头晕的定位诊断

十四、头晕的定位诊断

(一) 基本概念

1. 头晕: 广义普通名词，患者与周围环境关系的感觉异常。包括不稳感、头昏目眩、头重脚轻、自身旋转感、外周物体旋转感及快昏倒的感觉等。

2.头昏(light－headedness): 主要特征为头昏目眩或快要昏倒。在一定程度上与昏倒意义相同。往往是平衡系统以外的器官或系统的功能障碍所致，如心血管疾病等。

3. 眩晕: 是外周物体旋转 (客观眩晕) 或自身在空间旋转 (主观眩晕) 的错觉，常伴有倾倒或平衡障碍和眼球震颤，组成前庭病变三联征。严重眩晕还伴有植物性症状。

4. 生理性眩晕: 见于正常人，当外界刺激导致前庭、视觉和躯体感觉系统不协调时会出现生理性眩晕。

5. 病理性眩晕: 指前庭系统 (从内耳到大脑、小脑的联系) 病变所致的前庭功能障碍。有时是视觉性眩晕，如突发眼外肌麻痹等。

6. 振动幻觉 (oscillopsia): 是外周静止物体左右移动或上下晃动的错觉。

(二) 病史采集

不少患者的头晕为发作性，当医师检查患者时常不能发现体征。故病史成为区别头晕性质和病因诊断非常重要的线索。

1. 从病史中应注意区分眩晕 (空间运动的错觉)、头昏 (头重脚轻)、躯体平衡不稳或心因性症状。

2. 确定伴发症状，包括神经科、耳科、心脏或心因性症状。

3. 加重或导致症状产生的因素: 体位的变化、外伤、应激或使用药物等。病史中注意区别位置性眩晕和变位性眩晕，后者是所有患者的共性。

4. 询问使加重症状的疾病情况: 系统性病毒性感染、心脏疾病、糖尿病、血液病或脑血管疾病等。

5. 询问发作间歇期有无异常感觉等。

6. 激发试验: 过度换气2～3分钟可引起头重脚轻或晕厥，患者还出现口干、胸部紧缩感、肢体麻木或痉挛等。提示焦虑或心因性头昏。

7. 还包括完整的神经系统、头颈部和心血管检查。

(三) 前庭病变的解剖定位

真正的眩晕 (运动性错觉) 是有前庭系统功能障碍所致。

1. 周围性眩晕: 前庭周围器官病变所致的眩晕症状较重，多伴有听力障碍及耳鸣，常引起恶心、呕吐或冷汗等。眼球震颤多为水平性或水平－旋转性，固视可抑制。中枢性代偿，发作常持续数分钟或数天。

2. 中枢性眩晕: 前庭神经颅内段、前庭神经核及其传导通路的病变所致眩晕通常较轻，旋转的程度往往不十分剧烈，植物性神经症状也较轻，多伴有中枢神经系统损害的体征如共济失调等。眼球震颤通常为垂直性或旋转性，且不能被固视抑制，即使眩晕很轻微或缺乏眩晕，眼球震颤可能为持续而突出的特征。

(四) 如何诊断头晕患者

头晕是病因、发病机制极为繁杂的症状。在明确头晕的性质、归类和主要的伴发表现以后，需探讨头晕的病因及发生机制。

1. 当眩晕伴有神经系统局灶性体征时，应进行神经影像学检查。

2. 不伴有神经系统症状和体征的眩晕患者需进行听力检查和眼震电图，确定病变在迷路或第八对颅神经。

3. 伴过度换气或急性焦虑的患者，如体格检查没有发现有意义的体征，可能不必要进行复杂的辅助检查。

4. 对于发作性头昏目眩或晕厥的患者应进行详细的心脏检查包括Holter监测或心脏超声检查等。

5. 叙述走路不稳或平衡障碍的患者，如体格检查没有发现局灶性神经功能障碍体征，需检查眼震电图明确有无双侧前庭功能丧失。

6. 包括心电图、血细胞记数、ESR、血电解质或生物化学分析。(https://www.daowen.com)

(五) 头晕的病因学

许多疾病可导致头晕，按临床思维习惯分类如下。

1. 周围性眩晕: 包括良性位置性眩晕、前庭外伤、Meniere病、药物中毒、前庭神经元炎及晕动病等。

2. 中枢性眩晕: 包括脑血管疾病、桥小脑角肿瘤、后颅窝肿瘤、多发性硬化、癫痫、脑外伤和基底动脉性偏头痛等。

3. 系统性疾病: 包括心血管系统疾病、迷走血管反射、贫血、低血糖、内分泌疾病、视觉障碍或过敏等。

4. 心因性疾病: 如过度换气综合征及精神疾病等。

(六) 头晕的常见原因和临床特征

1. 生理性眩晕: 包括一些常见的疾病如晕动病及高空性眩晕 (恐高症) 等。基本特征为眩晕通常较轻而植物神经症状突出。恐高症患者往往有急性焦虑和惊恐发作。

2. 良性位置性眩晕 (BPV): 最常见的病理性眩晕。为发作性短时性眩晕，每次发作持续不到1分钟。发作与体位改变有关。可由头外伤、病毒性前庭神经元炎或血管病变引起。大部分典型BPV为孤立性症状，多发生在老年人，往往在起病后6个月内自行缓解， Hallpike手法诱发的发作性位置性眼震和眩晕的易疲劳性具有诊断性意义。如果非常典型，则可不必进行更进一步的检查。但不典型时则需考虑到后颅窝的肿瘤或血管病。

3. 急性周围性前庭神经病: 年轻人较常见。表现为急性发病的眩晕、恶心、呕吐，不伴有听力或神经系统症状，疾病持续数天后逐渐好转。病前有上呼吸道感染病史。部分患者的眩晕有复发倾向。

4.Meniere综合征: 首发于老年人者少。其主要特征为波动性听力丧失、耳鸣、严重的复发性眩晕、耳部饱满感或压力感，常伴有眼球震颤。发作持续数小时或几天，间歇期基本正常。最后耳聋会变为持续并伴有复听和重音复聪。

5. 脑供血不足: 椎基底动脉供血不足是老人眩晕的常见因素。特点为发生突然，持续几分钟，常有恶心、呕吐。其他症状包括椎基底动脉供血区神经结构的功能障碍。有时眩晕可能为唯一症状，但长期孤立的眩晕发作可能提示其他疾病。椎基底动脉供血不足常由锁骨下动脉、椎动脉或基底动脉的动脉硬化所致，但有时也可能由体位性低血压、Adams－Stokes综合征或颈椎骨质增生压迫椎动脉所致。

6. 脑梗塞或小脑出血

(1) 迷路卒中: 常表现为暴发性的单侧听力丧失、耳鸣和眩晕，伴恶心、呕吐及不稳感。多不伴有脑干或小脑受损的表现。

(2) 小脑或脑干梗塞。

(3) 小脑出血: 眩晕通常很严重，伴恶心、呕吐和共济失调，可能没有脑干受损的表现和头痛而误诊。

7. 外伤后眩晕: 头部外伤后常引起眩晕、听力丧失和耳鸣。迷路震荡、颞骨骨折、良性位置性眩晕、圆孔和卵圆孔瘘管及脑震荡后综合征为常见机制。

8. 桥小脑角肿瘤: 生长缓慢肿瘤破坏前庭神经后因有足够的时间产生代偿，常引起不稳感或平衡障碍及进行性单侧听力减退，很少会出现急性眩晕。

9. 过度换气综合征

10. 周围性眩晕的其他病因

(1) 慢性细菌性耳乳突炎。

(2) 耳硬化: 听力检查为典型的传导性和神经性混合性耳聋。

(3) 药物: 氨基甙类抗生素、奎尼丁、水杨酸、消炎痛、卡马西平、心得安、左旋多巴及咖啡因等。

11. 中枢性眩晕的其他病因

(1) 多发性硬化。

(2) Ramsay－Hunt综合征(Ramsay－Hunt综合征(Ramsay－Hunt syndrome，RHS)，又称带状疱疹膝状神经节综合征，系由水痘－带状疱疹病毒(varicella zoter virus，VZV)感染引起的多发颅神经炎，病毒可侵犯Ⅲ－Ⅹ颅神经［1－2］，其中以面神经最常见，临床常见“周围性面瘫、耳部疱疹和耳痛”三联征)。

(3) Brun综合征 (第四脑室内漂浮于CSF中的孤立性囊虫可随头位改变而突然阻塞第四脑室的正中孔和侧孔，导致颅内压骤然升高，出现发作性眩晕、恶心、呕吐以及意识障碍，有时可因呼吸骤停而猝死。)

(4) 肉芽肿性脑膜炎、癌性脑膜炎或脉管炎，可累及第8对颅神经出现眩晕。脑脊液检查可明确诊断。

(5) 颞叶癫痫: 眩晕偶可作为颞叶癫痫的先兆，极少病例可能为颞叶癫痫的唯一症状。