四、脑疝

1. 概念: 颅腔某分腔占位性病变或弥漫性脑肿胀，使得颅内局部或整体压力增高，形成压强差，造成脑组织移位、嵌顿，导致脑组织、血管及颅神经受压，产生一系列危急的临床综合征。

2. 按照解剖部位分类: 小脑幕孔疝: 小脑幕切迹疝、小脑幕切迹上疝; 枕骨大孔疝; 大脑镰下疝; 蝶骨脊疝。

(1) 小脑幕切迹疝

A. 解剖特点

(a) 小脑幕将颅腔分为幕上与幕下两部分，其间有幕孔相通，有中脑通过，中脑周围脑池称为环池，为脑脊液回流的通路。

(b) 小脑幕切迹平面中脑结构从前到后为: 大脑脚、黑质、红核、动眼神经核、网状结构被盖部、导水管周围灰质、导水管、上丘。

(d) 颠叶内侧的海马沟及海马回位于小脑幕切迹游离缘的上方。

b. 病理生理改变:

(e) 脑干的变化: 小脑幕切迹疝发生后，中脑遭受疝入脑组织的直接压迫，同时由于脑干移位，出现脑干血液循环障碍。脑干的变化主要包括两个方面: 脑干受压、变形和移位，脑干缺血、水肿和出血。

(f) 动眼神经损害: 颞叶钩回疝入脚间池时，可直接压迫动眼神经和它的营养血管; 大脑后动脉受压，进而引起大脑后动脉和小脑上动脉之间的动眼神经间接受压迫;脑干受压导致动眼神经核和附近缺血、水肿和出血。

(g) 脑脊液循环障碍: 脑疝导致中脑周围池梗阻，脑脊液向幕上回流障碍; 脑干变形引起中脑导水管梗阻，形成脑积水。

(h) 血管改变: 大脑后动脉受压、梗塞会导致枕叶脑梗死，进一步压迫脑干。

C. 分期与临床表现:

(a) 早期: (ⅰ) 颅内压增高表现加重; (ⅱ) 意识障碍: 由清醒逐渐变为嗜睡或意识蒙眬; (ⅲ) 瞳孔变化: 早期动眼神经受刺激可有短暂瞳孔缩小，以后患侧瞳孔逐渐散大，对光反射迟钝; (ⅳ) 锥体束征: 轻度对侧上下肢肌力减弱，肌张力增高;(ⅴ) 生命体征改变: 轻微的脉搏、呼吸减慢。

(b) 中期: (ⅰ) 意识障碍: 进行性加重，进入浅昏迷，对呼唤无反应，对强刺激尚有反应; (ⅱ) 瞳孔变化: 同侧瞳孔散大，对光反射消失; (ⅲ) 生命体征改变: 出现Cushing反应——脉搏变慢，血压升高，呼吸深慢，体温升高; (ⅳ) 锥体束征: 对侧肢体瘫痪，肌张力高，腱反射亢进，病理征阳性。

D. 治疗原则:

(a) 预防脑疝的发生: (ⅰ) 对于颅内压增高患者应早期诊断，早期治疗;(ⅱ) 合理补液，控制 (b) 总量，控制滴速; (ⅲ) 保持头高15°～30°体位; (ⅳ) 谨慎腰穿。

(d) 去除病因: (ⅰ) 清除血肿; (ⅱ) 切除颅内病变。

(e) 对症治疗: 减压手术。

(2) 枕骨大孔疝。

A. 解剖特点:(https://www.daowen.com)

(a) 枕骨大孔上缘邻近延髓，下缘邻近脊髓，后上邻近小脑扁桃体与小脑延髓池。

(b) 通过枕大孔的结构有脑干、副神经、椎动脉、脊前和脊后动脉。

B. 病理生理改变:

(a) 小脑扁桃体疝入椎管，延髓受压。

(b) 第四脑室中孔受压阻塞引起梗阻性脑积水，加重颅内压增高。

C. 临床表现: 枕颈部疼痛、颈项强直: 慢性枕骨大孔疝时，由于小脑扁桃体疝入椎管，压迫并刺激上颈脊神经根。

D. 呼吸变化: 延髓呼吸中枢受压，引起呼吸抑制，出现较早。

E. 意识与瞳孔变化: 发生较晚。

F. 锥体束征: 双侧锥体束征，四肢肌张力降低。

G. 生命体征改变: 出现较早。

H. 颅内压增高表现: 第四脑室中孔受阻，引起颅内压增高。

I. 治疗原则: (a) 及时进行脱水治疗与脑室穿刺引流; (b) 处理原发的后颅窝病变，解除小脑扁桃体疝的压迫; (c) 解除中孔压迫，恢复脑脊液的循环; (d) 对于呼吸骤停的患者，立即行人工呼吸并脑室穿刺引流，呼吸恢复后，处理原发病变。

(3) 大脑镰下疝

A. 解剖特点: 大脑半球内侧面的扣带回及临近的额回经大脑镰下缘向对侧移位。大脑镰的前2/3最容易发生此疝。

B. 临床表现: (a) 大脑镰下疝一般不引起特殊症状; (b) 大脑前动脉及其分支受压阻塞时，大脑半球内侧后部脑组织软化、坏死，出现对侧下肢轻瘫和排尿功能障碍;

(4) 小脑幕切迹上疝

A. 解剖特点: 后颅窝占位性病变使小脑蚓部上端和前叶的一部分经小脑幕裂孔逆行疝入四叠体池内，称为小脑幕切迹上疝。常见于后颅窝病变引起脑积水，行侧脑室穿刺引流，由于幕上压力骤降引起压迫中脑、四盛体、被盖部和大脑大静脉。

B. 临床表现: 与小脑幕切迹疝相同。

(5) 蝶骨嵴疝

A. 概念: 脑组织从前颅窝移向中颅窝，或者从中颅窝移向前颅窝时都要跨越蝶骨嵴。

被蝶骨嵴压迫形成痕迹。

B. 原因: 前颅窝或中颅窝的占位性病变或脑水肿引起。

C. 临床表现: 无特殊临床意义，主要是引起大脑中动脉向下或向上移位。

谢勇周厚俊

四、脑 疝

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四、脑疝

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