头痛的定位诊断
十五、头痛的定位诊断
(一) 头痛的问诊
1. 部位 最有价值。颅外结构所致的头痛定位非常精确。
血管性: 颞部。
副鼻窦、牙、眼或上颈椎: 范围较大，但总是比较固定。
后颅窝: 后枕部。
颈神经: 后枕部。
鞍区: 前额部。
幕上病变: 同侧前额部。
小脑幕: 前额部。
膜刺激性 (出血或感染): 剧烈的泛化深部头痛，以后枕部、颈部和前额部为主。
腰穿后头痛: 后枕部、前额部，体位性。
发热性头痛 (血管性): 前额部、颞部为主，搏动性。
2. 性质
钝痛、深部难以忍受的疼痛: 颅内。
浅表皮肤的烧灼性疼痛: 皮肤或浅表神经痛。
紧缩感、压迫感: 焦虑或抑郁。
颞部或前额部搏动性: 血管扩张性。
3. 强度: 工作或生活能力丧失或受影响的程度是最好的指标。通常最剧烈的头痛是SAH。熟睡中痛醒或使患者不能入睡可能是器质性疼痛。
4. 时间—强度曲线: 最有诊断价值。单次严重、持续数天以上: SAH，脑膜炎;单次、单纯、持续数秒的头顶部疼痛: 功能性，常见。
偏头痛: 发作性，持续数小时或1～3天。每周多不超过1次。
偏头痛+紧张性头痛: 每周数次，或持续性+发作性加重。
紧张性头痛: 持续数月或数年以上，可变性，非进展性。
丛集性头痛: 入睡2～3小时后发作，每天发作，持续1～2月，发作迅速达高峰，1小时内消失。
颅内肿瘤: 早期无规律，以后发作频度和程度进行性加重。
经前期头痛: 偏头痛，紧张性头痛，经前综合征。
颈椎关节病: 间歇性，活动后减轻。
高血压头痛: 少见，多在早上出现。
鼻源性头痛: 在早上醒来或中午出现，弯腰或摇头时加重。
眼源性紧张性头痛: 较长时间用眼后出现。
5. 影响因素: 体位改变、用力、咳嗽会影响头痛。劳力性头痛通常为良性。
6. 伴发表现具有重要诊断意义。注意询问视力、发热、呕吐、头晕或肢体麻木等。
(二) 头痛的分类和特征
1. 血管性头痛: 血管扩张、搏动性跳痛。颞部为主。发作性或一过性。
(1) 偏头痛: 50岁以后首次发作不考虑，少于每周1次。经典型: 先兆+头痛; 普通型: 发作性头痛，家族史，诱因，严重，双侧。
(2) 丛集性头痛: 一侧眼眶部为主，伴植物性症状。每日刻板发作，持续1小时，闹钟样发作，青年男性，持续6～8周。
(3) 药物性血管性。
(4) 酒精性。
(5) 高血压性: 枕部或颞部搏动样头痛。嗜铬细胞瘤。
(6) 发热性。(https://www.daowen.com)
(7) 用力性。
(8) 动脉瘤或血管瘤。
(9) 高潮期头痛: 一种发作性的剧烈全头痛，持续数分钟或数小时。男女均发病，良性。与SAH鉴别。
(10) 颞动脉炎: 一侧颞部剧烈疼痛，局部触痛，血管增粗、迂曲及压痛，发热， ESR增快。
(11) 红斑性头痛: 类似于红斑性肢痛。为全头的波动性严重头痛，可伴有面部、肢端的红斑、肿胀。
2. 肌肉收缩性头痛: 头颈部肌肉、骨质或其他组织的损伤、炎症所致的肌肉收缩、痉挛性疼痛。
(1) 抑郁症: 波动、持续，与情绪有关。抑郁心境。
(2) 颞颌关节紊乱 (Costen综合征): 颞颌关节压痛，疼痛与咀嚼有关。
(3) 牵涉痛: 病灶性疾病+肌肉疼痛。
(4) 紧张性头痛: 长期、波动、可变+束带感或压迫感。
(5) 非典型面痛: 面部疼痛、过敏或紧缩感+心境抑郁。
3.牵拉－炎症性头痛: 脑膜受刺激、颅内压增高或颅内实质性病变所致血管、硬脑膜或脑底的颅神经扭曲、移位或受牵拉时引起疼痛。
(1) 颅内压改变高压: 喷射性呕吐+眼底水肿+脱水剂有效; 低压: 后枕部疼痛+体位影响。
(2) 颅内结构性疾病: 血肿、肿瘤、脓肿、肉芽肿定位不明确的隐痛、胀痛+进行性加重+定位体征。
(3) 脑膜病变: 头痛、全身疼痛、过敏、畏光、脑膜刺激征。
(4) 垂体瘤头痛: 鞍区脑膜刺激性，为前额深部持续性疼痛。
4. 颅外结构性疾病
(1) 副鼻窦: 局部疼痛+时间性特点+局部叩痛。
(2) 牙源性: 颞部或面部疼痛+牙病。
(3) 眼源性: 青光眼，屈光不正。
(4) 颈椎关节: 枕神经痛，血管性头痛，植物神经性头痛。
(5) 耳源性。
5. 颅神经痛
(1) 三叉神经痛症状性: 持续性+三叉神经刺激或破坏性表现，可夜间发作或持续。
(2) 面神经痛: Hunt－Ramsy综合征。
(3) 舌咽神经痛: 一侧咽部的发作性刀割样疼痛。
(4) 枕神经痛: 阵发性闪电样，或为持续性隐痛或剧痛。
(三) 头痛患者的分析处理
1. 首次发作头痛的患者，尽量寻找病因。
2. 严重的剧烈头痛: SAH，脑膜炎，颅内血肿，青光眼，急性静脉窦血栓形成，偏头痛。
3. 复发性头痛: 血压，眼部，副鼻窦，脑动脉，颈椎检查。
4. 高血压、动脉硬化、脑供血不足不是头痛的常见原因。
5. 青少年慢性头痛: 血管性头痛不典型。曲光不正常为主要原因。内源性抑郁亦很常见。
6.5岁以下的儿童头痛，以器质性病因居多。
7. 抑郁性头痛或神经症性头痛日益成为常见问题。
8. 颅动脉炎: 50岁以上，剧烈头痛数日，需考虑。
9. 进行性加重的头痛 (可能开始为阵发性) 常提示占位。
10.50岁以上患者首次发作，不要轻易诊断为偏头痛。
11. 颅高压的患者不一定均有严重头痛。
12. 当难以区分器质性和功能性时，按器质性进行检查。