九、椎管内感染

(一) 脊髓蛛网膜炎

脊髓蛛网膜炎是蛛网膜的一种慢性炎症过程，在某种病因的影响下，使蛛网膜逐渐增厚，引起脊髓和神经根的损害，或形成囊肿阻塞髓腔，或影响脊髓血液循环，最后导致功能障碍。一般统计受累的部位胸段为最多，颈段和腰骶段较少。

1. 病因: 全身或椎管内炎症为本病的主要原因，可有感冒或发烧，以及疖肿、结核、阑尾炎、盆腔炎及脑膜炎等全身感染史。许多人认为本病为病毒感染所引起。外伤也是比较常见的原因，如脊柱骨折和脱位，以及脊柱脊髓手术后创伤。脊柱和脊髓本身的病变如脊柱结核、骨髓炎、硬脊膜外脓肿、椎管内肿瘤、蛛网膜下腔出血、脊椎病和椎间盘突出等，都可并发蛛网膜炎或治疗后遗有蛛网膜炎粘连。化学药物的刺激如椎管内注入抗生素和各种造影剂、麻醉剂及其他化学物等。

尽管病因很多，但仍有相当一部分病例找不到病因，有的高达44%～60%。

2. 病理: 蛛网膜本身少有血管供应，缺乏炎症反应能力，在病原刺激下，血管丰富的硬脊膜与软脊膜可发生活跃的炎症反应。病变范围常可累及几个脊髓节段，在慢性期蛛网膜的纤维增厚、颜色灰白、失去透明度而呈浑浊，有时出现大小不等的白色斑点，这些病变常与硬脊膜、软膜、脊髓或神经根相粘连，早期脊髓便面血管充血扩张，晚期血管壁增厚，使血管腔缩小。脊髓发生继发性变化和软化或空洞形成，空洞边缘为结缔组织，周围有胶质细胞增生、蛛网膜粘连及形成囊肿可直接压迫脊髓，致使脊髓局部缺血萎缩变性，严重时刻产生脊髓软化坏死。炎性粘连可分局限性及弥漫性，由于蛛网膜粘连，形成一个或多发性囊腔，增厚的蛛网膜构成囊腔，囊内液体逐渐增多，构成对脊髓的压迫。因此，蛛网膜粘连和囊肿形成所产生的脊髓缺血和受压是本病的病理基础。

3. 临床表现

(1) 病史及病程: 多为亚急性或慢性起病，病程可由数月至数年，症状时轻时重，也常有缓解期。可有感冒、发烧或外伤史。有些无明显原因即出现脊髓的刺激或麻痹症状，时常在发烧、受伤、劳累后症状加重，而在休息、理疗或应用抗感染治疗后症状得到缓解。

(2) 神经根激惹症状: 是最常见的首发症状，系病变发生于脊髓背侧的缘故。变现为自发性疼痛，往往范围较广而又局限在1～2个神经根。有的沿神经根分布区放射或有束带样感觉。当咳嗽、喷嚏或运动时可使症状加重，腰骶段及马尾病变可引起腰痛并向下肢放射，变现为坐骨神经痛，夜间症状加重，并常为双侧性。

(3) 感觉障碍: 为第二位的常见症状，但脊髓传导束损害症状多在脊髓后根激惹症状后数月或数年才出现，感觉障碍平面多不明显，分布也不规则，与运动障碍也常不一致。有时还可出现痛、温觉消失而触觉正常的感觉分离现象。

(4) 运动障碍: 表现为进行性肌力减退。颈胸段病变表现为下肢痉挛性瘫痪，腱反射亢进，出现阵挛及病理反射。腰骶部病变，常出现双下肢弛缓性瘫痪并有不同程度的肌肉萎缩。

(5) 括约肌障碍出现较晚或不明显，有间断性尿潴留或尿失禁。

4. 辅助检查

(1) 腰椎穿刺: 脑脊液压力多正常或低于正常。奎肯氏试验有部分或完全梗阻者3/4，脑脊液蛋白含量均有不同程度增高，少数可呈黄色，少数病例可见白细胞增多。有时临床症状重而梗阻程度轻，此点与肿瘤有所不同。腰椎穿刺和放液后有少数病例症状加重。而在反复进行腰椎穿刺检查的病例中，有的作者发现蛛网膜下腔可时而梗阻时而不通畅，也可认为是本病的特征。

(2) 脊髓碘油造影: 脊柱平片多无明显异常，脊髓碘油造影诊断价值较高，但一般不作此项检查，以防病情加重，仅当与肿瘤鉴别困难时方可进行。在透视下见脊髓蛛网膜下腔不定形狭窄，碘剂流动缓慢，走行迂曲，碘剂分散或呈不规则串珠状或索条状分布，当反复进行观察时，碘剂流注的形成前后可不一致。有时对比剂受阻，但梗阻的边缘不整齐，有时看到类似肿瘤的杯口状缺损，偶有对比剂进入囊腔显示局限性囊肿。

(3) CT与MRI特点: 可见脊髓神经根分布不均匀，呈束状分布。还可见到脊髓内囊肿。MRI矢位及轴位T1相显示炎症早期脊髓增粗，蛛网膜下腔变窄，经过一段时间后会显示脊髓背侧沿椎管长条片状异常信号，注射Gd－DTPA可见增强，此为硬膜下积脓形成，晚期脊髓有不同程度萎缩，蛛网膜粘连、肥厚及蛛网膜囊肿形成。

5. 诊断及鉴别诊断: 在感冒或发热以及全身的感染性疾病后，出现脊髓或神经根受累的症状，有发作加重和缓解的波动病程，有多节段性感觉障碍，双侧对称的体征，脑脊液白细胞增多，脊髓碘油造影见油柱呈星点状分布或脊髓腔呈不规则狭窄，则诊断一般并不困难，尤其是碘油造影的典型表现，常能确诊。除典型的病例外，脊髓蛛网膜炎仅靠以上方法诊断是有一定困难的，本症应与以下几种疾病进行鉴别。

(1) 椎管内肿瘤: 特别是脊髓外硬脊膜下肿瘤常不易术前鉴别清楚，肿瘤发病缓慢，无明显原因症状进行性加重，常有脊髓单侧损害或横贯性脊髓损害的表现。脑脊液细胞数不增多，而蛋白含量增高。X线平片可有椎弓根内缘吸收和椎间孔扩大。脊髓碘油造影显示轮廓清晰的梗阻平面。

(2) 椎间盘突出: 中年期疾病，多有外伤史，突然发病，在腰骶部多为一神经根受累，在颈、胸段或腰段中央型者，可引起脊髓或马尾神经受累。脊髓造影对比剂在椎间隙平面有充盈缺损或梗阻，可以鉴别。

(3) 其他疾病: 如脊髓血管畸形、后侧索联合变性以及枕颈区畸形等，也需要在诊断蛛网膜炎之前加以考虑和排除，利用CT和MRI排除以上疾病并不困难。

6. 治疗和预后

(1) 内科治疗: 首先要考虑使用非手术治疗法: 对早期轻症病例，经过治疗症状可以消失或减轻，一般采用综合治疗。

有急性感染症状如发烧引起症状加重时，可使用青霉素、链霉素或其他抗生素。应用激素: 虽然认为椎管内可以注射皮质激素治疗蛛网膜炎，但其本身也可引起蛛网膜炎，因此，在临床上多采用静脉滴注的方法。氢化可的松每日100～200mg或地塞米松10～20mg。2～4周后逐渐减量，必要时重复使用。40%乌洛托品: 5mg加5%葡萄糖20mg静脉注射，每日两次，10～20天为一疗程。维生素: 如口服碘化钾，及使用维生素B1，维生素B12、烟酸等。

蛛网膜下腔注气: 对早期病例分离粘连或预防术后粘连有一定效果，每次注气10～20mL，每周1～2次，4～6次为一疗程。针刺、按摩、加强功能锻炼。对行走不便的病人，应设计使用轮车或支具。

(2) 手术治疗: 手术治疗的适应证仅限于局限性粘连及有囊肿形成的病例，在弥漫性粘连病例中，供应脊髓及神经根的血管和软脊膜纠缠在一起，试图分离这些粘连将会造成脊髓及血管进一步损害。病变晚期形成严重粘连，神经实质有了变性，也是手术很难解决的问题，即使勉强进行手术分离，又有重新粘连的可能。但有囊肿形成或不能排除椎管内有占位病变肿瘤时，应施行椎板切除及探查术。如有急性感染征象或脑脊髓细胞明显增多时，则不宜手术。(https://www.daowen.com)

手术方法中要观察硬脊膜搏动是否正常，有无增厚，切开硬脊膜时，要尽量保持蛛网膜完整，观察颜色、透明度及粘连情况，根据具体情况进行分离，切忌强行分离，以免加重损伤。①分离局限的索条状粘连; ②纠正因粘连而造成的脊髓扭曲; ③解除囊肿压迫，清除囊液在不增加脊髓损伤的条件下，尽量切除多囊壁; ④探查椎管内有无原发性病变如肿瘤等; ⑤术后可用细导尿管上下轻轻探查冲洗，切忌直接强行分离粘连的脊髓、神经及血管，以免增加脊髓、神经的损伤，术后采用综合治疗，加强护理，防止并发症的发生，并积极促进神经功能的恢复。对于蛛网膜粘连节段长的病例，手术要很慎重，即使当时分离了粘连，术后仍可继续粘连，故很难取得良好效果。对于蛛网膜下腔无明显梗阻且肢体仅为轻瘫者，一般预后尚好，大多数经药物等治疗可有不同程度的恢复。

(二) 椎管内脓肿

椎管内脓肿是指发生于硬脊膜外间隙、硬脊膜下间隙或脊髓内的急性化脓性感染。以硬脊膜外脓肿最为常见，硬脊膜下脓肿和软脊膜下脓肿极罕见。此类脓肿发展迅速，病情危急，可在数小时至数日内使脊髓受急性压迫而致病人完全性瘫痪。故临床一旦怀疑或确诊为椎管内脓肿应进行紧急手术。

1. 硬脊膜外脓肿: 硬脊膜外脓肿可发生在任何年龄，但以20～40岁青壮年多年，男性病例多于女性病例，男女之比约3∶1。

(1) 病因: 常继发于周身其他部位的感染灶，常见于皮肤和皮下组织感染，如疖肿、痈、痤疮和伤口化脓感染等。也可由各脏器感染如肺脓肿、卵巢脓肿和腹膜炎等，或由全身败血症引起。致病菌经血液而至硬脊膜外腔隙，由于此处富含脂肪组织以及静脉丛，因此局部抵抗力弱，静脉血流缓慢，易于形成脓肿。感染也可从脊柱周围化脓性感染灶直接扩散而来，如化脓性脊柱骨髓炎、先天性皮毛窦等。另外，异物 (弹片、外伤) 或硬脊膜外麻醉时无菌操作部严格，都可引起硬脊膜外脓肿。也有的病例感染途径不明。以上各种感染途径中以皮肤疖、痈为最常见原发感染灶，约占1/3病例。致病菌绝大多数为金黄色葡萄球菌，少数为革兰氏阳性双球菌、链球菌及乙型溶血性链球菌。病变部位以中、下胸段及腰段最常见，因此处硬脊膜外间隙较宽，并富含脂肪和血管丛。极少发生在上胸段和颈段，因此处硬脊膜与椎管紧密接触，很少扩展到脊髓腹侧，也因此处间隙狭窄缘故。

(2) 病理: 细菌侵入硬脊膜外间隙形成脓肿，急性期病理改变组织充血、渗出，大量白细胞浸润，继而脂肪组织坏死，脓液逐渐增高。炎症在亚急性期或慢性期，脓液周围肉芽组织增生包裹脓液形成脓肿。由于硬脊膜外腔压力增高，脓液可以纵行扩散，病变范围可达数个脊椎节段。脓肿在压迫脊髓的同时，还阻碍了脊髓静脉的回流，产生脊髓水肿; 血管内膜可发生炎性血栓使脊髓发生缺血性损害，可产生脊髓软化、坏死。脓肿很少能穿破硬脊膜向内扩散，慢性病变多形成肉芽样组织压迫脊髓。

(3) 临床表现: 多呈急性发病过程，全身感染及中毒症状较为突出，如高烧、寒战。血液检查白细胞数明显增高。由于神经根炎性刺激，病人感胸腹及下肢放射痛，在相应病变部位有明显的局部压痛，少数病例可有局部红肿。病情急剧发展者常于数日内很快出现脊髓横贯损害症状，表现为双下肢弛缓性瘫痪、感觉障碍合并明显的括约肌功能障碍，病情较轻者双下肢不全性瘫痪。慢性病变者，病史较长，无急性感染症状，其表现与髓外肿瘤症状相似。

(4) 诊断: 对有化脓感染史的病人，特别是皮肤感染史，起病急，有发热、寒战，白细胞增高，甚至，有败血症的症状，数小时或数日内发生严重局限性胸背疼痛、叩痛及局部皮肤红肿、凹陷性浮肿者，应考虑有硬脊膜外脓肿的可能性，如出现早期脊髓功能障碍，诊断并不困难。关键在于早期诊断，对有脊椎痛者要十分注意。腰椎穿刺抽出脓液是确诊的直接证据。但腰穿有引起蛛网膜下腔感染的危险性，操作中要小心逐步进针，并随时抽吸看有无脓液，当有脓液抽出时则不宜再进针，以避免穿刺针进入蛛网膜下腔; 如无脓液可刺入蛛网膜下腔，抽取脑脊液做检查，脑脊液蛋白含量及细胞数增高。脊柱X线平片多无改变，脊髓造影可见椎管内梗阻并有充溢缺损。MRI可显示病变呈长T1、长T2信号，即在T1加权像呈低信号，在T2加权像呈高信号。

(5) 鉴别诊断: 神经症状出现前，需与急性化脓性脑膜炎及风湿性脊柱炎相鉴别，通过仔细检查诊断并无困难。神经症状出现后，需与下列疾病鉴别:

①急性横贯性脊髓炎: 其特点是无化脓感染史，可有低热; 白细胞略高或正常; 无棘突压痛或压痛不明显; 脑脊液无色清亮，细胞数可稍增高，蛋白含量正常。

②脊柱结核: 既往有腰痛史，脊柱X线平片有骨质改变。

③椎管内转移癌: 发病年龄较大，有身体其他部位原发肿瘤灶，全身一般情况差，可有贫血。

(6) 治疗及预后: 硬脊膜外脓肿的治疗效果与治疗时机有很密切关系，应在早期出现完全性截瘫以前做出诊断并予以治疗，一旦延误而出现完全性截瘫，则手术效果极为不佳。因此对诊断为硬脊膜外脓肿患者，应实施紧急手术。手术的目的在于清除脓液和肉芽组织，解除对脊髓的机械性压迫并做充分的引流。手术时应切除病变部位椎板，椎板切除范围上下界应达到正常硬脊膜，侧位应尽量宽，但不要损伤关节面，目的为充分减压并有利于引流。用吸引器吸除脓液及坏死组织，用刮匙轻轻刮除肉芽组织，当肉芽向脊髓腹侧延伸时，注意不可过度牵拉脊髓，以免增加损伤。不可切开硬脊膜以避免感染向硬脊膜下扩散。伤口局部须用抗生素，局部用生理盐水加庆大霉素反复冲洗，冲洗后硬脊膜外腔及伤口撒抗生素。注意骨蜡、止血海绵等异物不可留置在伤口内，以免异物反应致伤口不愈合。

术后切口的处理有三种方法: ①切口不缝合，用纱布填塞引流，待二期作伤口缝合。②切口部分缝合，伤口内放置烟卷或橡皮管引流，橡皮管引流有利于伤口冲洗及注入抗生素。③切口全部缝合，以达到一期愈合。一般情况下，在炎症未放散到肌层或手术中发现主要为肉芽组织，伤口污染程度不严重，可采用伤口一期缝合方法，否则仍以不缝合或部分缝合放置引流较为安全。术后炎症渗出物可继续流出，必要时选用细菌敏感的抗生素向伤口内反复冲洗。引流管可放置2～4天。对一般情况较差而不能耐受椎板切除患者，可采用反复穿刺抽脓、冲洗及注抗生素方法。在手术治疗同时，全身应用大剂量抗生素是特别重要的问题。在未明确何种细菌感染的情况下，主要选用针对抗金黄色葡萄球菌的抗生素。本病的治疗效果与病程缓急、病人全身状况、细菌毒力、脊髓受压程度及手术治疗的时机早晚有直接关系。尤其强调早期治疗，即在出现完全性截瘫前手术治疗，如出现完全性截瘫3～5天以上，则术后脊髓功能难以恢复。造成7病人死亡的原因主要有: ①感染不能控制，死于败血症。②死于并发症，如尿路感染或褥疮。

2. 硬脊膜下脓肿: 脓肿发生于硬脊膜与蛛网膜之间的腔隙，临床很少见。感染主要来源于血行或直接播散 (如先天性皮毛窦或腰穿)，有时很难找到原发感染灶。致病菌主要为金黄色葡萄球菌。临床表现与硬脊膜外脓肿相似，发病开始可有腰背痛，程度较轻，有或无全身感染症状，以后出现脊神经根及脊髓压迫症状，有感觉、运动机括约肌功能障碍。脑脊液细胞数和蛋白含量明显增高。脊髓造影可显示梗阻平面。MRI表现同硬脊膜外脓肿。一旦临床疑有硬脊膜下脓肿，并经影像证实有占位后，应立即实施椎板切除术，术中可见脓液穿破硬脊膜外流出或切开硬脊膜后有脓液流出。将脓液清除后，如有蛛网膜粘连、增厚，不可过多的剥离以免损伤脊髓。局部用抗生素生理盐水反复冲洗，切开逐层缝合并放置引流管5～7天。同时全身应用抗生素。术后恢复情况依病变严重程度而定。

3. 脊髓内脓肿: 此病极为罕见，国外从1893年到1977年共报告55例脊髓内脓肿，我国目前尚未见报告。病灶多继发于全身其他部位感染，如皮肤感染、呼吸系统感染和泌尿系统感染，细菌经血行到达脊髓内。致病菌多为金黄色葡萄球菌，少数为链球菌和大肠杆菌。

脊髓内脓肿常位于脊髓灰质，当其增大后可在白质内沿脊髓纵轴，将传导纤维束分离而发展，常累及数个脊髓节段，脊髓膨大肿胀。病灶早期呈充血、渗出及肿胀改变，以后逐渐形成边界较清晰的脓肿。病人常有背痛，但程度远比硬脊膜外脓肿轻且少有局限性压痛。可以短期内出现运动、感觉及括约肌功能障碍，病程在数日内即可发展为全瘫。如出现痛觉与深感觉分离现象说明髓内病变。在急性期应与化脓性脑膜炎相区别，在亚急性或慢性期要与椎管内肿瘤区别，症状有反复波动时慢性脓肿的特点。脑脊液细胞数和蛋白数明显增高。脊柱X线平片正常。此病如不做MRI检查很少能正确确诊。对有化脓性感染史而后出现髓内占位症状，则应考虑本病的可能，当影像学检查示有椎管内梗阻时，则应实行椎管内探查术。

对脊髓内脓肿的治疗应在全身应用大剂量抗生素条件下做椎板切除、脓肿引流术。由于脓肿只占据髓内空间，极少破坏传导纤维束，故术后效果好。可在脊髓背侧正中纵行切开，放出脓液，用抗生素生理盐水反复冲洗脓腔，放引流管一根后作切口逐层缝合，可开放硬脊膜。术后从引流管做伤口内冲洗。

(三) 椎管内结核瘤

从国内、外资料统计，椎管内结核瘤是一种十分少见的疾病，随着人们生活水平的提高及医疗卫生事业的发展，此病将进一步减少。一般椎管内结核瘤与脑结核之比为1∶20～25，椎管内结核瘤约占全部椎管内占位病变的0.5%。天坛医院近十年来收治了9例椎管内结核瘤，手术7例，未手术2例。

1. 病理: 椎管内结核瘤是指椎管内硬脊膜内外侵犯脊髓的结核性肉芽肿，不包括脊柱结核所引起的椎旁脓肿压迫脊髓的情况。组织学检查可见结核瘤中心为干酪样坏死区，周围是肉芽组织，可见朗汉斯巨细胞和类上皮细胞。椎管内结核瘤大多数是同身体其他部位的结核病灶经血运播散而致，而结核性脑膜炎可引起直接的脊髓内播散。病变可发生在脊髓任何一个节段，可以是脊髓内外或硬脊膜内外，以脊髓内病变相对多见。结核瘤质地较硬，硬脊膜外病灶常呈环形包绕硬脊膜，与之粘连紧密，硬脊膜可增厚达3～5mm，环形增厚可使脊髓受压。硬脊膜下病灶常与脊髓、软膜及硬脊膜有紧密粘连，病灶与脊髓粘连难以分离。位于脊髓实质内的病灶边界清晰，大小不一，多在7～10mm间。

2. 临床表现: 多见于青少年。病程发展较快，平均1～8个月，一般为6个月以内，很少见超过1年者。病人多有肺结核和结核性脑膜炎史。除有一般性结核症状外，以脊髓受压的表现为主，多数病人有神经根痛，病灶以下平面运动障碍、感觉障碍和大小便障碍为三种常见症状。脑脊液蛋白含量增高，细胞数轻度增多，糖及氯化物正常。病人血沉多增快。脊柱X线平片正常，脊髓造影可显示椎管内梗阻。

3. 诊断: 椎管内结核瘤的定性诊断比较困难，其临床表现的多样性不易与其他椎管内占位相鉴别，如慢性硬脊膜外炎性肉芽肿。但结合青年人既往有身体其他部位结核史，近期内出现椎管内占位症状，脑脊液蛋白及细胞数增高，血沉加快，则应高度怀疑椎管内结核瘤的可能。CT及MRI检查对明确诊断有一定意义。

4. 治疗: 在临床诊断确定后应积极进行手术治疗。硬脊膜外结核瘤由于未侵犯到脊髓，手术预后良好。硬脊膜下结核瘤常侵犯脊髓，而不是单纯的压迫，故手术效果不如前者。对病灶与脊髓粘连紧密者，不易分离，故不应勉强分离以避免正常脊髓组织受损，可做结核瘤部分切除，硬脊膜不缝合以减轻对脊髓的压迫。术后要予全身抗结核治疗，控制结核病灶的发展，促进病灶的吸收，防止局部复发及结核性脑膜炎的发生。抗结核药物的应用时间按正规抗结核计划进行。

李明龚会军张磊