病例1 股骨近端骨巨细胞瘤行关节置换
一、基本资料
28岁男性，于入院前1个月无明显诱因出现左髋部疼痛不适，未予治疗。此后患者疼痛感逐渐加重，有明显髋关节活动受限，就诊当地医院，拍X线片示左股骨粗隆间占位伴股骨颈骨折（图5-32）为求进一步治疗就诊于上海长海医院。
图5-32 患者×线片示左股骨粗隆间占位
图5-33 骨盆CT三维重建，示左股骨粗隆间骨质破坏，局部骨皮质有中断
图5-34 左髋部MRI，显示左侧股骨粗隆间不均匀混杂信号，边界欠清，左侧股骨颈缩短，基底部骨质嵌插
入院查体：左髋部轻度肿胀，压痛，左髋关节活动明显受限。
入院后进一步完善检查，骨盆CT三维重建示左股骨粗隆间呈膨胀性改变，内部多发囊状改变，其内有不规则骨脊，局部骨皮质有中断，股骨颈基底部嵌插入股骨粗隆内，股骨颈明显缩短（图5-33）。MRI示：左侧股骨粗隆间膨胀增大，呈不均匀T1W、T2W高低混杂信号，其内见T1W、T2W高信号液平样改变，增强后见明显不均匀强化，边界欠清，左侧股骨颈缩短，基底部骨质嵌插（图5-34）。胸部CT：未见胸部病灶。
为明确病灶性质，行穿刺活检，病理证实：骨巨细胞瘤。(https://www.daowen.com)
二、手术经过
图5-35 术中截取的股骨近端瘤段组织标本
患者左股骨粗隆间骨巨细胞瘤，骨皮质破坏，刮除植骨手术无法完全清除肿瘤，术后复发率高。与家属沟通后，决定行左股骨近端瘤段切除+肿瘤型人工髋关节假体重建。
取左髋关节后外侧切口，长约15cm，依次切开皮肤、皮下组织、阔筋膜。仔细分离，于肿瘤侵犯软组织肿块外，安全边界内切断臀中肌、股外侧肌及诸外旋肌止点，用丝线悬吊标记肌腱部分。向远端剥离暴露小转子，分离周围软组织。于小转子下缘用摆锯横行截断股骨，用电刀切除与瘤段相连的软组织，完整切除股骨近端瘤段组织（图5-35）。取股骨远端髓腔及瘤体病灶送术中冰冻病理检查。术中冰冻回报：病灶组织为骨巨细胞瘤，股骨远端髓腔组织未见肿瘤细胞。
用注射用水、过氧化氢、无水乙醇反复冲洗切口，更换无菌手套。暴露髋臼，清除髋臼缘骨赘，用38～50mm髋臼锉指向骶髂关节方向，与骨盆平面成45°角依次研磨髋臼。选择50 mm髋臼表面假体，打入研磨髋臼，检查髋臼假体无松动，安放假衬垫。
依次用9～14号钻头扩髓，安放远端直径11mm、缺损100mm的股骨肿瘤假体，安装标准颈股骨头假体，伸直、外旋左下肢，使髋关节复位，检查髋关节活动稳定，用电刀及尖刀标记股骨假体位置。打入髓腔塞，调制骨水泥后打入股骨假体，待骨水泥凝固后安装标准颈股骨头假体，去除假衬垫，安放陶瓷衬垫后复位髋关节，检查髋关节各方向活动稳定。
放置2根穿刺引流管，将臀中肌与股外侧肌及外旋肌群缝合，软组织充分覆盖假体，肌肉紧张度适中。逐层缝合阔筋膜张肌、皮下组织、皮肤等。无菌敷料覆盖后弹力绷带加压包扎，髋外展支具外固定。
术中出血约600ml，输1200ml红细胞悬液、1200ml血浆，术后患者生命体征平稳，安返病房。
三、术后情况
患者术后使用左下肢髋外展支具制动3周，指导患者在床上逐步进行功能锻炼。术后1个月时门诊复查，患者伤口愈合良好，可拄拐行走，轻度跛行，复查X线片示假体位置良好（图5-36）。术后3个月随访时，患者可正常行走。最后一次随访在术后1年，患者无明显不适，X线片假体位置良好，未见肿瘤复发。