病例4 桡骨远端骨巨细胞瘤瘤段切除植骨腕关节融合
一、基本资料
25岁女性，右腕部疼痛3个月，加重伴右腕关节活动受限1个月。就诊于上海长海医院。
体格检查：右腕部桡侧可触及8cm×6cm×4cm肿块，压痛（+），质硬，表面不光滑，与周围组织有粘连，不可推动，皮温无明显升高。
X线片：患者右侧桡骨远端呈多房状膨胀改变，与正常骨分界清楚，皮质稍有破损，周围可见软组织影（图5-45）。
因患者右桡骨远端骨质破坏严重，考虑可能为恶性肿瘤，遂采取切开活检。活检结果提示：骨巨细胞瘤。
图5-45 患者右腕关节X线片，提示右桡骨远端多房状膨胀改变，骨皮质破坏
二、手术经过
患者右桡骨远端骨质破坏，骨皮质缺损，刮除植骨手术无法完成腕关节的重建，且肿瘤的影像学表现具有恶变倾向。与患者及家属沟通后，需要进行瘤段切除，使用自体腓骨进行关节重建。
全麻成功后，患者取平卧位，左下肢根部及右上肢绑止血带，常规聚维酮碘（碘伏）消毒右前臂、左髂骨、左小腿。(https://www.daowen.com)
取右前臂背侧原活检切口进入，切除活检通道皮肤及皮下组织，探及肿块。见右腕部分伸肌腱被肿瘤包绕，其余伸肌腱移位，从肿瘤中分离出伸肌腱并清除腱鞘，见伸肌腱未被肿瘤侵犯，将指伸肌腱保护后拉开，暴露肿瘤近端。距离肿瘤边界3cm处截断桡骨后，逐步剥离肿瘤。探查肿瘤远端见腕横韧带被肿瘤侵犯，予以切除。显露舟状骨后见舟状骨及周围软组织均被侵犯，予以切除，完整切除肿瘤及受侵犯组织后送冰冻，冰冻病理明确为骨巨细胞瘤。取桡骨近端髓腔组织送冰冻后提示未查及肿瘤细胞。大量无菌注射用水、过氧化氢、无水乙醇冲洗术野后更换手套、手术铺单及工具。清除大多角骨及尺骨远端软骨后测量桡骨缺损约8cm、尺骨缺损约2cm。
取自体对侧腓骨中段约8.5cm、对侧髂骨（双面皮质约2.5 cm），同时髂骨取骨区取少量松质骨备用。将取下的自体腓骨修剪后置于桡骨及腕骨之间，将腕关节固定于功能位，钢板将桡骨、腓骨及腕骨固定，透视见腕关节固定 于功能位，钢板和螺钉的长度及位置满意。将自体髂骨代替桡骨的腓 骨及腕骨 卡于尺骨之间，用一枚拉力螺钉将尺骨、桡骨固定，检查确定髂骨固定牢固，将松质骨填塞于腕关节空隙内。逐层缝合切口，切口内置1根负压引流管，右腕、左小腿石膏托固定。
三、术后情况
患者术后立即拍X线片，提 示移植骨位置良好（图 5-46）。 右腕石膏外固定1个月，之后拆除石膏。 术后随访复查骨愈 合良好（图5-47）。 术后1年随访时，内固定位置良好，腕关节已完全融合，予以取出内固定。内固定取出后 再次复查X线片，可见植骨愈合良好，未见复发等其他并发症（图5-48）。
图5-46 术后X线片
图5-47 术后3个月时复查X线片
图5-48 术后1年取出内固定后的X线片