二、脑脊液检查
二、脑脊液检查
(一) 腰椎穿刺术
1. 适应证
(1) 无明显颅内压增高的占位性病变，腰穿了解压力高低和蛋白含量。
(2) 蛛网膜下腔出血患者的诊断、减压及引流治疗。
(3) 中枢神经系统感染性疾病、脱髓鞘疾病和变性疾病的诊断与鉴别诊断。
(4) 颅内术后检查颅内压及出血情况。
(5) 脊髓病变行脑脊液动力学检查，以明确脊髓腔有无梗阻及梗阻程度。
(6) 特殊检查，如脊髓造影、气脑造影和脑池核素扫描。
(7) 椎管内药物注射。
(8) 不明原因的昏迷、抽搐的鉴别诊断。
2. 禁忌证
(1) 有脑疝征象者，属绝对禁忌。
(2) 临床诊断为占位性病变，颅内压增高明显者。
(3) 穿刺部位的皮肤和软组织有感染者。
(4) 开放性颅脑损伤或有感染的脑脊液漏时。
(5) 穿刺部位的腰椎有畸形或骨质破坏者。
(6) 全身严重感染、休克或濒于休克者、躁动不安无法合作者。
(7) 高颈段脊髓压迫性病变，脊髓功能处于完全消失者。
(8) 未做神经系统检查，特别是未做眼底检查者，禁做腰椎穿刺。
3. 腰椎穿刺的操作方法
体位: 除气脑造影与脊髓空气造影采用坐位外，均采用去枕侧卧，屈腰屈膝屈颈。
穿刺点: 多选用L3－4或L4－5椎间隙。
麻醉: 局麻药浸润皮下及深层组织。
进针: 穿刺点垂直脊背面，穿刺方向稍向头位倾斜，拔出针芯，见脑脊液流出。
测压与放液: 嘱病人放松，头稍伸直，双下肢半屈位，接测压管测初压，留取脑脊液进行化验检查后，测末压。
术毕: 去枕平卧4～6h，以免脑脊液渗出，引起低颅压头痛。
4. 腰椎穿刺失败的常见原因
(1) 穿刺方向不当、歪斜，进针太浅或太深。
(2) 穿刺针选择不恰当，成人用细针或小儿用粗针。
(3) 病人过分紧张、乱动，使椎间隙变小。
(4) 脊柱侧凸畸形或过度肥胖。
5. 脑脊液的动力学检查方法
(1) 压腹试验
①机制: 压腹时，腹腔深部静脉受压，脊髓腔静脉丛瘀血，引起脊髓腔脑脊液压力上升，去压后压力恢复。
②操作方法: 用拳头或手掌压迫腹部，可见脑脊液压力迅速上升，解除压迫后压力迅速下降，15～20s恢复正常。
③意义: 如穿刺针未在蛛网膜下腔内，不通畅或椎管内完全梗阻，压腹时压力不升。
(2) 压颈试验
①机制: 压迫颈静脉阻断颅内静脉回流时，引起颅内压骤然升高，解除压迫后压力下降，借以判断脑与脊髓蛛网膜下腔是否通畅，颅内静脉窦是否阻塞。
②操作方法: 采用手压法或颈部血压表气袋压迫法。
③压颈曲线分析
A. 蛛网膜下腔无阻塞时，脑脊液压力在加压15s左右上升到最高点，减压后15s左右降至初压水平。
B. 蛛网膜下腔部分梗阻时，颈部加压后脑脊液压力上升及下降均缓慢，或上升迅速下降缓慢，或者减压后压力不能降至原来水平。
C. 蛛网膜下腔完全梗阻时，颈部加压后脑脊液压力不上升。
D. 一侧乙状窦血栓形成时，压迫病灶侧颈静脉，脑脊液压力可不上升，而压迫健侧颈静脉时压力可上升。
E. 腰椎椎管内有肿瘤时，压腹试验可不上升或上升很慢，甚至干性穿刺。
(二) 前囟穿刺术
前囟穿刺术的适应证、禁忌证与操作方法:
1. 适应证
(1) 经前囟穿刺硬膜下腔，用以诊断及治疗婴儿硬膜下血肿、积液或积脓。
(2) 经前囟穿刺侧脑室，用以测压及脑室造影，诊断有无梗阻性脑积水及行脑室引流。
(3) 无法腰穿时，可行前囟穿刺获取脑脊液。
2. 禁忌证
(1) 前囟狭小或过早闭合者。(https://www.daowen.com)
(2) 局部有感染者。
3. 操作方法
(1) 前囟硬膜下穿刺: 患者仰卧或侧卧，前囟外侧局部麻醉，于前囟右外侧角垂直或稍向前外方呈30°刺入，穿破硬膜时阻力消失，拔出针芯，可见病理性液体流出。
(2) 前囟脑室穿刺: 穿刺部位同上，刺破头皮后即改为垂直方向穿刺，约3～5cm出现落空感后拔出针芯，见脑脊液流出。
(三) 脑室穿刺术
脑室穿刺术的适应证与禁忌证:
1. 适应证
(1) 用于脑室造影，诊断脑室系统梗阻性病变。
(2) 严重颅内压增高或脑疝时减压放液。
(3) 颅脑术后有颅内压增高者，可用来脑室放气、放液或引流。
(4) 脑室出血时，用以穿刺引流。
2. 禁忌证
(1) 脑脓肿靠近脑室时。
(2) 广泛性脑水肿、脑室狭小时。
3. 脑室穿刺点的选择与操作方法
脑室穿刺点选择 操作方法
前角穿刺 仰卧位，于发际内或冠状缝前2cm，中线旁3cm处为穿刺点，穿刺方向与矢状面平行，对准两外耳道假想连线，穿刺深度为4～6cm。
后角穿刺 侧卧位，穿刺点在枕外粗隆上5～6cm，中线旁3cm，穿刺方向对准同侧眉弓外端，深度不超过5～6cm。
侧方穿刺 穿刺侧脑室下角时，在耳廓最高点上方lcm，穿刺三角部时，在外耳孔上方和后方各4cm处，均垂直进针，深度约4～5cm。
经眶穿刺 在眶上缘中点下后0.5cm处，向上45°。向内15°进针，深度约4～5cm，可进入前角底部。
(四) 小脑延髓池穿刺术
1. 适应证
(1) 不能进行腰穿者。
(2) 椎管内有梗阻，为比较上下部分脑脊液时，或需要比较脑池及腰池脑脊液穿刺方法成分及压力者。
(3) 注入碘油做脊髓造影或气脑造影时。
2. 禁忌证
(1) 颅内压增高或怀疑有后颅窝占位和小脑扁桃体疝者。
(2) 穿刺部位有感染或脊柱结核者。
(3) 枕骨大孔区畸形者。
3. 穿刺方法: 取坐位或侧卧位，病人头部保持正中位，尽量前屈，使下颌接近于胸骨上部，穿刺处在枕下凹陷处，即枕外隆突与第二颈椎之间，按外耳道及眉间两点成一直线的平行方向，缓慢刺入，当针尖刺至枕骨大孔后缘时，稍后退再向下方刺入，进针2.5～3cm后，每刺人0.5cm，取出针芯，看有无脑脊液流出，到达小脑延髓池的平均深度为4.3cm，最深不应超过6cm。
(五) 脑脊液的外观与显微镜检查
1. 外观
(1) 正常脑脊液无色透明。
(2) 穿刺性损伤时脑脊液为红色或粉红色血性，颜色先浓后淡，镜下红细胞形态无变化。
(3) 病理性出血时脑脊液也可为红色或粉红色血性，但流出的脑脊液颜色均匀一致，镜下见红细胞皱缩。
(4) 加果为黄色脑脊液，则提示为出血的后果或椎管阻塞。
(5) 如果为云雾状浑浊，提示含有大量白细胞、细菌或霉菌。
(6) 脑脊液为脓样或米汤样时，提示含有大量脓细胞，常见于各种化脓性脑膜炎。
(7) 脑脊液搁置后出现薄膜样沉淀物时，提示含有大量纤维蛋白，见于结核性脑膜炎。
2. 显微镜检查
(1) 细胞计数: 正常脑脊液白细胞数为(0～5) ×106/L，70%为淋巴细胞，30%为单核细胞。
(2) 涂片检查: 可找到细菌、霉菌、寄生虫卵及肿瘤细胞等，应用玻片离心沉淀法可提高检出率。
(六) 脑脊液的生化检查
1. 蛋白质
(1) 正常情况下潘氏蛋白定性试验为阴性。
(2) 蛋白增高多见于神经系统炎症、颅内肿瘤、脊髓压迫症等。
2. 糖
(1) 正常脑脊液含糖2.8～4.2mmol/L。
(2) 脑脊液糖降低可见于急性化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎和颅内恶性肿瘤。
(3) 脑脊液糖增高可见于糖尿病患者，或输液时腰穿造成。
3. 氯化物
(1) 正常脑脊液氯化物为婴儿110～122mmol/L; 儿童117～127mmol/L; 成人119～129mmol/L。
(2) 脑脊液氯化物降低见于急性化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、肾上腺皮质功能不全、长期呕吐等。