二、鉴别诊断
显微镜下看到巨细胞并非骨巨细胞瘤的特异性表现。实际上，几乎所有类型的骨病变中均含有巨细胞，有时数量还不少。由于骨巨细胞瘤组织学构成复杂，鉴别诊断需要特别注意排除其他含有巨细胞的肿瘤，比如动脉瘤样骨囊肿变异、纤维性干骺端缺损、软骨母细胞瘤、甲状旁腺功能亢进棕色瘤、富含巨细胞的骨肉瘤等。同时，还需注意判断是否有恶性巨细胞瘤的存在。以下列出骨巨细胞瘤组织学上常见的鉴别诊断。
（一）恶性巨细胞瘤
临床上区分良性和恶性巨细胞瘤尤其重要。特别是在肿瘤切除手术前，如果使用穿刺活检，标本来源有限，更需要提高警惕。
一般来说，骨巨细胞瘤的细胞核虽然分裂象始终存在，但没有异型性。镜下若发现具有异型性表现的细胞核或有恶性类骨质的形成，则往往提示恶变的可能。此外，原发性恶性巨细胞瘤中可见到普通巨细胞瘤的区域，含有单核基质细胞和破骨巨细胞成分，但这种区域与明显异型的梭形细胞的肉瘤区域界限清楚。多核巨细胞可有可无。继发性恶性巨细胞瘤为高级别的梭形细胞肉瘤，骨样组织可有可无，通常看不到残存的巨细胞瘤成分（图2-6）。
图2-6 恶性巨细胞瘤。普通巨细胞瘤的区域与明显异型的梭形细胞的肉瘤区域界限清楚。放大倍数：200倍
（二）动脉瘤样骨囊肿
动脉瘤样骨囊肿是骨的良性囊性病变，多发生于20岁以下的青少年。好发于椎骨及扁骨，但也可发生于长骨干。主要发生于骨内并向骨外膨胀生长。X线片上动脉瘤样骨囊肿与骨巨细胞瘤十分相似，都为偏心性骨质破坏、骨皮质变薄。动脉瘤样骨囊肿可为原发性，也可以继发于其他出现出血囊性变的良性或恶性骨肿瘤。10%的骨巨细胞瘤可合并动脉瘤样骨囊肿。
大体标本上，动脉瘤样骨囊肿为边界清楚的、充盈血液的多房性囊性包块，其外围可由骨膜单独构成，也可由薄的骨层构成。切开动脉瘤样骨囊肿时，可有相当多的非搏动性出血。在切面上，含有血凝块和血清液，有铁锈色或灰白色间隔，同时有或多或少的骨化现象。镜下，动脉瘤样骨囊肿为典型的海绵样结构，囊腔大小不一，病灶内除含有凝血及血清外，还可含有细胞及钙化的碎屑。囊腔之间的间隔含有成纤维细胞、散在的破骨细胞型多核巨细胞及围绕骨母细胞的编织骨等成分，核分裂象常见，但没有病理性核分裂象。
动脉瘤样骨囊肿与骨巨细胞瘤组织学上的不同之处在于，动脉瘤样骨囊肿的多核巨细胞分布不均且多位于血管囊肿和出血灶附近，胞体较小，间质为成熟的纤维组织。特别需要注意的是，当动脉瘤样骨囊肿合并病理性骨折时，可因病灶坏死、出血及多核巨细胞反应，而误诊为骨巨细胞瘤合并病理性骨折。
（三）富含巨细胞的骨肉瘤
富含巨细胞的骨肉瘤，是普通型骨肉瘤的罕见组织学亚型，占原发骨肉瘤的1%～3%。该型骨肉瘤内反应性巨细胞的数量异常增多，以致掩盖了作为肿瘤本质的恶性肉瘤细胞，形成类似于巨细胞瘤的组织学图像，在临床上易与骨巨细胞瘤混淆。
大体标本上，富含巨细胞的骨肉瘤与普通型骨肉瘤相似，都为白色或玫瑰色的致密肿瘤组织，质地较为坚硬，常可见到起源于肿瘤骨的小梁骨结构，肿块内可见到出血区及坏死区。组织病理学检查，不同于普通型骨肉瘤的以肉瘤组织细胞为主，富含巨细胞的骨肉瘤镜下主要为大量反应性破骨细胞样巨细胞，甚至掩盖了肉瘤细胞的存在。巨细胞之间的肿瘤性单核细胞可见不同程度的畸形、核异型，核分裂象多见，并可见病理性核分裂象。同时组织中可见到幼稚的类骨质或骨质沉积。
虽然富含巨细胞的骨肉瘤与骨巨细胞瘤都含有大量的破骨细胞样巨细胞，但前者的组织内常可见到程度不等的异型性和数量不等的病理性核分裂象，并可见到与正常骨组织完全不同的类骨质或骨质沉积，而骨巨细胞瘤中则没有病理性核分裂象，可作为鉴别诊断的重要依据。但是，有时取材部位的差别，或穿刺活检时标本量不足，可能导致组织学标本中的细胞缺乏异型性，没有明显病理性核分裂象和类骨质形成，使鉴别困难。由于富含巨细胞的骨肉瘤和骨巨细胞瘤的治疗方式和预后完全不同，此时需要根据骨肿瘤临床表现、影像学表现、病理“三结合”的诊断原则进行综合判断，避免误诊。(https://www.daowen.com)
（四）甲状旁腺功能亢进棕色瘤
甲状旁腺功能亢进棕色瘤是由于原发或继发因素所致甲状旁腺功能亢进，分泌过多的甲状旁腺激素，动员骨钙进入血循环，而引起骨质吸收、骨质疏松、反应性纤维结缔组织增生，骨质膨大变薄，从而形成骨骼的假瘤性病变。因常伴出血、囊性变产生含铁血黄素而使病变组织呈棕红色，故名“棕色瘤”。
棕色瘤临床可表现为多发性骨痛、骨畸形等，甚至可能出现病理性骨折。实验室检查常伴有血钙、碱性磷酸酶、PTH升高和血磷降低等甲状旁腺功能亢进表现。X线下棕色瘤可表现为全身多处骨受累或者只有单骨受累，病灶周围的骨骼往往表现为典型的甲状旁腺功能亢进所引起的腔隙性骨质疏松。当病灶只有一处并累及骨骺时，其放射学图像可能与巨细胞瘤的相似。
棕色瘤在显微镜下也可见到大量多核巨细胞，其具体表现为：正常骨组织结构消失，取而代之的是大量纤维组织增生，许多多核巨细胞分布不均，还可见到出血灶、吞噬含铁血黄素的巨噬细胞、修复性肉芽及血管组织，病灶周围可见到新生骨小梁及破骨细胞吸收后残存的板状骨。棕色瘤与骨巨细胞瘤的组织学表现有时难以鉴别。因此，实验室检查如果出现高血钙、低血磷，则临床医师需要考虑棕色瘤的可能。在病因去除后，骨骺病灶可随之自愈。
（五）纤维性干骺端缺损（非骨化性纤维瘤）
纤维性干骺端缺损，又称非骨化性纤维瘤，是属于骨的纤维性及组织细胞性病变，系局部骨化障碍、纤维组织增生或骨膜下纤维组织侵入皮质所致。患者常无明显临床症状及体征，少数有局部疼痛和轻微的肿胀及压痛，多在外伤或其他体格检查时被发现。本病多发生于生长期儿童和青少年管状骨的干骺端，其中以股骨远端及胫骨、腓骨两端最为多见。本病常发生于8～20岁，20岁之后发病的极为少见。本病一般为孤立性病变，少数可多发。影像学检查本病常在一侧皮质上呈偏心性溶骨性改变，皮质内见典型的透光区，病变周围可见硬化带。
术中肉眼观，病灶为黏稠的树胶状物，呈草黄色或土棕色，内由坚韧的纤维结缔组织构成，无骨结构。在显微镜下，病灶主要由梭形纤维细胞构成，呈车辐样排列，细胞大小不一，较致密；多核破骨细胞样巨细胞散在分布，体积较小，核数目为3～12个；细胞质中可有类脂质或含铁血黄素沉积。
由于本病影像学检查及镜下表现均与骨巨细胞瘤相似，故极易误诊，而导致过度治疗。主要的鉴别方法包括：①纤维性干骺端缺损以20岁以下青少年多发，而骨巨细胞瘤多发生于20～40岁的成年人。②组织学上骨巨细胞瘤具有圆形单核间质细胞，其巨细胞分布均匀一致，数目多，体积大，核数目也多；而纤维性干骺端缺损的巨细胞少，体积小，核数目少，分布疏松不均。③临床上骨巨细胞瘤的症状常比较明显，而纤维性干骺端缺损症状轻微。总之，在诊断中需严格遵守临床表现、影像学表现、病理“三结合”的原则，避免误诊。
（六）软骨母细胞瘤
软骨母细胞瘤，又名钙化巨细胞瘤、骨骺软骨瘤性巨细胞瘤，是由成软骨细胞所形成的良性肿瘤。肿瘤常发生在骨骺或骨突处。常在儿童后期或青春期发病，发病年龄一般在10～20岁，男性多于女性。X线片表现为骨骺处的溶骨区，呈中心性或偏心性，边缘清楚，但有超越生长软骨而向干骺端扩展的趋势。
大体观察，肿瘤质地致密、柔软，且与周围骨分界清楚，部分区域可为囊性。肿瘤颜色多变，可从灰色至棕褐色，伴有黄白色的钙饱和区，少有骨质出现。组织病理学上，可见到特征性的软骨母细胞，细胞为圆形或多边形，边界清楚，细胞核呈圆形或卵圆形，胞核常有一纵向核沟，核内含有1个或数个小的或不明显的核仁。软骨母细胞密集排列成类似小叶的片状，呈铺路石样。个别软骨母细胞有细胞学的不典型性，最常表现为细胞增大、核染色质增多。核分裂象多见，但无病理性核分裂。钙化区是软骨母细胞瘤在病理学方面的另一特征，钙盐包围细胞间质及细胞，形成精细的细胞周围网，称为“鸡笼状钙化”。软骨母细胞瘤内还可见到数量不定的多核巨细胞。
软骨母细胞瘤与骨巨细胞瘤发病部位相似，影像学差别也不明显，组织学上的差别主要在于：①软骨母细胞瘤常有清楚的边缘，而骨巨细胞瘤边缘较模糊。②软骨母细胞瘤细胞周围可见钙化区，而骨巨细胞瘤没有。但有时由于穿刺活检取材有限，组织学形态也难以区分，同样需要仔细鉴别。
总之，巨细胞并非骨巨细胞瘤的特异性表现，有时标本取材的差别，可能导致鉴别诊断出现困难。因此在病理诊断骨巨细胞瘤时，必须看到单核间质细胞和均匀分布的巨细胞，且没有细胞异型性和病理性核分裂象。在诊断时必须严格遵守骨肿瘤临床表现、影像学表现、病理“三结合”的原则，综合判断，避免误诊。