起搏器电极的植入途径
1.锁骨下静脉 两侧锁骨下静脉均可以作为起搏器植入的途径，通常使用穿刺技术，利用可撕开鞘来送入起搏电极。锁骨下静脉的解剖定位以及穿刺方法详见第一部分（图1-4）。
2.头静脉
（1）正常解剖结构：头静脉在肱二头肌外侧沟内上行，经三角肌胸大肌间沟至锁骨下窝处，穿过胸锁筋膜注入腋静脉（52.9%）、锁骨下静脉（43.1%）或颈外静脉（3.9%）。末端外径（4.1±1.2）mm。如图1-17所示：头静脉为肘部贵要静脉的延续，主要收集上肢的静脉血，向上演变为一粗大的主干，在锁骨下汇入腋静脉，最后注入同侧锁骨下静脉。
头静脉是植入永久性心脏起搏器电极的常用途径，具有定位准确、寻找方便、不会损伤锁骨下动脉及肺尖部、长久使用不会损伤起搏电极等优点，目前临床上仍经常使用。
图1-17 右侧头静脉走行（袁丹丹绘）
（2）体表定位：头静脉的体表定位非常清晰，它在进入腋静脉前沿胸大肌与肱三头肌的肌间沟走行，在肌间沟表面仅有皮肤及少量的皮下组织。沿肌间沟切开皮肤、分离皮下组织，小心在肌肉之间寻找，就可发现并游离此处头静脉。然后按照静脉切开的方法，就可切开静脉、植入电极。
此过程中要注意头静脉的变异较大，有时细小，不能植入电极；有时头静脉汇入腋静脉时角度较大，电极不能顺利通过，此时可以外展患者手臂，调整电极位置、小心通过，否则会损伤血管形成局部血肿。当头静脉途径失败时还可穿刺同侧锁骨下静脉进行补偿。
3.腋静脉
（1）正常解剖结构：腋静脉位于锁骨下静脉的前端，腋静脉位于腋动脉前内侧，与腋动脉之间有臂丛内侧束、尺神经和前臂内侧皮神经穿过。根据其走行，以胸小肌上、下缘为标志将其分为三段：大圆肌腱下缘至胸小肌下缘为第一段，其内侧为正中神经内侧根，外侧为正中神经外侧根，前方为胸肌筋膜深层，后方为腋动脉，第一段腋静脉的长度为3～4 cm，外径为1.16（1.0～1.4）cm；胸小肌上、下缘之间为第二段，其内侧为第二肋及第二肋间隙，外侧为臂丛外侧束，前方为胸小肌，后方为臂丛内侧束；腋动脉和腋静脉在第三段被前斜角肌隔开。上肢外展时，腋静脉位于腋动脉前面。腋静脉1支型为71%，2支型25%（有明显的横支相连），3支型4%。腋静脉的管壁与腋鞘和锁胸筋膜黏附紧密，使其管腔保持扩张状态，损伤时可发生空气栓塞。
（2）定位及穿刺方法：随着三腔起搏器植入的增加，插入静脉的电极越来越多，目前置入的起搏器电极大多为双极电极，双极电极较单极电极粗而且硬，这些都是增加锁骨下“挤压综合征”的因素，常导致电极断裂。腋静脉解剖位置相对固定，容易穿刺，为减少“挤压综合征”和电极断裂提供了良好的静脉选择。穿刺时穿刺针与胸前壁成一定角度，下方存在肋骨，具有屏障作用，误入胸腔的可能性小；无骨性组织遮挡，容易压迫止血；植入电极时通过锁骨与第一肋骨的间隙大，不形成挤压，因此，腋静脉穿刺越来越受到关注。
定位：腋静脉在锁骨下方和第一肋间隙的出处可以触及，向外大约延伸三指到达喙突下方，在胸小肌内侧缘静脉上的皮肤穿刺。
腋静脉盲穿法：选胸三角沟和喙突作为基本体表标志，在胸三角沟内侧1～2 cm处进针穿刺，方向为向后向内，如未能进入静脉，则在透视下找到第一肋，针头指向第一肋外缘，保持负压，由内向外不断进针直至进入静脉。也可在静脉造影后指导穿刺，以提高成功率。(https://www.daowen.com)
4.冠状静脉系统 心脏的静脉系统大体分为三个部分：冠状窦及其分支、回流到右心房的心前静脉以及直接回流到心腔内的心最小静脉或心壁内静脉丛。
与心律失常治疗相关的静脉系统主要是冠状窦及其分支。在心内电生理检查或快速性心律失常的射频消融治疗中需要在冠状窦内插入10极电极描记冠状窦电位；在心力衰竭的三腔起搏器治疗中（CRT）需要在冠状窦的左后侧静脉等部位植入左心室起搏电极；在经皮二尖瓣关闭不全的介入治疗中，需要通过冠状窦在二尖瓣外侧植入金属闭合环，进行二尖瓣导管成形术。这些治疗均需要熟悉心脏静脉系统的解剖结构。
（1）冠状静脉窦口：冠状静脉窦口为心脏静脉系统注入右心房的共同通道，其内径为（10.92±3.44）mm，位于中心纤维体的后方。
（2）冠状静脉窦属支
●心大静脉：如图1-7所示，心大静脉（great cardiac vein）起源于心尖部，位于前室间沟和冠状沟左侧，通常沿室间沟走行，接受左心室前室间静脉、右心室前静脉、左缘静脉、左心房前静脉的血流，向右注入冠状窦左端。70%的心大静脉存在瓣膜，多为单瓣。
心大静脉的分支有右心室前静脉，收集右心室前壁的静脉血；左心室前静脉收集左心室前壁的血流；左缘静脉收集左心室壁的静脉血，左心房前静脉收集左心房前壁及主动脉根部的静脉血。
●心中静脉（middle cardiac vein）：心中静脉起源于心尖部，接受左右心室后静脉，与右冠后室支伴行，然后注入冠状窦；收集心尖部、心室下壁、室间隔后部的血液。有时在永久起搏器右心室电极植入时可能误入心中静脉，在后前位透视时不易区分是在心大静脉内还是在右心室内，此时需要观察有无室性早搏出现，同时还要描记腔内心电图，观察有无ST段的抬高，这两者均是起搏电极进入右心室的表现。
●心小静脉（small cardiac vein）：心小静脉与右冠静脉伴行于右冠状沟，向左注入冠状窦，收集部分右心室前后壁的静脉血。
●左心室侧后静脉（lateral posterior vein of left ventricle）：侧静脉起源于左心室隔面，收集左心房后壁及部分心尖部的血流，于左心室后行注入冠状窦或者心大静脉。在左心室侧壁内植入左心室起搏电极，利用起搏器提前在此发放起搏脉冲，可以纠正心室收缩的失同步，治疗心力衰竭。常用的左心室电极植入部位选择在左心室侧后静脉及侧静脉。植入前需要先选择性冠状静脉造影，再选择合适的静脉放入电极，左心室侧壁的静脉在CRT介入手术中十分重要（图1-18）。
图1-18 心侧后静脉的位置及CRT左心室电极的植入部位
左图示三根电极的固定部位；右图示CRT 左心室电极经冠状窦逆向植入左侧静脉（箭头处）的X线照片