癫痫的外科治疗 (Surgey of epilepsy)
二、癫痫的外科治疗 (Surgey of epilepsy)
(一) 概述 (Introduction)
癫痫症是危害我国人民健康较大的常见病症之一。由于新的抗癫痫药的不断合成应用于临床，及抗痫药监测的普及，若癫痫病人能在医院或专科医师指导下正规服用抗癫痫药物，70%～80%的病人经治疗后发作可得到完全控制或显著减少，从而能正常工作、学习或生活。但有20%～30%的病人虽经正规的各种药物治疗仍难以控制，长期频繁发作，使病人导致不同程度的精神或社会心理学障碍，给家庭、社会带来严重经济和精神负担，是当今癫痫治疗上的难题。20世纪80年代以来随着影像学诊断技术的飞速发展，国内外神经外科医师们继往开来又把癫痫的外科治疗方法作为重点课题进行了深入研究，使这部分难治顽固性癫痫病人通过手术，多数病人的发作可得到完全控制或显著改善，有的恢复了正常工作、学习或生活，取得了良好疗效，目前各国对癫痫的手术方法研究正在广泛开展，我国也在迅速普及。
(二) 病因 (Etiology)
癫痫是多种病因引起的一组综合征。癫痫的病因中除部分病人病因不明而称之为特发性癫痫外，多数病人多由各种病因引起而称之为症状性或继发性癫痫。特发性癫痫也称原发性癫痫，是指用目前的诊断技术尚找不到明确病因的一组病人。从理论上讲，由于诊断方法的进步，原发性癫痫应逐渐减少，最后均有可能找到原因。现多数人认为癫痫是多基因遗传。
(三) 病理 (Pathology)
癫痫灶多位于原发病变的周围，其病理学的改变应以原发病灶为基础，其病灶的病理变化主要有如下表现: ①肉眼所见: 局部与硬脑膜粘连或瘢痕形成，局部蛛网膜增厚与软膜粘连，有的局部脑皮层萎缩，白质硬化，软脑膜毛细血管增多或稀少，有的形成局部蛛网膜囊肿等。②光镜所见: 大脑皮层痫灶区神经细胞深染、皱缩、变性，有的细胞肿胀，神经元数量减少，形态分布异常，胶质细胞增生，小血管结构缺陷或畸形等。③电镜所见: 病灶组织可见细胞肿胀，部分细胞浆内初级溶酶体增多，并有次级溶酶体出现，细胞核膜皱缩，异染色质呈团块状，并有核边染现象，严重者神经细胞可见残骸，血管内皮细胞肿胀，周围间隙增生，有的血管腔闭塞，神经元内线粒体增多肿胀并有异常，突触小泡消失，部分髓鞘出现膜性空泡，粗面内质网扩大呈空泡状，核蛋白体脱失，高尔基器呈不规则的片断结构; 神经元轴索变性，髓鞘板层结构分离或崩溃呈空泡性磷脂碎屑; 突触终板内突触小泡呈球形。
(四) 痫灶电生理病理学 (Electrophysiopathology of epileptogenic focus)
1. 正常脑电活动节律
正常大脑皮层神经元都进行着有节律的自发电活动，即自发静止节律，其电压波动在50～100μV间，其频率则随部位的不同而有一些规律性变化，如α节律 (8～12Hz)多见于颞顶枕叶; β节律 (20～25Hz) 和6～8Hz的慢节律则见于中央前、后回; 不定形低压节律并混有8～12Hz低压节律多见于前额叶; 14～16Hz的低压节律偶见2～4Hz的慢节律可见于岛叶边缘叶。各神经元放电呈非同步化，而这些变化则相当恒定并和细胞膜的周围性去极化相一致。
2. 癫痫病人的脑电活动
当在病理情况下，脑波由于大量异常兴奋冲动传入时，形成超同步化节律，在脑电图上就出现高波幅病理波，这种神经元超同步化放电就是癫痫放电的电生理学基础。癫痫灶放电可通过三种形式传播。①皮层局部区域内突触环内传播。②通过皮层第1～3层细胞的水平树突纤维或皮层下U纤维传播。③神经元膜电位呈现过度去极化或反跳式过度极化状态。癫痫灶的电活动有两个特点: ①脑组织中存在异常放电的痫灶。②脑组织中存在着对电刺激有过敏现象的区域，异常放电灶就是癫痫发作的来源。
癫痫患者的脑电图 (EEG) 改变有非特异性发作波和特异性发作波两种: ①非特异性异常波: 主要是爆发性异常波，是大量神经元过量同步放电所致，在EEG上表现为单个或多个高幅θ波或δ波的发放，突然出现，突然消失，多见于癫痫大发作的间歇期。②特异性异常波有: 棘波: 是最具有特征的异常波，波幅高于背景脑波的3～5倍，波型似针样尖锐，多为位相向上的阴性棘波，是神经元异常放电的标志，也是癫痫灶定位的标志。尖波: 与棘波相似，但波顶不那么尖，周期较长，波幅较高，波型一般呈上升快下降慢的曲线，又称慢的棘波。这种阴性尖波是由于癫痫源灶的空间分布较广，神经元的不完全性同步放电或由远处棘波灶传播来的电活动，总之阴性尖波的出现意味着附近的病源灶范围面广或原发性灶源在远隔部位。棘－慢波综合: 即在棘波之后出现一个持续性的慢波，而称之为棘－慢波综合，出现的部位则有癫痫源灶存在的部位。
(五) 临床表现 (Clinical manifestation)
根据癫痫临床发作表现，可分为大发作、小发作、局限性发作和精神运动性发作共4类。
1. 大发作
发作时意识突然丧失，全身痉挛性抽搐，多持续数分钟，可间歇数周或数月一次，也可一周数次，发作过程分四期:
前驱期: 发作前1～2日内可表现精神不振，兴奋易激惹，头痛头晕，全身不适等，反复发作病人多有将要出现癫痫发作的感觉。
先兆期: 为癫痫发电时所产生的各种不同类型的先兆症状，有运动性先兆，手、脚或面部出现抽动，头颈向一侧扭转等; 感觉性先兆，身体肢体或躯干某部分麻木感、蚁走感或电击样感觉，偶见疼痛的先兆; 听、视觉先兆，即视物模糊，闪光或彩色幻觉，眼前火球飞过感觉，还有听觉声响、言语、歌曲声等; 内脏性先兆，即腹部不适，疼痛或恶心; 精神性先兆，即有兴奋、愤怒、恐惧等。一般多为数秒钟到1～2分钟不等。
痉挛期: 病人尖叫一声，即刻昏倒，头面部可有跌伤，双侧瞳孔散大光反应消失，全身肌肉呈强直性痉挛性抽搐，双上肢多呈内收位，两下肢伸直位，由于喉肌及呼吸肌痉挛而引起呼吸困难或呼吸暂停，全身缺氧，口唇面部青紫，经数秒钟后进入阵挛期，表现为全身肌肉呈现节律性抽搐，常有咬肌痉挛而将唇舌咬破口吐血泡沫，由于膀胱肌肉痉挛而引起小便失禁，每次发作约持续数分钟。
痉挛后期: 全身肌肉痉挛停止后，呼吸逐渐恢复平稳，缺氧状态改善，呼吸节律恢复正常，约10分钟后病人由昏迷转清醒，但对其发作过程不能记忆，多数发作后病人进入睡眠状态持续数小时，再清醒后病人多头痛，头昏，四肢酸痛无力，有时出现精神异常兴奋表现。有时还可出现暂时性偏瘫或单瘫。由于病人反复多次的强直性痉挛发作，常伴有呼吸困难或短时间呼吸暂停而引起一定程度的脑缺氧，持续发作导致脑弥散性损害而造成病人智力减退或呈现迟钝、痴呆状态，有时也可一次发作后病人未醒又进入再次发作呈现癫痫持续状态进入深昏迷，引起严重脑缺氧、脑水肿，长时间全身肌肉痉挛还可引起心功能障碍。每一次大发作都要引起一定程度的大脑缺氧、充血和水肿，多次反复发作则造成严重脑缺氧和脑水肿，使之容易又产生癫痫大发作，这样就形成癫痫发作的病理性恶性循环，若不及时控制则可造成癫痫连续状态产生严重脑水肿而死亡，对此应视为急症抢救处理。
2. 小发作
可有多种类型，即惊颤—点头—迎客式痉挛 (BNS); 肌阵挛性起立不能性发作;频繁小发作; 冲动性小发作等; 小发作多发生于青春期前的病人，高峰在6～10岁间瞬间意识丧失，每次发作只在几秒钟，发昨日达数十次或上百次，特别精神兴奋，受刺激时或过度换气时加剧，发作时可突然面色苍白，眼发呆，停止活动，不跌倒，呼之不应，某局部肌肉抽搐或点头运动，有时还有眼球向上颤抖，头向后仰，若不治疗，长期发作则可使体力智力发育受到抑制，甚至变成白痴。
3. 局限性发作
可发生在任何年龄，但在青春期发作较频繁，局限性发作多有意识保存或只轻度混浊，发作可有如下几型: Jackson性发作; 旋转性发作; 一侧痉挛发作。持续性部分癫痫，也是一种局限性发作，发作中有肌肉强直性或间歇性抽搐并伴有感觉异常，病人并不跌倒，肌肉抽搐多在上肢或下肢，扩散方向保持从远端向近端，亦可从面、口角开始，不扩散到全身，不伴有意识障碍，有的发作眼睛呈震颤向一侧转动，也可是强直性旋转，有的口面部或几个手指头几个小时或整天持续不断抽搐。
4. 精神运动性发作
即复杂性部分发作，这种发作又称为朦胧发作，当Jackson癫痫发作的兴奋是从颞叶底部扩散时，曾称之为钩回发作。精神运动性发作过程复杂，其特征是发作时有意识障碍，主要症状在基本感觉运动的基础上，多先出现各种各样的先兆，病人常难以描述，常见的有上腹部不适或奇异的内脏感觉，热感或胸闷感，由胃上升到咽喉部; 一种不舒适的幻嗅味、幻听、幻视。精神经历的先兆有环境生疏，对环境不信任，人格解体，情绪改变，发怒或恐惧心态，痛苦或欣快感。有的病人觉旧事如新情况或觉环境远了或近了，也可出现一些无意识的动作 (自动症)，即吵闹、伤人、毁物、自伤、奔跑、裸体、神游，也有的出现咀嚼、吞咽、嘴动、舔舌等无意识动作。发作一般在30秒钟到2分钟后，病人意识逐渐清楚，自动活动亦减少或完全停止，又恢复与环境的正常关系。
(六) 辅助检查 (Accessory test)
癫痫病人应进行以下检查:
1. 颅骨X线平片
2. 腰椎穿刺
3. 蛛网膜下腔脑池造影
4. 脑血管造影
5. 神经影像学检查
6. 脑电图检查 (EEG)
脑电图检查对癫痫病人的诊断及病灶定位具有独特的价值，常表现为阵发性的脑波异常。一般在检查前三天停用抗癫痫药物，采用头皮电极描记，多在病人清醒状态下进行，对不合作者或小儿也可作睡眠脑电图描记。为了提高阳性诊断率，可反复多次检查，必要时应进行癫痫诱发试验，其诱发方法有多种，常用者有:
(1) 过度换气诱发及闪光刺激诱发: 嘱病人深呼吸3分钟，然后进行检查，但其诱发成功率低。也可用闪光刺激诱发。
(2) 贝美格 (美解眠) 诱发: 以贝美格50～90mg静脉注射，当发作波一出现就立刻停止注射，诱发成功率高。
(3) 睡眠诱发: 10%水合氯醛或硫喷妥钠0.1～0.2g或阿米妥钠0.2～0.4g静脉注射，可将阳性率提高到80%～90%，特别对精神运动发作的颞叶棘波有效。自然睡眠比药物睡眠有更多优点。
(4) 剥夺睡眠: Rodin报告剥夺睡眠可诱发出爆发性放电，故作为癫痫的诱发试验，阳性率可达69%～83%，多数可达50%。方法: 令被试者24～48小时不睡眠并禁用兴奋性饮料与兴奋性药物，然后进行EEG检查。
在选择诱发方法时应注意事项:
(1) 过度呼吸，闪光刺激可作为常规;
(2) 对小儿或检查不配合的精神症状病人可采用自然睡眠或药物睡眠诱发;
(3) 对难以找到原发痫灶的病人可采用剥夺性睡眠诱发;
(4) 为诱发癫痫或器质性脑病的慢波时可用贝美格诱发;(https://www.daowen.com)
(5) 对严重高血压，呼吸及心脏系统疾病，颅内高压时不作贝美格诱发。
另外，还可采用脑电地形图与EEG配合应用，对寻找原发痫灶的定位很有价值。
EEG24小时监测及录像EEG监测
由于常规的EEG描记，受诸多条件的限制，且描记时间短，多在病人痫性发作间歇期监测，多数病人描记时正值发作间歇期，故常记录不到异常波，虽采用多种诱发方法但仍有一些病人难以做出癫痫的定性定位诊断。近年来随着科学技术的飞速发展，磁带式长时间记录的脑电监测系统，遥控EEG监测系统应用于临床。检查方法是: 电极片固定贴附在头上，把安装好的磁带盒挂在病人腰带上，做24小时脑电描记，病人可自由活动，当病人有特殊感觉或犯病先兆时可按一下预先学会使用的Mark记号，病人或家属记下病人在何时有何种感觉或犯病的先兆，以利回收处理分析24小时EEG与临床表现相对照。对回收中所发现的痫波发放情况还可以通过EEG机打印下来，供作分析研究与保存。由于连续24小时能长时间记录病人的脑电活动就大大提高了癫痫的诊断率和癫痫源灶的定位率。特别在近年来电子计算机技术的发展，遥控录像和EEG监测系统结合，可把病人脑电活动与临床发作时的局部和全身表现同步记录下来通过录像放出，使人们可直观病人发作时的临床表现与EEG上棘波发放的全过程，大大提高了癫痫类型、定位的诊断准确率，为痫灶源的定位及癫痫发病机理的研究提供了有力工具。
(七) 治疗 (Treatment)
手术治疗:
(1) 手术病人的选择: 具备下列条件可采用手术治疗: ①长期服用抗癫痫药物或经正规服用抗癫痫药或经血药物浓度检测已达有效浓度，仍不能控制癫痫发作，发作频率每月两次以上，病程在4年以上者。②因癫痫发作不能正常工作、学习或生活，已引起一定的智能、精神与发育障碍者。③癫痫灶系一侧性，并局限某脑区，发作恒定，无自行缓解趋势，手术不会造成严重功能障碍者。④两侧大脑半球广泛性脑电图异常或痫灶放电位于脑主要功能区，药物控制无效可采用多软膜下横纤维切断或大脑半球间联合切断术。
(2) 麻醉: 由于术中多需用皮层电极探测致病灶，故最好用局麻，或先用全麻，当进行皮层电极探测时减少麻醉用量使病人清醒，探测完毕再加深麻醉; 也可用硫喷妥钠诱导插管，然后用笑气加用肌肉松弛剂，这样很少影响脑皮层电活动而利于脑电检查。
(3) 脑皮层电极探测: 手术部位的脑区显露后，将皮层电极支架固定在颅骨切开缘上，安装好皮层电极采用地毯式在手术野的皮层区探测，对发现棘波灶活动区域标以黑数字号码，然后绘出痫灶地域图，以确定手术切除范围。若当探测不到异常波时，则应用电刺激的诱发方法，一般使用双形波电流，1～2.5V，每秒50周，刺激3～5分钟，然后进行描记观察后放电的持续时间，如后放电持续时间14秒内，则属正常范围，如后放电持续时间超过15秒以及电刺激时产生先兆或发作与平时相似时，应考虑该区就是致癫痫灶。
(4) 致痫灶的切除，切除致癫痫灶，对治疗癫痫是最有价值的，致痫灶切除应采用软膜下切除的方法，切除后仍需用皮层电极进行复查，直到后放电呈现正常节律为止。对位于主要功能区的痫灶则应采用软膜下横纤维切断的方法，也可获得良好的癫痫发作控制疗效。
1. 颞叶癫痫 (Temporal epilepsy)
以颞叶前内基底部痫灶为主引起的钩回发作就称之为颞叶癫痫，它占所有癫痫病人的半数，是局限性癫痫的代表。
(1) 病理及病因学 (Pathology and etiology): 在颞叶的钩回、海马回、海马和杏仁核等都有硬化性改变。过去曾有人认为颞叶癫痫的痫灶在海马，现经大量颞叶痫灶切除的病理证明，海马只是颞叶受累的一部分，除发现海马硬化外尚发现颞叶的小血管病变、微小脓肿或肿瘤、局部萎缩、瘢痕及胶质细胞增生、神经细胞变性等。病理变化在病因上虽有各种各样，但小儿的致痫性惊厥被认为是最常见的原因，最近把围产期的诸多因素和分娩时疾病看成是引起颞叶癫痫的高危因素，特别是新生儿与胎盘分离进入新环境的代谢变化，经产道时可能发生的脑损伤。一般认为成人的颞叶病变多是局限性的和单侧性的，而小儿热病性惊厥和产伤所致的颞叶损害多为广泛性和两侧性。
(2) 临床表现 (Clinical manifestation): 颞叶癫痫主要发生于青年人 (10～20岁)且62%病人首次发作在15岁以前。临床症状以精神运动发作和大发作为最常见，但小发作和混合性发作也可见到。有人把颞叶癫痫的临床表现分为6种主要发作类型: 即①感觉性 (听觉、味觉、嗅幻觉)。②情感性 (烦躁不安、狂怒状态、攻击行为、恐惧、惊怕、狂躁、自杀观念)。③自律性 (腹部的、心脏的)。④记忆障碍 (遗忘、幻觉、错觉、怀念往事)。⑤自动症或精神运动发作 (咽、口、单纯或复杂性运动)。⑥意识蒙眬状态 (精神错乱等)。在观察中应重视询问发作先兆，大约3/4TLE病人存在各种先兆，除幻听、幻嗅外，人格解体，曾相似状态，缺乏任何目的的自主运动都可见到，兴奋、欣快、攻击行为、暴躁情绪、愤怒恐惧状态、狂躁不安、发作性精神错乱记忆力损害应与精神运动发作同等看待。当痫灶位于左颞叶时常伴有幻听、遗忘河复杂性运动的自动症; 当痫灶位于右颞叶时情感性发作和人格解体多为主要表现，记忆力损害痫灶多在左颞叶。
(3) 辅助检查 (Accessory test)
在颞叶癫痫时可进行如下检查:
①颅骨X线平片;
②脑室或蛛网膜下腔充气造影;
③脑血管造影;
④影像学检查，CT及MRI检查;
⑤脑电图检查 (EEG)。
是对本病定侧定位的主要手段。一般头皮电极的诊断率只可使1/4病人得到确诊，故应加用咽部或蝶骨电极以提高诊断的准确率。对TLE的病人EEG反复多次检查包括发作期与发作间歇期，停药前后，睡眠期或禁睡期，将会进一步提高诊断率。在TLE浅睡眠状态下记录EEG所发现的TLE的异常波比清醒状态可提高达80%。
在一侧颞叶病变引起两侧颞叶异常放电活动屡有报道，这主要是由海马经过边缘系统环路放电扩散的结果。在这种情况下如何确定痫灶侧，对手术治疗十分必要，如遇两侧颞叶都有放电，则应在一侧颈动脉注射阿米妥钠200mg后该侧癫痫放电消失，而另一侧继续存在，更换另一侧颈动脉注射阿米妥钠进行同上试验，当病侧注药后，则两侧颞叶痫性放电均消失，而对侧注药后只能使同侧消失，此乃镜面灶侧。最近有人采用深部埋藏电极，将电极植入杏仁核及海马，进行长时间 (几天至几周) 检查，可提供最有价值的结果。
2. 额叶癫痫 (Frontal epilepsy)
额叶癫痫的发病率，仅次于颞叶癫痫，占第二位。多为继发性癫痫，少数为原因不明的特发性癫痫。
(1) 临床表现: 多表现为癫痫大发作，且意识丧失较早，常伴有运动性先兆，如头部或双眼向对侧转动或凝视，对侧上肢或下肢出现抽搐，继之出现全身肌强直性痉挛大发作，发作后可出现对侧肢体一过性偏瘫或轻瘫无力，左侧多发生一过性运动性失语。
脑电图可发现一侧或双侧额部出现广泛性异常放电，反复检查可确定出致痫灶的部位与范围在一侧额叶局部。CT或MRI检查可发现病侧脑室呈局限性扩大，变形或脑室脑穿通畸形结合临床症状和发作过程分析则可确定额叶癫痫的诊断。
病人经过长期药物治疗无效者，痫灶只局限于额叶时可考虑额叶痫灶切除。
(2) 手术方法: 采用痫灶侧额部骨皮瓣开颅，女性采用冠状皮瓣及小额骨瓣手术，一般采用全麻。手术显露额叶痫灶时常在脑表面看到萎缩性或瘢痕性变化，多有局限性蛛网膜粘连增厚。术中可用脑皮层电极探测痫灶范围，一般应将致痫灶连同病变前额叶一并切除，为保留一些精神功能与运动功能在痫灶周围可加用多软膜下横切术，额叶痫灶切除很少产生明显的脑功能障碍。
(3) 额叶癫痫的手术结果: 约1/3病人发作可完全消失; 1/3发作次数明显减少，发作程度减轻; 余1/3病人有的无变化，有的可使轻微发作频率减少，因此，手术疗效稍逊于颞叶癫痫。
3. 顽固性癫痫的外科治疗
(1) 颞叶切除术: 药物难治性癫痫病病灶位于颞叶前部。大多数患者有颞叶近正中结构的神经元缺失和神经胶质增生。因此，可行标准的颞极切除 (通常加上杏仁核切除)。
切除的范围 (不造成明显的神经功能缺失):
(注意: 这些做法通常是安全的，然而不同患者之间变异很大，只有术中皮层地图才能可靠地确定语言中枢的位置。一些研究中心的做法是保留颞上回。应当沿颞中回行下列测量。)
优势侧颞叶: 最多可切除4～5cm。过度切除可损伤语言中枢，而后者是难以通过视觉辨认来定位的。
非优势侧颞叶: 切除可达6～7cm。轻微的过度切除可导致部分对侧上象限同侧偏盲。切除达8～9cm，可导致彻底的象限盲。
可选择术中皮层电图来指导切除电活动异常的区域。切除应当在软脑膜下进行以避免损伤大脑中动脉分支。
(2) 选择性杏仁核海马切除术: 侧脑室颞前角顶部。选择性杏仁核海马切除术是由Yasargil于1975年提出的经由标准翼点入路的颞叶癫痫治疗方法。选择性杏仁核海马切除术是一种新近的术式，其切除范围局限于杏仁核和海马，保留外侧颞叶。
并发症: 血管损伤是最为突出的危险。
(3) 胼胝体切开术: 对于全身性运动性癫痫发作，部分或全部切开是最有效的。对于简单或复杂性发作作用甚微。该方法适用于下列情况:
①频繁的无张力性癫痫发作( “跌倒发作”)，跌倒并造成损伤 (胼胝体切开术后减少70%)。
②对于全身性癫痫发作伴单侧大脑半球损伤 (例如，婴儿偏瘫综合征) 可能有效;半球皮质切除可能对该类型效果更好，而胼胝体切开可能促进部分性癫痫发作。(注意: 建议行“功能性大脑半球切除术”而非“解剖学完全”大脑半球切除术，这样可降低致残率和死亡率。)
③部分全身性癫痫发作的患者无可辨别可切除的病灶。
分离胼胝体前2/3 (可以最大限度地降低发生分离综合征的危险性) 可能比胼胝体全部切开更好 (存在争议)。有些人倡导在切开胼胝体的过程中行EEG直到常见的双同步放电变为不同步放电。不必切断前联合。通常通过双侧冠状皮肤切口行双额开颅。
(4) 迷走神经电刺激术: 在颈部迷走神经外包裹电极，将电极与植入体内的可调控发动机相连，刺激迷走神经以减少癫痫发作的频率。和很多抗癫痫药物一样，迷走神经刺激的机理尚未完全阐明。适应证: 虽然已用于耐药性抑郁症和其他精神性疾病的治疗，但FDA批准的适应证仅包括用于年龄大于12岁、药物治疗无效的部分性癫痫发作患者的辅助性治疗。