自发性蛛网膜下腔出血
(一) 概 述
自发性蛛网膜下腔出血，是由于多种原因引起的脑血管突然破裂，使血液进入颅内或椎管内的蛛网膜下腔所引起的综合征。它并非是一种疾病而是某些疾病的临床表现，其中70%～80%属于外科范畴，临床将蛛网膜下腔出血分为自发性和外伤性两类。此处描述的是自发性蛛网膜下腔出血，占急性脑血管意外的15%左右。最近全球范围的大样本前瞻性人群调查中自发性蛛网膜下腔出血每年的发病率为10.5/10万，但是自发性蛛网膜下腔出血发病率存在地区、年龄、性别等差别，各组统计数据差异很大。一般认为动脉瘤破裂引起自发性蛛网膜下腔出血的年发生率为6/10万～35.3/10万。地区分布上，中国、印度和中东地区的发病率最低，为每年1/10万～2/10万。日本和芬兰发病率较高，为每年26.4/10万～96.1/10万。自发性蛛网膜下腔出血女性多见女∶男为1.3∶1～1.6∶1发病率随年龄增长增加，并在60岁左右达到高峰。最多见于60～69岁，但年龄进一步增大，发病率反而下降。
(二) 病 因
1. 颅内动脉瘤，40～60岁好发。
2. 动静脉血管畸形，20～30岁好发。
此外还有高血压动脉硬化、血液病、烟雾病、脑外伤等次要原因。有约1/10的病人原因不明。诱发因素有高血压、排便用力、咳嗽、抬举重物、情绪激动等等。
(三) 症状体征
1. 出血症状: 发病前多数病人有情绪激动、用力、排便、咳嗽等诱因。发病突然，剧烈头痛、恶心呕吐、面色苍白、全身冷汗。半数病人可出现精神症状，如烦躁不安、意识模糊、定向力障碍等。以一过性意识障碍多见，严重者呈昏迷状态，甚至出现脑疝而死亡。20%出血后有抽搐发作。有的还可出现眩晕、项背痛或下肢疼痛。脑膜刺激征明显，常在蛛网膜下腔出血后1～2天内出现。多数病人出血后经对症治疗，病情逐渐稳定，意识情况和生命体征好转，脑膜刺激症状减轻。颅内动脉瘤在首次破裂出血后，如未及时适当治疗，部分病人可能会再次或三次出现再出血者约占本病的1/3。
2. 脑神经损害: 以一侧动眼神经麻痹常见，占6%～20%，提示存在同侧颈内动脉－后交通动脉动脉瘤或大脑后动脉动脉瘤。
3. 偏瘫: 在出血前后出现偏瘫和轻偏瘫者约占20%。由于病变或出血累及运动区皮质和其传导束所致。
4. 视力视野障碍: 蛛网膜下腔出血可沿视神经鞘延伸，眼底检查可见玻璃体膜下片块状出血，发病后1小时内即可出现，这是诊断蛛网膜下腔出血的有力证据。出血量过大时，血液可浸入玻璃体内，引起视力障碍。10%～20%可见视乳头水肿。当视交叉、视束或视放射受累时产生双颞偏盲或同向偏盲。
5. 约1%的颅内动静脉畸形和颅内动脉瘤可出现颅内杂音。部分蛛网膜下腔出血发病后数日可有低热。
(四) 诊断检查(https://www.daowen.com)
1. 头部CT: 诊断急性SAH准确率几近100%，显示脑沟与脑池密度增高。颈内动脉瘤破裂出血以大脑外侧裂最多。大脑中动脉瘤破裂血液积聚患侧外侧裂，也可流向环池、纵裂池。基底动脉瘤破裂后，血液主要聚积于脚间池与环池附近。出血后第一周内CT显示最清晰，1～2周后出血则逐渐吸收。另外，CT可见脑 (室) 内血肿，脑积水，脑梗死和脑水肿。加强CT还可显示脑血管畸形和直径大于1.0cm的动脉瘤。
2. 头部MRI磁共振血管造影 (MRA): 是非创伤性的脑血管成像方法，对头颈及颅内血管性疾病可作为诊断的筛选手段。
3. 脑血管造影: 是确定SAH病因必需的重要手段，对SAH病人应视为常规检查。尽早地脑血管造影检查，能及时明确动脉瘤大小、部位、单发或多发，有无血管痉挛;动静脉畸形的供应动脉和引流静脉，以及侧支循环情况。对怀疑脊髓动静脉畸形者还应行脊髓动脉造影。数字减影血管造影 (DSA) 对脑血管病有较高的诊断价值。
4. 腰椎穿刺: 对CT已确诊的SAH不再需要作腰穿检查; 因为伴有颅内压增高的SAH，腰穿可能诱发脑疝。如为动脉瘤破裂造成的SAH，腰穿有导致动脉瘤再次破裂出血的危险。
(五) 治 疗
1. 一般治疗: 急性期，病人应绝对卧床休息，避免情绪激动、用力、排便、咳嗽等诱因。可应用止血剂。头痛剧烈者可给止痛、镇静剂，并应保持大便通畅。当伴颅内压明显增高时，酌情应用甘露醇溶液脱水治疗。
2. 尽早病因治疗，如开颅动脉瘤夹闭，动静脉畸形或脑肿瘤切除等。
3. 控制再出血，防控脑血管痉挛、脑积水等并发症能够大大降低病死率和致残率，提高病人的生存质量;
(六) 预 后
影响自发性蛛网膜下腔出血预后的因素很多，病因、血管痉挛和治疗方法为主要因素。病因不同差异较大。脑动、静脉畸形引起的蛛网膜下腔出血预后最佳，而血液系统疾病引起的蛛网膜下腔出血效果最差。动脉瘤破裂的死亡率在55%左右。动脉瘤破裂未经手术夹闭，可再次发生出血。最常发生于第1次蛛网膜下腔出血后4～10天每天发生率为1%～4%。前交通动脉瘤再出血的概率最大，第2次出血的病死率为30%～60%，第3次出血者几乎是100%。但在第1次蛛网膜下腔出血后3～6个月再出血的危险性显著降低，以后出血的病死率可能不会超过第1次出血的病死率，但高血压可能增加其危险性。
血管痉挛也是蛛网膜下腔出血病人致死致残的主要原因，约有13.5%的动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血病人因血管痉挛而死亡或残废。在致残病人中约39%因血管痉挛而引起。
随着对蛛网膜下腔出血病理生理研究的深入和治疗方法的改进，蛛网膜下腔出血的预后已有了很大改善。近10年来Hunt和Hess分级Ⅰ级和Ⅱ级病人的发病后6个月病死率明显低于前10年 (16%与34%) 临床症状和生存质量也优于以前，但Hunt和Hess分级Ⅲ级至Ⅴ级病人的病死率无明显改善。