治法：以刚柔相济手法如滚法、手掌按揉法施于脊柱两侧及患肢，配合四肢诸关节的屈伸运动，以上肢屈肌、下肢伸肌为手法刺激重点。
（2）语言不利：化痰通络开窍。基本治法：头面部、咽喉部和躯干部操作结合。
（3）口舌歪斜：化痰通络。基本治法：以头面部手法操作为主。
（4）其他：以运动疗法为主，配合姿势治疗，发展运动控制能力；结合理疗、作业治疗等方法进行综合治疗。
四、社区康复
1.起居宜忌
（1）合理饮食：只吃八分饱。避免酗酒（禁酒），降低胆固醇（降血脂）。控制食盐摄入量（每日6g以下，已患高血压则控制在3g左右）。
（2）控制血糖：因糖尿病可促进提前发生脑动脉硬化，忌食糖及含糖较多的糕点、水果、罐头等。患者饮食以食用豆类、豆制品、植物油、粗粮、蔬菜、水果为主，适量进食瘦肉、牛奶。
（3）建立良好生活习惯：用木梳每天梳发100次。睡觉前可听些轻音乐，勿看紧张激烈的电视节目。如果是老年人半夜觉醒时，宜喝几口白开水。老年人应补充活性钙。适当的户外活动，如快走、慢跑、散步等，每次30～40分钟，每周至少5次，或者打太极拳、垂钓等。
（4）肥胖者宜尽量减肥。
2.心理康复 与患者建立良好的医患关系，取得患者的信任，了解患者心理活动和心理状态，帮助患者建立良好心态。由于脑卒中患者多有一些后遗症，或多或少降低了他们的生活自理能力，影响到患者的生活质量，因此要普及疾病的相关知识，取得患者的配合，建立健康的生活方式，树立战胜疾病的信心。参加一些文体活动，如唱歌、跳健身舞、书法、打球等，陶冶性情，增强脑的思维活动。避免情绪激动和过度疲劳。
3.药膳食疗
（1）葛根粉粥：将葛根磨粉晒干，每晨起取干粉50g，煮成羹，代早餐食用。或用葛根150g与粳米50g煮成粥食用，脾胃虚寒者忌食，可以降低血压，缓解动脉血管硬化。
（2）黑木耳粥：将黑木耳适量泡发后，与米同煮成羹，经常食用可降低血黏度。
五、中医家庭护理
对长期卧床者应协助患者在床上大小便，及时翻身，以防形成压疮。学会对患肢的按摩或拔罐。关节部位要注意保暖，不要对着空调或风扇吹。即使没有低血压症状，也宜经常量测血压。
六、中医健康教育要点
（1）改变不良的生活习惯
（2）戒烟、戒酒。
（3）低盐、低糖饮食。
（4）要有足够的营养，如补充优质蛋白质、各种维生素等。
（5）控制高胆固醇及动物脂肪的摄入。
（6）在精神上要乐观愉快，恬憺虚无，树立战胜疾病的信心。
（7）生活要有规律，起居有常，不暴饮暴食。
七、康复评估方法
（1）治愈 症状及体征消失，基本能独立生活。
（2）好转 症状及体征好转，能扶杖行动或基本生活能自理。
（3）未愈 症状及体征无变化。
【菜单式服务项目】
一、脑卒中中西医结合社区干预菜单式服务
二、服务条款
（1）此菜单式服务仅供患者参与社区卫生服务参考，不作为法定服务内容。
（2）患者若选择菜单式服务，必须在全科医师指导下，以患者愿意接受的治疗方式为宜。
（3）患者在确定服务方式后，若需要更改服务方式，应立即通知相关的全科医院。
（4）此菜单式服务所规定的内容，由医患双方共同遵守。
（5）开展菜单式服务前，患者或家属必须签订《知情同意书》。
三、《知情同意书》
在__________医师指导下，我已了解了冠心病菜单式服务的内容和服务条款，在__________年__________月__________日至__________年__________月__________日期间，我愿意接受上述__________的服务方式，遵守服务条款，并配合医师做好相关工作。
患者签名