意识障碍的定位诊断

十六、意识障碍的定位诊断

(一) 意识障碍病因的大体分类

1. 神经科疾病

(1) 脑部的结构性疾病

A. 天幕上病变: 脑出血、大面积脑梗塞、硬膜下血肿、硬膜外血肿、肿瘤及脓肿。

B. 天幕下病变: 脑干或小脑出血、脑干梗塞、脑干或小脑肿瘤、小脑脓肿。

(2) 脑部的弥漫性疾病: 脑膜炎、脑炎、癫痫后、Reye综合征、多发性硬化、急性播散性脑脊髓炎、CT正常的SAH等。

(3) 心因性无反应状态。

2. 代谢性或弥漫性损害

(1) 药物或毒素的摄入。

(2) 内源性代谢障碍: 水、电解质、糖、O2、内源性毒素。

(3) 高血压脑病。

(4) 休克。

(5) 中毒性脑病: 系统性感染、外科感染 (胆、胰等)。(https://www.daowen.com)

(6) 营养性缺乏: 脚气病、Pellagra (烟酸缺乏)。

(二) 神经科疾病所致意识障碍的判定

1. 天幕上病变的特征: 早期为大脑局灶性损害的征象。

脑干的损害从上端向下进展: 如局灶性运动障碍→双侧运动障碍→意识或觉醒的改变→呼吸节律改变——脑疝形成后出现脑干功能障碍。

2. 天幕下病变的特征: 昏迷发生快，脑干功能障碍出现早，且在昏迷之前，局灶性脑干功能障碍的表现，脑干反射异常。瞳孔异常。

3. 脑部弥漫性病变(谵妄状态): 脑功能异常 (如抽搐、病理反射或肌张力异常等)+脑膜病变+颅高压表现，可能有脊髓病损证据。注意严重的颅高压可出现中心疝(central herniation) 逐渐加重的意识障碍、剧烈头痛、呼吸节律异常、双侧瞳孔的受累 (早期为双侧同时缩小→双侧同时变大)、球结膜水肿、进行性加重的颈项强直等。

(三) 非神经科疾病所致意识障碍特征 (中毒性脑病、急性意识模糊或谵妄状态等)

1. 意识障碍: 嗜睡、淡漠或谵妄状态，少数为昏迷。

2. 运动障碍: 双侧。

3. 不自主运动: 双侧扑翼样震颤或多发性肌阵挛。

4. 瞳孔: 多数正常。但影响瞳孔的药物如atropine或吗啡会使瞳孔产生双侧的改变。

5. 感觉异常: 常无。

6. 体温异常: 高热或体温不升。

7. 脑干反射: 提示多水平的损害或正常。