神经电生理检查
三、神经电生理检查
(一) 脑电图
1. 概念
将脑细胞的自发放电活动通过电子放大器放大并描记的一种客观记录大脑机能状态的检测方法。
2. 检查方法
(1) 检查前准备: 检查前3天停用任何药物，尤其是作用于中枢神经系统的药物，以免药物影响脑波; 进餐后1～3h接受检查，以免产生低血糖影响诊断; 检查前1天洗头，禁用发油，以免阻抗过大产生伪差。
(2) 电极安装: 按照国际标准的10/20系统法放置电极。
(3) 诱发试验: 常规检查未发现异常电活动时需要加做各种诱发试验，常用的有过度换气、闪光刺激、睡眠诱发、睡眠剥夺诱发以及药物诱发等。
3. 脑电图的一般性质与分类
一般性质: 脑电图由周期、振幅、位相三个基本参量组成，是有节律的电波。
按照周期分类:
(1) a波: 频率为8～13Hz，波幅不超过100μV，平均为50～70μV。
(2) β波: 频率为18～30Hz，波幅不超过50μV，平均为25μV。
(3) 8波: 频率为0.5～3Hz。
(4) 0波: 频率为4～7Hz。
按照波形分类:
(1) 正弦波: 主要指a波。
(2) 棘波: 形似尖钉，波顶尖锐，波宽所占时间在80ms以下，多为负相，来自大脑皮层，双相棘波则来自皮层深部。
(3) 尖波: 波宽所占时间为80～200ms。
(4) 平顶波: 圆顶波或梯形波，所占时间300～400ms，多见于颞区，平顶波节律多为精神运动性的异常电活动。
(5) 棘慢波综合: 由波幅为200～500μV的20～60ms的棘波和200～500ms的慢波组成，两侧对称同步，每秒3次，额、枕部显著，是失神发作的特异电活动。每秒2～4次的棘慢波见于儿童顽固性癫痫，又名Lennox－Gastaut综合征。
(6) 多棘波慢波综合: 由几个棘波和一个慢波组成，呈暴发性出现，多见于肌阵挛。
4. 正常成人脑电图的特点
(1) 基本波由8～13Hz的正弦形a波和14～28Hz的β波组成。
(2) a渡的频率以9～10Hz为多见，在各个脑区均可出现，以枕、顶叶最明显，波幅不超过100μV。
(3) a和β呈节律性有规律的变化，a波幅由低逐渐变高而后又逐渐变低而形成一纺锤状，每一周期的中间为β节律。
(4) β节律主要见于颞、额区和a波调幅的周期间歇期，波幅在50μV以下，6%～10%的正常人的脑电图背景波以β波为主。
(5) 正常人颞、额区有少数低幅不规则的θ波及低幅δ波。
5. 异常脑电图的主要表现
(1) 正常节律a波、β波在全脑区或局部脑区的减弱或消失。
(2) 脑波频率变慢，在全脑或局部脑区θ、δ活动增多。
(3) 出现异常电活动，如棘波、棘慢综合波、阵发性θ、δ活动。
(4) 出现局限性异常，病变局限在一侧半球或一个脑区。
6. 脑电图的临床应用
(1) 癫痫的诊断和分类。
(2) 颅内占位病变的定位诊断。
(3) 脑血管疾病脑功能的评价。
(4) 脑炎的早期诊断。
(5) 脑外伤脑损伤的评定。
(6) 大脑弥漫性病变的脑功能评价。
(7) 肝性脑病的早期诊断。
(8) 代谢性脑病的脑功能评价。
(9) 手术及麻醉监测。
(10) 药物监测。
(11) 昏迷及脑死亡评定。
(二) 诱发电位
1. 概念: 诱发电位是对感觉器官、感觉神经、感觉通路或感觉系统有关的任何结构进行刺激，而在中枢神经系统中产生可测出的电位变化。
2. 特点
(1) 诱发电位的出现与给予刺激之间有一定的时间关系。
(2) 某一种刺激引起的诱发电位在中枢神经系统中有一定的空间分布形式。
(3) 不同形式刺激引起的诱发电位有不同的反应形式。
3. 分类
(1) 体感诱发电位。(2) 视觉诱发电位。(3) 脑干听觉诱发电位。(4) 听觉诱发电位。(5) 脊髓诱发电位。(6) 三叉神经诱发电位。(7) 感觉神经动作电位。(8) 事件相关诱发电位。
4. 体感诱发电位的检查方法与解剖基础
(1) 检查方法
①刺激电极: 上肢主要以刺激正中神经为标准，下肢以刺激胫神经或腓神经为标准。
②记录电极: 记录上肢诱发电位的头部记录电极在刺激对侧的顶区，参考电极置于额中线Fz的部位。
③刺激参数: 采用脉冲电流或电压刺激，其方波脉冲的波宽为0.1～0.5ms，刺激频率为1～5Hz，刺激强度以同侧大鱼际肌收缩为宜。记录电极的阻抗要求在5kΩ以下，仪器的频率范围30Hz～2k Hz，分析时间50～200ms，累加128次。
(2) 解剖基础: 周围la类感觉纤维一后索一内侧丘索一丘脑一大脑皮质S1区。
5. 体感诱发电位的结果分析
(1) 潜伏期: ①指从刺激开始到波峰的时间，以毫秒为单位，通常把向下的波称为阳性波，用P代表，向上的波称为阴性波，用N代表。②N9潜伏期延长提示周围神经病损。③N9～Nl3峰间潜伏期延长提示颈神经根在臂丛近髓段至髓间的病损。④N13～N20峰间潜伏期延长提示同侧颈髓中段的后索、束核或对侧内侧丘索、丘脑及丘脑皮层放射的损伤。
(2) 波幅变化: 波幅在正常人变异较大，波幅降低的标准是正常值下限再减去一个SD两侧波幅差50%才有意义。
6. 体感诱发电位的临床应用
(1) 周围神经病损评定及神经再生和再生速率的判断。
(2) 脊髓损伤的评定。
(3) 神经系统弥散性疾病的诊断。
(4) 多发性硬化的早期诊断，协助检出亚临床病灶。
(5) 脑血管病、脑肿瘤、脑外伤时脑功能的评定。
(6) 术中监护外周神经及皮层的功能。
7. 脑干听觉诱发电位的检查方法
(1) 记录方法: 记录电极放在颅顶部即鼻枕的中点，接正极; 参考电极放在刺激侧乳突部，接负极; 对侧乳突部接地。
(2) 刺激方式: 采用波宽为0.1ms的方波脉冲产生的短声刺激，刺激频率10Hz，刺激强度75～85d B。对侧耳用低于对侧耳40～50d B的噪声掩蔽。
8. 脑干听觉诱发电位的结果分析
(1) 正常波形特征: Ⅰ、Ⅲ、V波最为稳定可靠，出现率100%。V波高耸突兀于波群之中，大约在短声刺激后5.5ms出现，随V波之后有一个大的负谷位于基线方。
(2) 波形测量指标
①波形完整性: 确定三个主波完好存在。
②潜伏期: 三个波峰间潜伏期分别代表上、下和全部脑干传导时间。
③波幅: V/I波幅比值在0.5～3.0之间，如果小于0.5，认为V波波幅降低。
(3) 病理异常改变
①波形异常: 主要波峰缺失或波形分化差难以识别。
②潜伏期延长: 大于均值的2.5倍标准差。
③波幅异常。
9. 脑干听觉诱发电位的临床应用
(1) 听觉损伤的评定。
(2) 脑干听觉传导通路的各种疾患的辅助检查，如听神经瘤、脑桥小脑角肿瘤和小脑肿瘤、脑干内病变、脑干挫伤、多发性脑干脱髓鞘病、中脑病变等。
10. 视觉诱发电位的概念、解剖基础与检查方法
(1) 概念: 指向视网膜给予视觉刺激时，在大脑各区，主要是枕叶和颞叶后部记录到的由视觉通路传导并产生的诱发反应电位。
(2) 解剖基础: 视网膜—视神经—视交叉—视束—外侧膝状体—视放射和枕叶视区。
(3) 检查方法
①刺激方法: 采用不成形的闪光和图形的图像刺激。
②记录方法: 记录电报按照国际标准10/20系统法置于双枕01、02的位置，多导同时记录时，同时置于T6、T5位置，额中Fz为公共参考电极。(https://www.daowen.com)
③记录条件: 电极阻抗要求在20kΩ以下滤波带1～300Hz，分析时间200～500ms，累加64～256次，放大5μV/cm。
④刺激方式: 单眼全视野或半视野刺激。
(4) 视觉诱发电位的临床应用
①视神经炎和球后视神经炎的早期诊断。
②多发性硬化的诊断: P100潜伏期延长，一般情况下P100超过10～30ms可确诊多发性硬化。
③前视路的压迫性病变，如视乳头水肿和良性颅内压增高在视力丧失前数天可见P100潜伏期异常; 视神经受压时波形明显畸变及波幅降低。
④弥漫性神经系统病变的诊断: 脊髓小脑变性时，可见P100延长，波形离散; 帕金森病时，P100潜伏期延长。
⑤视交叉后视路病变的诊断。
(三) 肌电图检查
1. 检查项目
(1) 直接记录肌电位。
(2) 刺激神经记录诱发肌肉的电位。
(3) 记录各种反射活动。
2. 检查方法
(1) 接好人体地线。
(2) 嘱病人肌肉放松，消毒后将电报垂直刺入被检肌腹，观察不同状态的肌电位:插入状态、松弛状态、轻度收缩、最大收缩。
(3) 对一块肌肉要求按不同方向和深度观察多个点，寻找失神经电位。
3. 肌电图检查的适应证
(1) 神经源性疾病: ①脊髓前角细胞疾病: 运动神经元疾病、脊髓灰质炎、脊髓肿瘤、脊髓炎及其他脱髓鞘病; ②神经根、神经丛及周围神经疾病: 神经损伤、神经压迫症; ③周围神经病: 急性感染性多发性神经炎、骨间肌萎缩症、神经病。
(2) 肌源性疾病: ①进行性肌营养不良症; ②多发性肌炎、皮肌炎等; ③肌强直综合征; ④周期性麻痹; ⑤其他原因引起的疾病。
(3) 神经—肌肉接头处疾病: ①重症肌无力病; ②肌无力综合征。
(4) 锥体系与锥体外系疾病: ①脑血管病; ②帕金森综合征; ③舞蹈病; ④手足徐动症; ⑤扭转痉挛; ⑥遗传性共济失调。
4. 正常肌电图的特点
(1) 插入电位: 瞬间放电持续约100ms，不超过1s，转为电静息。
(2) 运动单位电位: 指正常肌肉在轻微主动收缩时出现的动作电位，特征如下:
①波形有单相、双相、三相或多相，一般为双相和三相。
②时限: 指运动单位电位从离开基线到返回基线所需的时间。
③电压: 指运动单位肌纤维兴奋时产生的运动单位幅度的总和，一般为100～2000μV，最高不超过5m V。
(3) 不同程度随意收缩时的肌电相
①单纯相: 轻收缩时，只出现几个运动单位相互分离的波形。
②混合相: 中度用力收缩时，有些区域电位密集不能分离，部分区域内可见单个运动单位称混合相。
③干扰相: 肌肉做重收缩时，运动单位电位相互重叠，不能分离出单个运动单位电位。
5. 异常肌电图的表现
(1) 插入电位异常: 表现为插入电位延长，插入电位可由正锐波、纤颤电位、束颤电位、强直电位正常运动电位及低电压短时程电位组成。
(2) 插入电位减弱或消失: 见于废用性肌萎缩。
(3) 肌强直电位: 见于肌强直疾病、少数神经元性疾病、肌源性疾病。
(4) 肌强直样电位: 系针插入后猝发的一系列高频电位，但未见电位波幅和频率的递增或递减。
(四) 经颅多普勒超声
1. 超声探头选择: 应用2MHz探头探测颅内血管，选用4MHz探头探测颈部血管。
2. 探测部位
(1) 颞窗: 受试者取仰卧位，经它测定大脑中动脉、前动脉和后动脉。
(2) 枕窗: 受试者取坐位，低头，探头置于枕骨大孔处，探测基底动脉、椎动脉和小脑后下动脉。
(3) 眶窗: 探测眼动脉、颈内动脉。
3. 大动脉测量方法
(1) 大脑中动脉: 采用颞窗测量，采样深度45～55mm，血流方向是朝向探头，出现正相多普勒频谱信号，监听器听到较响亮有节律的嗡嗡血管搏动。
(2) 大脑前动脉: 从颞窗找到前交通支，将深度逐渐加深，直至血流方向背向探头出现负相频谱信号。
(3) 大脑后动脉: 颞窗探测，采样深度6～7cm，找到大脑中动脉后，将探测深度加深，探头方向稍向后倾斜，出现朝向探头的正相多普勒频谱图。
(4) 基底动脉: 坐位，探头置于枕骨大孔，采样深度8～10cm，血流方向背离探头，波形为负相波。
(5) 椎动脉: 从枕骨大孔探测，采样深度4～6cm。血流方向背向探头，波形为负相波。
(6) 小脑后下动脉: 从枕骨大孔探测，采用深度5～7cm，多普勒信号呈双相。
4. 正常人经颅多普勒超声的各项指标
(1) 颅内各动脉血流速度: 血流速度最快的是MCA，105cm/s，其次是ACA、PCA、BA，血流速度最慢的是PICA，两半球的血流速度大致相同，一般左侧比右侧快1～3cm/s，如果左右的平均流速差超过20cm/s，则为病理性改变。
(2) 多普勒超声频谱图形: 正常人的频谱图似一直角三角形的三相波，一般有两上峰，第一个称为收缩峰，第二个是舒张波，频谱图像从高到低，波形清楚，波峰清晰，波形外缘完整脉动指数是反应血管阻力及扩张程度的重要指标。
5. 异常多普勒超声的指标
(1) 血流速度异常: 当血管处于痉挛状态时，血流速度明显加快，如蛛网膜下腔出血引起血管痉挛、动脉狭窄、动静脉畸形等; 血流减慢多见于脑动脉硬化、脑供血不足、脑血管栓塞等疾病。
(2) 超声频谱图像的形态异常: 表现为超声信号的分布不规则，二峰明显增高，波峰增宽。峰顶圆钝，第一、二峰融合，分布模糊不清呈双相或逆向分布等。
(3) 脉动指数异常: 在AVM典型病例中典型的改变是血流速度明显增高，PI降低血流回声异常: 听到病理性血管杂音，如血管痉挛时的哨鸣样杂音，AVM时的轰鸣样血管杂音。
6. 经颅多普勒超声的临床应用
(1) 脑血管病的诊断。
(2) 动静脉畸形的诊断。
(3) 脑血管痉挛的监测。
(4) 评价侧支循环能力。
(5) 介入神经放射的监测。
(6) 椎基底动脉系统供血的评价。
(7) 高血压患者脑血管功能的评估。
(8) 脑血管手术后的评价。
(9) 脑外伤的监护和脑死亡的判定。
(五) 脑磁图
1. 概念: 脑磁图 (Magnetoencephalography)，或简称MEG，是集低温超导、生物工程、电子工程、医学工程等21世纪尖端科学技术于一体，是无创伤性地探测大脑电磁生理信号的一种脑功能检测技术，它借助一种特殊的探测器，通过头皮可监测脑磁场时空变化。
2. 特点
(1) 无创性: 检查时不需使用放射性或显影物质。
(2) 直接检查和监测脑功能: 记录神经元突触后电位所产生的磁场变化，直接反映脑功能的变化。
(3) 反映的是神经元细胞内电流的变化。
3. 脑磁图与脑电图的比较
(1) 时空分辨率: 脑电图有关的电潜能经头皮、颅骨和脑膜等传递后衰减; 脑电流产生的磁场不受上述脑外组织结构的影响而变弱。
(2) 功能皮质定位: 脑电图不能直接定位出功能区皮质; 脑磁图能准确定位出功能区皮质。
(3) 电活动部位: 脑磁图探测的脑磁波是与颅骨垂直的，不能探测到与颅骨平行的脑磁波，较少受脑表面组织结构的影响; 脑电图探测与颅骨平行的脑电波，受脑表面组织结构影响较大。
4. 脑磁图设备的组成
(1) 脑磁场: 脑活动所产生的磁场很弱，探测脑磁图需要具备以下条件:
①灵敏的磁场探测装置: 超导量子干涉装置。
②磁场屏蔽系统: 包括磁场屏蔽室、抗外磁场干扰软件。
③信息综合处理系统。
④检测方法安全、简便。
(2) 脑磁图检查系统: 包括生物探测器、头都位置指示器。
(3) 信息综合处理系统: 包括用于采集信号的工作站和分析信号的工作站。
5. 脑磁图的临床应用
(1) 功能皮质定位: 磁图与MRI融合成像能准确定出功能皮质的位置。
(2) 癫痫灶定位: 脑脑磁图可以发现直径＜3mm的癫痫灶，利用信号时限差技术可发现一侧大脑半球病灶发放的间期活动通过胼胝体传至对侧，出现类似的信号以及多脑叶异常间期活动灶。
(3) 脑功能损害的判断与评估: 脑磁图可以显示具有脑损害定位意义的异常低频磁场活动，这种低频磁场活动是可逆性脑损害的标志。
(4) 神经精神疾病: 可以早期诊断语言障碍性疾病、痴呆、胎儿神经系统疾病等，也可作为神经精神疾病治疗的动态监测指标。
谢 勇 周厚俊