附录
附录一 肿瘤假体简介
肿瘤假体主要用于修复因骨恶性肿瘤瘤段切除、复杂骨折、关节置换术后假体周围溶解等原因引起的常规方法难以修复的大量骨质缺损，以重建肢体和关节的功能。随着骨科材料技术的进步，目前肿瘤假体的设计正愈发先进和成熟。对于骨肿瘤患者，肿瘤型假体主要适用于肿瘤根治性切除后的肢体重建，已使大量原本需要截肢的患者获得了保肢的机会。
目前用于重建髋关节、膝关节的肿瘤假体已十分成熟，能够替代关节的大部分功能。用于重建肩关节、肘关节的肿瘤假体也正在不断完善。本节对骨肿瘤治疗中常用的肿瘤假体进行介绍。
一、肿瘤假体的注意事项
对于骨肿瘤患者，选择肿瘤假体需要注意以下方面。
（1）肿瘤范围必须可控。肿瘤切除需要取得足够的安全边界，尤其适用于肿瘤没有完全突破皮质、没有出现病理性骨折的患者。
（2）手术前必须通过活检明确肿瘤的性质、病理类型，根据肿瘤类型选择合适的手术方案。
（3）术前须有肿瘤所在骨的全长X线片（如胫骨全长X线片、股骨全长X线片、肱骨全长X线片等）。一方面明确肿瘤范围，确定截骨长度；另一方面，需要测量用于假体固定的髓腔直径和长度，确保假体能够顺利放入髓腔并取得牢固的固定。例如，假体在股骨髓腔内的固定范围应该不少于170 mm；假体在胫骨髓腔内的固定范围应该不少于150 mm。
（4）术中需准备消毒量尺，按照术前测量距离和术中情况，测量截骨长度。
二、肿瘤假体的禁忌证
不是所有肿瘤都能通过局部切除得到根治，因此并非所有患者均适合肿瘤假体治疗。任何可能导致肿瘤局部复发或远处转移的情况都属于肿瘤假体的使用禁忌，包括：
（1）病理性骨折的骨肿瘤，尤其是恶性骨肿瘤。
（2）存在明确的局部感染或可能引起血行传播的其他部位感染。
（3）活检切口选择不当，导致如果行肿瘤假体置换，活检切口无法获得切除。
（4）肿瘤进展迅速，侵犯软组织甚至突破肌间隔，导致无法获得足够的安全边界，必须行截肢手术。（5）瘤段切除后没有足够的残余骨量能够提供假体的稳定压配。
除了以上的绝对禁忌证，还有一部分因素可能增加肿瘤假体置换失败的风险，包括：
（1）不能合作，或有精神异常不能配合术后康复锻炼的患者。
（2）严重的骨质疏松。
（3）可能影响骨质形成或导致骨质过度吸收的代谢紊乱。
（4）因神经损伤，肢体肌力下降。
（5）关节因其他原因已融合，或活动明显障碍的患者。
三、常用的肿瘤假体介绍
（一）股骨近端缺损型肿瘤假体
主要适用于股骨近端肿瘤、粗隆间粉碎性骨折或由于翻修等其他原因造成的股骨近端骨缺损。一般股骨近端假体在股骨大粗隆与小粗隆位置均预留肌腱缝合孔和附着点，用于术后髋关节周围肌肉止点的固定，最大限度地恢复髋关节功能。假体远端往往可同时搭配垫圈等组件，用于调节肢体长度（附图1-1、附图1-2）。
（二）股骨远端缺损型肿瘤假体
用于修复股骨远端骨肿瘤切除后遗留的骨质缺损，并重建膝关节功能。多为限制型假体，常包括股骨、胫骨平台和垫片三个部分，并常配备可选垫圈，方便调节肢体长度（附图1-3、附图1-4）。
附图1-1 LINK SP Ⅱ系列股骨近端缺损型肿瘤假体，可用于范围为70～160mm的股骨近端缺损
A.股骨假体柄外观；B.术后X线片表现
附图1-2 中国春立股骨近端缺损型肿瘤假体，包括股骨Ⅰ型（A）、股骨Ⅱ型（B）和股骨组配型（C）
附图1-3 LINK公司股骨远端缺损型肿瘤假体。假体材质为钴铬钼合金和超高分子聚乙烯
附图1-4 Stryker公司GMRS™股骨远端缺损型肿瘤假体，采用组配式设计，包括模块化的旋转铰链（modular rotating hinge，MRH）胫骨旋转组件、套管、轮轴和缓冲器，使之与胫骨基板无缝集成
（三）全股骨肿瘤假体
用于股骨完全缺失时的肢体重建。假体包括髋臼、人工股骨和人工膝关节三个部分，同时重建髋关节和膝关节功能。有特殊需要的患者（如尚在生长发育期的青少年等），部分厂家还可提供定制的可延长式假体（附图1-5）。
附图1-5 国产全股骨假体
A.假体股骨部分外观；B.术后X线片表现
（四）胫骨近端假体
用于修复胫骨近端骨肿瘤切除后遗留的骨质缺损，并重建膝关节功能。常为限制型假体，包括胫骨、股骨髁和垫片三个部分，并常配备可选垫圈，方便调节肢体长度。在胫骨近端组件的前方或侧面也常有定位孔，供髌腱及软组织重新固定（附图1-6～附图1-9）。
附图1-6 Stryker公司组配式胫骨近端缺损型肿瘤假体。包括胫骨近端组件、胫骨衬垫、胫骨套筒、内衬螺纹管接头和主干。胫骨近端组件在前方和侧面有定位孔，供软组织重新固定
附图1-7 Stryker公司组配式胫骨近端缺损型肿瘤假体。胫骨近端组件在前方和侧面有定位孔，供软组织重新固定
附图1-8 LINK公司胫骨近端缺损型肿瘤假体。在胫骨近端替代骨质缺损的部分是钛合金，目的是为髌腱重建创造条件
附图1-9 LINK公司胫骨近端缺损型肿瘤假体的术后X线片
表现
（五）可延长式膝关节假体
对于青少年等骨骼没有完全发育成形的骨肿瘤患者，部分公司还提供可延长式假体，通过保留骨骺使患肢还可以继续生长，或在生长过程中出现患肢不等长时以很小的损伤把患肢延长（附图1-10）
附图1-10 国产可延长式膝关节肿瘤假体
A.假体外观；B.假体术后X线片
（六）肩关节周围的肿瘤假体
主要用于肩关节周围肿瘤切除后出现的骨缺损。根据修复部位和修复方式的不同，可分为肿瘤型肩关节假体、倒置肩关节假体、全肱骨假体、肩胛骨关节假体、倒置肩胛骨关节假体等（附图1-11～附图1-15）。由于肩关节结构复杂，肩关节肿瘤假体置换术后的功能可能仍不是很好。
附图1-11 国产肿瘤型肩关节假体
A.假体外观；B.假体术后X线片
附图1-12 国产倒置肩关节假体
附图1-13 国产全肱骨置换假体
附图1-14 国产肩胛骨关节假体
附图1-15 国产倒置肩胛骨关节假体
（七）肘关节肿瘤假体
多为肱骨截骨肘关节肿瘤假体，可根据需要进行定制（附图1-16）
附图1-16 国产肱骨截骨肘关节肿瘤假体
A.假体外观；B.假体术后X线片
（李诚，吾不力·阿扎提）
附录二 常用的植骨材料简介
肿瘤刮除后的骨重建是骨巨细胞瘤手术治疗的重要环节，关系到患者术后的康复过程，选择适当的植骨材料是获得良好骨愈合和降低肿瘤复发风险的重要条件。目前临床应用的植骨材料包括自体骨、同种异体骨、骨形成蛋白（BMP），以及各种类型人工合成的骨移植替代材料。不同的植骨材料均有各自的优、缺点，需要根据实际情况进行选用。此外，对于骨巨细胞瘤，使用骨水泥填充骨缺损也是一种可行的方法。本节对常用的植骨材料进行简介。
一、理想骨移植材料的特性
理想骨移植材料应具备的特性应该包括：
1.良好的组织相容性
植骨材料需要与组织具有良好的组织相容性，避免出现免疫排斥反应，影响骨质生长或伤口的愈合。
2.生物降解性
植骨材料在体内需要在合适的时间内被完全降解，最终被骨组织替代。如果植骨材料降解过快，就可能遗留空洞，造成新的骨缺损，使植骨区域强度下降，增加骨折的风险。如果植骨材料降解过慢，则可能阻碍新骨的生长。此外，植骨材料降解后的物质需尽可能地避免影响局部微环境，影响骨的生长。
3.骨传导性和骨诱导性
骨移植材料需要为血管的长入和新骨的形成提供支架。此外，理想的骨移植材料还应该能够刺激植骨区周围的间充质干细胞向成软骨细胞或成骨细胞分化，促进新骨形成。
4.足够的强度
植骨材料需要具备足够的强度，一方面防止术后的病理性骨折；另一方面，还能够充当新骨形成的支架。
5.易于操作使用
但是目前为止，临床常用的植骨材料均未完全满足以上所有要求。随着材料学的进步，以及组织工程、基因工程技术的发展，相信将来能够研发出更好的植骨材料，为骨缺损的修复提供更好的选择。
二、骨巨细胞瘤常用的填充材料
（一）自体骨
自体骨移植，指的是从患者体内另一个部位获得新鲜骨组织，并将其移植到骨缺损处（附图2-1）。由于骨组织来自患者自身，因此不会出现排异反应。此外，自体骨本身含有的成骨细胞，可以释放生长因子和其他促进骨质生长的生物介质，具有骨诱导性。同时，植入后的自体骨还可以刺激间充质细胞分化为成骨细胞，加速新分化的成骨细胞的成骨作用，从而促进骨的生长愈合。正因为自体骨具有良好的骨传导性、骨诱导性和成骨能力，且不会引起免疫排斥，故目前被认为是骨移植的“金标准”。
自体骨移植包括自体松质骨移植和自体皮质骨移植。自体松质骨一般取材于患者自身的髂骨翼处。自体松质骨移植的优点包括：①松质骨内含有骨髓中的成骨性细胞，成骨能力优于自体皮质骨。②自体松质骨的多孔结构，利于营养物质播散及微血管吻合重建，因此其血管化过程和愈合过程都比皮质骨快。③自体松质骨具有一定的抗感染能力。自体皮质骨一般取材于患者自身的腓骨、肋骨、髂骨或者脊柱手术时切除的脊柱附件。皮质骨移植又可以分为带血管蒂和不带血管蒂的皮质骨移植。自体皮质骨的骨诱导和骨传导能力弱，但其上存活的成骨细胞能提供一定的成骨能力。自体皮质骨的优点在于其强度较高，在植骨早期能为植骨区提供良好的力学支撑。随着显微外科技术的进步，目前还出现了带血管蒂的自体骨移植，通过血管吻合使移植骨保持良好的供血以保存骨的再生能力，进一步增加了移植骨的成功率。
附图2-1 25岁女性，左股骨远端骨巨细胞瘤伴病理性骨折，使用自体髂骨植骨
A.术前CT；B植骨术后X线片；C.术中所取的自体髂骨；D.术中使用双侧髂骨填充骨缺损
但是自体骨移植也有其限制和不足。自体骨移植最大的问题便是来源有限，不可能满足需要大量植骨的病例。其次，自体骨移植需要额外的手术切口来取得自体骨，增加了手术时间、术中失血及感染的风险。此外，取自体骨还可能出现供区的并发症，包括术后取骨区疼痛、畸形、血肿形成、骨折、感觉减退等。
（二）同种异体骨
1.简介
同种异体骨，是除自体骨之外最常用的植骨材料（附图2-2）。同种异体骨通常来自尸体或骨捐赠者。随着近年来组织库的建立和处理技术的成熟，同种异体骨移植材料得到越来越多的临床应用。同种异体骨来源较自体骨丰富，且避免了取自体骨带来的风险和并发症。研究表明，同种异体骨具有良好的骨诱导性和骨传导性，有益于骨质的愈合。但是，同种异体骨也存在着免疫排斥、晚期感染及传播疾病等风险。
附图2-2 同种异体骨段
A.胫骨近端；B.股骨远端
2.分类
根据处理方式的不同，同种异体骨又可以分为新鲜异体骨、深低温冰冻骨、冷冻干燥骨和脱钙骨基质等。新鲜异体骨因可诱发明显的免疫反应和容易传播疾病，已很少在临床应用。
（1）深低温冰冻骨：目前对异体骨一般的处理方法是尽量去除骨髓、骨膜及周围的软组织，反复清洗，根据临床需要制成不同形状和大小的骨移植材料，然后在零下80℃的环境中保存。冷冻技术可以杀死异体骨内的活细胞，改变细胞膜上抗原的结构，因而能够降低骨的免疫原性。深低温冰冻适合各种骨移植材料保存，是要求保留软骨活性的同种异体骨、关节保存的首选方法。该方法对移植骨的生物学及生物力学性能无明显影响。
（2）冷冻干燥骨：冷冻干燥骨是把解冻后制成一定大小和形状的冷冻骨放入冷冻干燥机进行脱水，使骨组织内的剩余水分降到5%以下，然后进行真空包装、辐射灭菌。冷冻干燥骨可以常温保存，便于运输，可用于制备松质骨条、骨块、骨钉和需常温保存运送的大段骨。冷冻干燥骨的免疫原性比深低温冰冻骨的弱，但是冷冻干燥骨在制备过程中，水分绝大部分被去除，再加上辐射灭菌的电离作用可以直接打断胶原链，从而导致力学强度大大降低，因此不适用于对承重能力要求高的骨移植。
（3）脱钙骨基质：脱钙骨基质是通过一系列化学方法，对同种异体骨进行脱钙、去脂等处理，在保留了骨形成蛋白等多种成骨因子的同时降低了免疫原性和传播疾病的风险。DBM具有骨传导性和部分骨诱导性，可以诱导未分化间充质细胞及骨髓基质细胞向成软骨细胞及成骨细胞分化，其天然孔隙结构也有利于骨活性物质和细胞因子进入。但是，DBM丧失了骨的支撑能力，仅可填充骨缺损和空隙，不过目前已有将DBM与其他植骨材料联合使用的研究。
（三）人工合成的植骨材料（人工骨）
1.人工骨简介
人工合成的植骨材料（人工骨）是近年来研究的热点。目前临床上应用的人工骨主要包括无机钙盐（包括硫酸钙、磷酸钙等）、生物活性玻璃、天然和人工高分子聚合物、复合材料等。人工骨主要作为骨传导支架使用，与同种异体骨相比，其优势在于来源广泛、制备方法可控、降解和力学特性可控、可塑性强、无抗原性和潜在疾病传播风险等。但目前为止，大部分人工骨不具有骨诱导性。
在剂型方面，人工骨提供颗粒状和注射型等选择。颗粒人工骨是先在体外预制成一定形状，以颗粒形式植入，但不能完全充填骨缺损。可注射型人工骨不需要提前塑形，可以微创植入，能完全充填骨缺损，在体内可以迅速固化为具有多孔微结构的支架材料并发挥骨传导作用。
2.常用的人工骨
（1）磷酸钙类人工骨。磷酸钙类人工骨包括人工合成的磷酸钙陶瓷、天然来源的磷酸钙、磷酸钙水泥及以此为基础的复合材料等。磷酸钙人工骨材料的表面结构、成分及其他特性与天然骨组织的无机成分相似，具有良好的生物相容性和骨传导特性，植入体内后不仅获得了即时的结构支撑，而且直接引导周围的骨细胞沿其表面形成新骨。
早期磷酸钙类人工骨最具代表性的便是羟基磷灰石（hydroxyapatite，HA），但它脆性大、塑形困难、体内吸收较慢而干扰新骨的重建，使其应用受到限制，以后又陆续有磷酸三钙（TCP）、双相磷酸钙等先后被开发并陆续进入临床。多孔的TCP陶瓷因其表层与宿主骨的紧密接触，刺激了破骨细胞进行骨的吸收和成骨细胞形成新骨，植入体内后随着新骨的长入逐渐被吸收，在体内存留时间相对较短，目前较为常用。
（2）硫酸钙类人工骨。硫酸钙作为植骨材料已有一个多世纪的历史，是一种已被广泛认可的骨移植物。硫酸钙类人工骨的优点包括：①来源广泛，能够工业化生产。②生物相容性良好，在体内可实现全部降解和吸收，异物反应小，对植入区域的周围组织没有影响。③具有骨传导作用，能为血管和成骨细胞的长入提供空间和引导性支架，还能促进多种成骨细胞功能相关的因子释放，加速新骨的生成。④体内降解速度理想，降解速度同新骨生长速度相当。⑤使用方法多样，既可以和自体骨复合以增强其成骨性能，还可与抗生素复合治疗感染性骨缺损。但硫酸钙的力学强度较低，不适合单独用于承重部位。此外，有时硫酸钙还可能因为吸收过快，在新骨未形成前就已经被完全吸收，导致遗留骨缺损。
目前临床使用较多的硫酸钙类人工骨产品包括美国的OSTEOSET（附图2-3）、MIIG 、ALLOMATRIX（附图2-4），以及英国的Stimulan（附图2-5）等。
附图2-3 29岁女性，右股骨远端骨巨细胞瘤，使用OSTEOSET硫酸钙颗粒人工骨植骨。OSTEOSET为圆柱形结构的颗粒人工骨，不透X线，可以通过影像学检查来判断植入体内后的吸收情况。OSTEOSET颗粒可以提供患者自身骨细胞生长的一个生物框架，其吸收率与新骨形成率一致
A、B.术前MRI，提示右股骨远端外侧髁肿瘤；C、D.术后X线片
附图2-4 ALLOMATRIX可注射的DBM生物复合材料，由DBM和OSTEOSET外科级医用硫酸钙组合而成，其中DBM体积含量为86%。DBM含有多种骨形成蛋白和生长因子，可促进骨修复。ALLOMATRIX与水混合前以粉末形式存在，使得其使用前一直保留BMP活性。手术使用时配置成糊状，可以根据需要进行塑形，并可通过特制的注射器注入骨缺损区
（3）骨水泥（聚甲基丙烯酸甲酯）。对于骨巨细胞瘤刮除术后的骨缺损，使用骨水泥填充骨缺损也是一个可选的办法。骨水泥的主要成分为PMMA，其在填充骨缺损腔隙内的同时会发生聚合反应，释放热量，可以在骨水泥与骨界面产生48～105℃高温，同时会向周围释放具有细胞毒性的单体成分，从而能使病灶周围的残余肿瘤细胞变形、坏死，起到局部抗肿瘤的作用。已有大量研究表明，将骨巨细胞瘤刮除后使用骨水泥填充骨缺损，可降低肿瘤的复发率。此外，骨水泥具有足够的强度，可以支撑骨质，并与刮除边缘牢固结合，在植入后即可恢复稳定性，能使患者术后早期负重锻炼，促进功能的恢复（附图2-6）。
附图2-5 Stimulan硫酸钙类人工骨可与抗生素混合，直接置入骨与软组织中的感染部位，用于骨髓炎、关节假体感染等病症的治疗
A.Stimulan硫酸钙类人工骨；B.使用时，将人工骨配置成糊状，充填骨缺损；C.术后X线片，显示人工骨完全充填骨缺损
但是，骨水泥也有其不足，主要包括：①骨水泥不能被人体吸收，不利于骨缺损的远期愈合，其力学传导与正常骨组织差异可能导致骨折，如果病灶位于关节周围，还可能导致关节的退变。②骨水泥不易清除，如果出现肿瘤复发，将对二次手术造成影响。③骨水泥碎屑可能引起周围的骨质吸收。④ 骨水泥的聚合温度可能损伤周围正常组织。⑤有骨水泥反应或严重过敏反应的风险。由于骨水泥的这些不足，目前不建议对年轻的骨巨细胞瘤患者使用骨水泥填充骨缺损。可吸收骨水泥的研发可能有助于解决这些问题。
（4）生物活性玻璃。生物活性玻璃是一种新型人工骨替代材料，为无定形的非晶态物质，在人体内可降解。它是人工合成颗粒，植入体内后可以同胶原、生长因子及纤维共同组成多孔性基质，促进新骨的长入，基质还能够提供一定的抗压能力。有研究表明，生物活性玻璃植入骨缺损处后，钙、磷、硅等离子迅速发生化学反应，其表面形成富硅层和碳酸羟基磷灰石层，胶原纤维蛋白吸附在碳酸羟基磷灰石层表面，此后钙化的胶原纤维蛋白逐渐嵌入碳酸羟基磷灰石层中，大大增加了成骨表面积。生物活性玻璃表面的羟基磷灰石构造使之成为成骨细胞的基床，细胞可黏附、增殖，新骨组织在其表面形成和生长。
附图2-6 使用骨水泥填充由股骨髁外侧骨巨细胞瘤引起的骨缺损
（5）高分子聚合物。高分子聚合物具有各种可调的理化和力学特性，可塑性强，为良好的骨传导材料。目前应用的高分子聚合物可分为天然和合成两种。天然高分子聚合物包括甲壳质及其衍生物等；人工高分子聚合物则包括聚乳酸（PLA）、聚羟基乙酸（PGA）、PLA-PGA共聚物（PLGA）等。人工合成的聚合物可以准确地控制其分子量、降解时间及其他性能。但人工合成材料没有天然材料所包含的许多生物学信息，因而不能与细胞发挥理想的相互作用。
（刘畅，乔苏迟）
附录三 NCCN骨肿瘤临床实践指南（2016年第二版）——骨巨细胞瘤相关部分节选及解读
美国国家综合癌症网络（NCCN）发布的骨肿瘤临床实践指南每年更新两次，分三个部分：GCTB-1——骨巨细胞瘤的诊疗流程及临床表现，GCTB-2——骨巨细胞瘤的治疗，GCTB-3——骨巨细胞瘤的随访。NCCN指南中提到，所有没有标注的建议都是ⅡA等级。本节对目前最新的2016年第二版NCCN骨肿瘤临床实践指南中骨巨细胞瘤的相关内容进行节选及解读。
一、病情检查
归纳整理。
（1）骨巨细胞瘤的术前检查，包括病史和体格检查、原发病灶的影像学检查（如X线、MRI±CT）、胸片、骨扫描（可选）、活检等。CT用于确定骨皮质破坏的范围，MRI则是评价肿瘤有无侵犯周围软组织和神经血管结构的首选检查；胸片对于判定是否存在远处转移是必要的；骨扫描能够发现不寻常的情况；活检对于明确诊断是必不可少的。甲状旁腺功能亢进棕色瘤需要作为鉴别诊断之一，尽管常规的血钙、磷酸盐和甲状旁腺素等级可以帮助鉴别。
（2）通过术前检查，明确肿瘤是局限性病灶还是已经出现转移。
（3）如果骨巨细胞瘤存在恶性变，术前检查的要求与骨肉瘤相同。增加的检查：包括胸部CT在内的胸部影像学检查、PET扫描或骨扫描、骨骼转移灶的MRI或CT、LDH、ALP、生育能力咨询。
（4）活检的原则：①在对原发病灶进行外科手术或固定前，活检诊断是很重要的。②活检最好在将要进行决定性治疗的中心进行。③活检位置需要慎重考虑。④ 活检器械：使用芯针穿刺活检或开放活检的原则是相同的。对于颅底肿瘤，不推荐细针穿刺活检。⑤外科医师、影像学家、骨科病理学家之间的交流十分必要。⑥ 分子研究和组织库需要新鲜组织。⑦通常，不恰当的活检可能导致患者的不良预后。⑧最终的病理学评价需要包括外科边界和肿瘤大小的评估。
二、原发病治疗
归纳整理及NCCN的建议。
（一）对于局限性的肿瘤(https://www.daowen.com)
（1）如果肿瘤可切除：行肿瘤切除术。病灶内刮除 ±有效的辅助治疗是充足的初次处理方法。
（2）如果肿瘤切除后将遗留患者无法接受的残疾和（或）无法切除的中轴骨肿瘤：指南建议采用连续的栓塞和（或）地诺单抗和（或）干扰素（IFN）或聚乙二醇于扰素（PEG IFN）作为初始治疗选择。放疗已被发现会增加骨巨细胞瘤恶变的风险，应该在患者经过栓塞、地诺单抗或干扰素治疗效果不佳的情况下选用。
在经过初始治疗后：①如果患者的病情能够稳定控制或得到改善，则可继续观察。②患者病情稳定，或病情得到改善，但病灶不能完全愈合，如果此时肿瘤变得能够切除，则可以行病灶内刮除术。③如果患者的肿瘤仍无法切除，则应该重新接受连续的栓塞和（或）地诺单抗和（或）干扰素或聚乙二醇干扰素的治疗。指南建议治疗需一直持续到疾病发生进展。
（二）对于初诊时已有肿瘤转移
（1）如果肿瘤能够切除：指南建议原发部位的肿瘤可以参照上述局限性肿瘤的治疗原则进行治疗，对转移灶推荐使用病灶内切除。
（2）如果肿瘤无法切除：考虑的治疗方案包括地诺单抗、干扰素或聚乙二醇干扰素、放疗、观察随访等。
（三）其他
（1）已有研究显示，连续的动脉栓塞对于四肢巨细胞瘤（尤其是较大骨皮质缺损或关节侵犯的巨细胞瘤），以及对于位于骶骨的较大的巨细胞瘤，都是有效的治疗手段。
（2）部分病案报道显示，干扰素和聚乙二醇干扰素在骨巨细胞瘤的治疗中是有效的。
（3）地诺单抗应该连续使用，直到反应性疾病出现进展。
（4）放疗可能导致肿瘤恶变风险增加。
（5）骨巨细胞瘤的放疗原则：①强烈建议患者在提供手术或系统性于预的同一专业中心进行放疗。②专业的技术，如调强放射治疗（IMRT）、粒子束放疗（使用质子、碳离子或其他重离子）、立体定向放射外科、分次立体定向放射治疗等，需要考虑本指南的建议。大剂量放疗应在最大限度保护正常组织的前提下进行。③对于无法切除的/进展的/对连续栓塞、地诺单抗、干扰素、聚乙二醇干扰素治疗无效的复发的骨巨细胞瘤，可以考虑50～60 Gy的放疗。④一些研究注意到，放疗后肿瘤的恶变风险增加。
三、随访、复发
归纳整理。
（1）需要进行的检查包括物理检查、手术部位的影像学检查（包括X线、MRI±CT）、胸部影像学检查等。
（2）胸部影像学检查的时间为术后2年内每半年复查一次，此后每年复查一次。
（3）肿瘤复发（包括局部复发和远处转移灶）的治疗方法，应该按照局部肿瘤初次治疗或初诊时已有远处转移的治疗方法进行。
（4）如果局部复发的肿瘤可以切除，则需先进行胸部影像学检查，在切除手术前考虑使用地诺单抗。
（刘畅，吾不力·阿扎提）
附录四 骨肿瘤分期（NCCN骨肿瘤指南2016年第二版）
一、AJCC/TNM分期
由AJCC发布的骨肿瘤（不包括恶性淋巴瘤和多发性骨髓瘤）分期系统。根据评价肿瘤的组织学级别（G）、肿瘤大小（T）、区域淋巴结转移（N）和有无远处转移（M）进行分期。
以下分期标准摘自AJCC中心分期手册（2010年第7版）。
1.原发肿瘤（T）
TX——无法对原发肿瘤进行评估；
T0——没有原发肿瘤的证据；
T1——肿瘤最大径≤8cm；
T2——肿瘤最大径＞8cm；
T3——原发骨病灶的肿瘤不连续。
2.区域淋巴结转移（N）
NX——无法对区域淋巴结进行评估；
N0——没有区域淋巴结转移；
N1——有区域淋巴结转移。
注意：由于骨肉瘤中的淋巴结转移罕见，故“Nx”的名称可能并不恰当。除非临床上有明确的淋巴结转移的证据，否则其他病例都应该被认为是“N0 ”。
3.远处转移（M）
M0—没有远处转移；
M1——有远处转移；
M1a——肺转移；
M1b——其他部位的远处转移。
4.组织学级别（G）
Gx——无法对级别进行评估；
G1——分化良好/高分化（低级别）；
G2——中度分化（低级别）；
G3——低分化；
G4—未分化。
注意：尤因肉瘤被划分入G4。
5.分期标准
骨肿瘤的AJCC分期标准见附表4-1。
附表4-1 骨肿瘤的AJCC分期标准
二、外科分期系统
这是骨与软组织肉瘤的另一个分期系统，由骨骼肌系统肿瘤协会（Musculoskeletal Tumor Society）发布。该系统根据外科级别（G）、局部范围（T）和区域或远处转移（M）表现，对骨和软组织肉瘤进行分级。这可能可以用于AJCC分期系统的补充。
附表4-2显示了骨肿瘤的外科分期标准，摘自：Enneking WF，Spanier SS，Goodman MA.A system for the surgical staging of musculoskeletal sarcoma.Clin Orthop 1980，153：106-120.
附表4-2 骨肿瘤的外科分期标准
（刘畅，黄泽容）
附录五 中国骨肿瘤循证临床诊疗指南2015最新解读（骨巨细胞瘤部分节选）
［本节摘自：费菲.我国骨肿瘤循证临床诊疗指南2015最新解读（中）——来自第八届中国骨科医师年会（CAOS2015）的声音［J］.中国医药科学，2015，5（13）：4-8.］
中国骨肿瘤循证临床诊疗指南根据NCCN和欧洲肿瘤内科学会（ESMO），医疗保险监督、流行病学和最终结果（SEER）的数据、循证医学的证据对指南进行编写。指南共计12 076字，参考文献125篇，证据点11个，分别从概述、诊断、辅助检查、放疗、药物治疗、随访六个方面进行介绍。本文对该指南的骨巨细胞瘤部分进行节选。
一、四肢长骨可切除的骨巨细胞瘤
大部分四肢骨巨细胞瘤可以通过病灶内手术进行治疗，治疗中的主要问题是降低复发率和减少并发症。这几年来，四肢骨巨细胞瘤的治疗越来越倾向于病灶内手术，大块切除手术越来越少。
对于无病理性骨折的患者，如果肿瘤位置和范围比较局限，则处理方式包括：
（1）股骨远端和胫骨近端的骨巨细胞瘤。如果骨髁的皮质破坏小于25%，骨的横截面破坏小于50%，髁的关节面破坏小于25%，则可行病灶切刮+局部辅助治疗+骨水泥填充/骨移植手术；骨 髁的皮质破坏在25%～50%，骨的横截面破坏在50%～80%，髁的关节面破坏在25%～50%时，可在病灶切刮+局部辅助治疗+骨水泥填充/骨移植之后，使用内固定；骨髁的皮质破坏大于50%，骨的横截面破坏大于80%，髁的关节面破坏大于50%时，有广泛的软组织肿块，应行广泛切除。
（2）非必需骨（如尺骨远端、腓骨远端）的骨巨细胞瘤。如果病灶较大，应行广泛切除和软组织重建；如果病灶小且位于骨内，可行病灶刮除+局部辅助治疗+植骨。
（3）肱骨近端和桡骨远端的骨巨细胞瘤。如果骨髁的皮质破坏小于25%，骨的横截面破坏小于50%，髁的关节面破坏小于25%，则可行病灶切刮+局部辅助治疗灭活+骨移植；骨 髁的皮质破坏在25%～50%，骨的横截面破坏小于50%，髁的关节面破坏在25%～50%时，可在病灶切刮+局部辅助治疗+骨水泥填充/骨移植之后，使用内固定；骨髁的皮质破坏大于50%，骨的横截面破坏大于80%，的关节面破坏大于50%时，需行广泛切除+骨关节移植/人工关节复合移植/人工关节融合。
对于有病理性骨折、骨折移位的患者，可通过骨移植恢复生物力学稳定性，行病灶内切刮+局部辅助治疗+骨移植+内固定。骨折明显移位的患者，用骨水泥和（或）自体骨移植不能恢复生物力学稳定性，可行病灶广泛切除+异体骨、复合移植和肿瘤型假体。有病理性骨折但骨折无移位的患者，治疗同无病理性骨折。
二、脊柱的骨巨细胞瘤指南
对于脊柱的骨巨细胞瘤，初次手术治疗常采用全脊椎切除术或刮除灭活。对于无法行全脊椎切除手术的患者或刮除后灭活不彻底的患者，需辅以药物或放射治疗（证据水平和推荐等级：Ⅱ/B）。
对于复发的脊柱骨巨细胞瘤，不管采取整块或分块切除，肿瘤复发率仍达到60%。这些病例可采用前、后路联合全脊椎（整块或分块）切除术，但再次手术治愈的可能性大大减少，仅有个案报道（证据水平和推荐等级：Ⅲ/C）。
三、骨盆和骶骨的骨巨细胞瘤
对于首诊的骶骨骨巨细胞瘤，任何Campanacci分级，高位骶椎（S1和S2）采取刮除术，低位骶椎（S3及以下）采取广泛切除或边缘切除。对于同时侵犯高位和低位的病例，S3及以下部分行广泛切除或边缘切除，而S2及以上部位采用刮除术（证据水平和推荐等级：Ⅱ/B）。
骶骨骨巨细胞瘤复发的病例，可在充分控制术中出血的情况下行全骶骨整块切除。对于侵及S1椎体的骨巨细胞瘤，切除后应行腰骶髂重建保持骨盆环的稳定；而S1椎体未受侵犯的病例，行单纯整块切除（证据水平和推荐等级：Ⅱ/B）。
骨盆和骶骨骨巨细胞瘤手术的最大难度在于控制出血。充分有效地控制术中出血，在减少出血的同时，可以清晰显示肿瘤切缘，达到降低术后复发率的目的。减少术中出血的手段很多，需个性化地选择控制手段。相比低压麻醉、供瘤血管栓塞及切开临时阻断髂血管，应用腹主动脉内球囊阻断技术有一定的优势（证据水平和推荐等级：Ⅱ/B）。
四、骨巨细胞瘤的综合治疗
对于无法手术切除，或切除后存在严重功能障碍的骨巨细胞瘤，可应用地诺单抗和干扰素（证据水平和推荐等级：Ⅲ/C）。地诺单抗的不足与注意事项有：地诺单抗治疗只能部分达到治疗目标，无法阻止肿瘤基质细胞增殖；高剂量地诺单抗可能导致危险的低钙血症，且可能伴随明显的肾功能损害，因此在使用地诺单抗时应频繁检查血钙。
放疗并不作为一种单独的治疗方式用于骨巨细胞瘤的治疗，其在肿瘤局部控制的辅助治疗方面的疗效是肯定的，但也有争议。建议对于行边缘性切除、不可切除、进展期或复发的病灶，可采用放疗或手术联合放疗的方式，以改善局部控制率及无病生存率（证据水平和推荐等级：Ⅱ/B）。
动脉栓塞的应用：由于骨巨细胞瘤血供较为丰富，在行脊椎和骨盆环切除术前，应尽量行节段动脉栓塞，以减少术中出血并能改善预后（证据水平和推荐等级：Ⅲ/C）。（李诚）
附录六 骨肿瘤常用的膝关节功能评分
目前国际上常用的膝关节评分标准，包括Lysholm评分、美国特种外科医院膝关节评分（Hospital for Special Surgery Knee Score，HSS评分）、美国膝关节协会评分（American Knee Society Knee Score，AKS评分）、国际膝关节文献委员会膝关节评估表（the International Knee Documentation Committee Knee Evaluation Form，IKDC评分）、美国西部Ontario和McMaster大学骨关节炎指数评分（the Western Ontario And McMaster Universities Osteoarthritis Index，WOMAC骨关节炎指数评分）、美国骨科协会膝关节评分（American Academy of Orthopaedic Surgeons，AAOS评分）、牛津膝关节评分（Oxford Knee Score）、膝关节损伤和骨关节炎评分（the Knee Injury And Osteoarthritis Score，简称KOOS）、辛辛那提评分系统（the Cincinnati Knee Rating System）等。
不同评分系统对膝关节功能评估的侧重点不同，本节重点介绍在膝关节周围骨肿瘤诊治过程中常用的几种膝关节评分系统。
一、Lysholm评分
由Lysholm和Gillqui在1982年提出。该标准的设计最初是为了评价膝关节韧带损伤，后被广泛运用于多种膝关节疾病，尤其是膝关节骨关节炎、半月板损伤等疾病。
Lysholm评分是一种由患者参与自我完成的评价措施，以问卷形式为主，总分100分，包括跛行5分、拄拐5分、交锁15分、不稳定25分、疼痛25分、肿胀10分、上楼梯10分和下蹲5分共八项。最后统计总分。如果评分低于70分，说明患者的膝关节功能状态已经较差（附表6-1）。
附表6-1 Lysholm膝关节功能评分标准
Lysholm评分使用方便，能够全面地评述患者的局部功能，而且询问方式简便，占用患者时间短，不具有创伤性，易于被患者所接受。Lysholm评分不仅能评价患者最为重要的日常活动的功能感知，而且对患者不同强度的运动功能等级也能做出初步评估。它通过数字式的评分和患者活动级别的联系，对患者功能障碍的程度做出清楚的划分，从而使评估系统中每一个内容参数都能反映治疗过程。
二、HSS评分
1976年由美国特种外科医院（the hospital for special surgery）提出，是一个总分为100分的评分系统。该系统在TKA手术前后关节功能的恢复及手术前后的比较上具有相当高的正确性，尤其是手术后近期的评分，可以全面评价髌股关节及股胫关节的运动情况。
HSS评分包括疼痛评分30分、功能评分22分、活动度18分（每8° 1分）、肌力评分10分、屈曲畸形10分和稳定性10分。当患者使用辅助行走工具，或膝关节存在屈曲挛缩畸形，以及内、外翻畸形时，则相应地减分（附表6-2）。
附表6-2 膝关节HSS评分表
HSS评分简单实用，是一种基于观测者角度创建的评分方法，在不同测试者之间使用时会有一定的偏倚出现，但仍具有较高的一致性。HSS评分将疼痛、功能、角度评分的分值分配偏重，同时在功能评分时关心的仅仅是行走及上下楼梯的功能，导致HSS评分在有轻至中度疼痛，且膝关节存在较大角度的屈曲挛缩成角的情况下，却可能出现总体评分较好的情况。这种情况会影响医师对手术效果的正确评定，以及患者对手术满意度及术后继续功能锻炼的信心。此外，HSS评分内容中包括了膝关节置换术后局部情况和机体的整体功能，这样对于老年或身体其他部位病变影响整体功能的患者，评分价值会受到影响。这些患者即使术后膝关节无疼痛，但随着年龄的增长或因其他疾病的影响而使身体活动功能受到限制时，评分值也会自行下降，从而不能反映手术的实际情况。正因为这些不足，近年来HSS评分的使用率正逐渐下降，逐渐被AKS评分所取代。
三、AKS评分
AKS评分系统是于1989年由美国膝关节协会（the American knee society）提出的膝关节综合评分标准。AKS评分由“膝关节评分”和“功能评分”两大部分组成（附表6-3）。
附表6-3 膝关节AKS评分标准
膝关节评分是对膝关节的疼痛、稳定性、活动度进行评估，由测试者进行评分，最高得分为100分，其中疼痛50分、膝关节活动度25分、膝关节稳定性25分。满分的标准为：无疼痛感，膝关节牢固结合并能进行125°以上的活动，没有任何不稳定感。当存在膝关节屈曲挛缩畸形或不稳定时则进行相应减分。目前已证实，关节评分与关节置换手术的状况有密切相关性，不受患者年龄及身体健康状况的影响。
功能评分是对行走距离和上下楼能力进行评估，由患者进行自我评分。最高得分也为100分，其中行走距离评分50分、上下楼梯评分50分。满分标准为可以不受限地行走和正常上下楼梯，当使用辅助工具行走时则进行相应减分。功能评分则会受到患者年龄和医疗条件的影响。
AKS评分将膝关节评分和功能评分相互独立，并且不受其他疾病的影响，从而能够全面评估膝关节的整体功能和形态，更精确地评价关节自身条件，自提出以来已被广泛运用于全膝置换患者术前、术后评分。它还有效地解决了HSS评分中年龄相关疾病引起评分下降的问题，在患者长期随访的过程中避免了更大的偏倚。有研究表明，患者在术后10～12年中，在无并发症的情况下，AKS评分能非常显著地检测出随着年限的增长人工关节的损耗程度。还有研究表明，评分在指导患者康复和功能锻炼方面也有一定的作用。因此，AKS评分在近年已逐渐取代HSS评分，成为评估膝关节置换最为有效的评分之一。
（刘畅）
附录七 Harris髋关节评分
Harris髋关节评分是目前国内外最常用的髋关节评分标准。经过长期的临床验证，这是目前普遍接受的髋关节功能评定标准。Harris评分总分100分，包括疼痛评分44分、功能评分47分、下肢畸形程度4分、髋关节活动范围5分。功能评分又包括步态33分（其中，跛行11分、使用助行器11分、行走距离11分）、功能性活动14分（其中，爬楼梯4分、穿脱鞋袜4分、坐椅子5分、乘坐交通工具1分）。具体评分标准见附表7-1。由于下肢畸形程度和髋关节活动度仅占9分，因此Harris评分主要由疼痛情况和关节功能决定。Harris评分中，总分≥90分为优秀，80～89分为较好，70～79分为良，＜70分为差。
附表7-1 髋关节Harris评分标准
（续表）
股骨近端是骨巨细胞瘤的好发部位之一，Harris髋关节评分无论是为术前髋关节功能的评估，还是术后（包括肿瘤病灶内刮除和肿瘤型髋关节假体置换术）的疗效评定，都提供了良好的标准。（龚华惠）
附录八 骨肿瘤常用的肩关节功能评分
肩关节是人体的一个重要功能单位。肩关节周围的骨肿瘤常以疼痛和功能障碍为主要表现，对于接受肩关节肿瘤手术的患者，也需要综合评估关节的功能恢复情况。因此，需要一个客观和全面的指标，帮助骨肿瘤科医师评估肩关节疾病的严重程度、评估手术效果及比较不同治疗方法的优劣。
目前常用的肩关节综合评估系统包括Constant-Murley肩关节评分系统（Constant-Murley score，CMS）、Neer评分系统、美国肩肘外科协会评分系统（ASES）、牛津大学肩关节评分（OSS）、加利福尼亚大学肩关节评分系统（UCLA）等。
由于肩关节解剖结构和功能活动的复杂性，以及在日常生活和体育运动中的重要性，迄今为止，国际上还没有一种肩关节评分标准被广泛接受。我国的医疗工作者多采用CMS评分、Neer肩关节功能评分和ASES评分等。在此予以介绍。
一、Constant-Murley肩关节评分系统（CMS）
CMS评分是由Constant和Murley在1987年提出的一种全面的肩关节功能评分系统，是目前在全世界使用较为广泛的肩关节功能评分之一。
CMS评分满分为100分，包括疼痛（15分）、肌力（25分）、功能活动（20分）及肩关节活动度（40分）四个子量表组成。分数越高表示肩关节功能越好。其中，客观评价指标包括肩关节活动度和肌力（65分），主观评价指标包括疼痛和功能活动（35分）。详见附表8-1。该系统被定为欧洲肩关节协会的评分系统。
CMS评分的不足包括：①疼痛量表只是简单用等级表示，不能够全面反映患者的疼痛状况。②功能活动量表不够具体，只是简单地按照活动平面来划分，比较抽象，患者不易理解。③肌力量表忽视了不同性别、年龄患者之间的个体差异，导致不同人群的得分有较大差别。Patel等将CMS评分去除肌力量表，调整为总分为75分的评分，被称为调整的CMS评分或缩减的CMS评分，这样可以避免因肌力评分引起的年龄及性别差异，为多数研究者所认同。
附表8-1 Constant-Murley肩关节评分系统（CMS）
二、Neer评分系统
Neer评分系统是目前应用最为广泛的评分系统。其特点是评分中包括了对解剖结构重建的考虑。根据Neer评定标准，总分为100分，其中疼痛35分、功能30分、运动限制（活动）25分、解剖复位10分。术后总评定分数＞90分为优，80～89分为良，70～79分为中，＜70分为差。详见附表8-2。
附表8-2 肩关节Neer评分
（续表）
三、美国肩肘外科协会评分（ASES）
美国肩肘外科协会评分（rating scale of the American shoulder and elbow surgeons，ASES）是1993年美国肩肘外科协会研究通过的肩关节功能评价标准，采用基于患者的主观评分，是一个需要换算的百分制系统。详见附表8-3。分数越高表示肩关节功能越好。
附表8-3 美国肩肘外科协会评分（ASES）
（程书平）
附录九 颈椎、腰椎的JOA评分系统
JOA评分系统，是由日本矫形外科协会（Japanese Orthopaedic Association）制定的，主要用于颈椎及腰椎疾病患者术后疗效的评价。目前已在世界各国广泛使用。颈椎和腰椎的量表均分为四个大项。颈椎JOA评分包括上肢运动功能、下肢运动功能、感觉功能、膀胱功能四项，总分17分（附表9-1）。腰椎JOA评分包括主观症状、临床体征、日常活动、膀胱功能四项，总分29分（附表9-2）。分数越低表明功能障碍越明显。
附表9-1 颈椎JOA评分
附表9-2 腰椎JOA评分
对于脊柱肿瘤的患者，可以使用JOA评分对患者术前及术后的脊柱功能进行评价，判断手术治疗效果。
（陈誉）
附录十 远期生活质量评估（karnofsky performance scale，KPS）
医学模式已由单纯的生物-医学模式转变为生物-心理-社会综合医学模式。生活质量的概念被引入医学研究中。在骨肿瘤的患者中，评估患者的生活质量同样重要，有利于患者术后的心理疏导及康复治疗。
远期生活质量评估量表是由Karnofsky在1948年提出，是最著名的生活质量评估量表之一，用于测量患者的日常活动能力 、工作能力、症状和失能状况（附表10-1）。
附表10-1 KPS远期生活质量评估
（陆沛骅）