（三）左心房

左心房（left atrial）位于右心房的后方、横卧于左心室上方，为一长方形的半球体，有6个环形结构开口于左心房，分别是位于后壁的4条肺静脉开口、左上方的左心耳开口、前下方的二尖瓣环口。与心律失常相关的结构主要是4个肺静脉口、左下肺静脉与二尖瓣环之间的二尖瓣峡部、左心房顶部及左心耳。左侧膈神经沿左心耳下行，到达左心室的钝缘侧，经冠状静脉置入左心室外膜放置起搏电极时应避免靠近膈神经，否则起搏时会刺激膈肌跳动。

1.肺静脉 肺静脉（pulmonary vein，PV）汇集来自左右肺部的动脉血，左右两侧各形成两根肺静脉，在心房后壁注入左心房，分别为右肺上静脉（right superior pulmonary vein，RSPV）、右肺下静脉（right inferior pulmonary vein，RIPV）、左肺上静脉（left superior pulmonary vein，LSPV）及左肺下静脉（left inferior pulmonary vein，LIPV）（图1-14）。少数患者存在变异，同侧的两根肺静脉汇集一处、形成肺静脉共干（左侧多见），然后注入左心房，这样就只有3条肺静脉开口。

左上肺静脉位于左心耳开口的后上方，一般情况下左侧肺静脉比右侧肺静脉的位置更高，其与左心耳之间存在一增厚的解剖嵴，由双层心房壁肌肉折叠而成，常常是心律失常的起源处，导管消融时很难固定及形成透壁损伤，需要反复消融。

右肺静脉的开口直接位于房间隔上，右上肺静脉走行于上腔静脉的后方，开口偏前；右下肺静脉向后下走行，开口偏后，放置导管时需要注意从后壁滑入。有时右上、下肺静脉间还存在右中肺静脉，通常较小，需要在手术中造影证实。

肺静脉口为房性期前收缩（早搏）、左心房房性心动过速、房颤发生的关键部位，在房性心律失常射频消融治疗中占有重要地位。肺静脉的开口直径变异较大，变化在13～24 mm，一般左、右上肺静脉口较大，需要选择20 mm直径的Lasso环状电极才能较好贴壁，描记肺静脉电位；而左下肺静脉一般15 mm即可，而且肺静脉开口也不是同心圆，往往呈椭圆形，前后径通常小于上下径，放置导管时需注意。

为防止消融术后瘢痕粘连，导致肺静脉口狭窄，心房颤动的环肺静脉消融隔离术常规在距离开口2 mm左右的心房侧（肺静脉前庭）进行。在消融手术过程中确定4条肺静脉开口的位置非常重要。

目前认为，部分患者在肺静脉开口处的心房肌形成肌袖是房性心律失常发生的重要解剖基础。肌袖的长度因个体差异存在很大的变异，变化在0.2～1.7 cm。最长的肌袖发现在左、右上肺静脉内，依次为左上、右上、左下及右下肺静脉，肌袖在心房-肺静脉开口处形成环状结构，临床上左心房异位心律失常点的起源也多位于左、右上肺静脉。(https://www.daowen.com)

2.左心耳 左心耳（left atrial appendage，LAA）近似三角形，位于左上肺静脉的侧面，向前下突出，内壁为海绵状肌小梁，因血流较慢，在房颤发生时此处容易形成血栓。极少数患者左心耳肥大，心耳尖部直接与左心室接触，形成可以导电的异常电通道，类似旁道传导，发生折返性心律失常。

左心耳的根部为肌性环状结构，在其与左上肺静脉的交界处形成较厚的嵴，此处消融时需要较高的能量才能达到完全性电隔离，左心耳内电位高大，在房颤消融时要注意鉴别，防止心耳穿孔。

Bachmann束起源自右心耳的梳状肌，通过主动脉后的横窦、穿越房间沟至左心耳，窦性激动通常先传导至房室结，然后经过冠状窦和Bachmann束传导至左心房。在左心房前壁、顶部消融时应避免损伤该结构，以免造成左心房的传导延迟。

3.二尖瓣峡部 二尖瓣峡部（mitral isthmus）指位于左心耳根部下方、二尖瓣环后、左下肺静脉之间的狭长区域（图1-14），为左心房起源房性心律失常的常见折返途径。此处心房肌较厚，后方又有冠状静脉血流带走射频热量，因此难以达到射频电隔离，是房颤消融后复发或者发生左心房扑动（房扑）的主要原因，有时需要将消融导管通过冠状窦口插入其后方进行消融，但需要防止心脏压塞发生。

4.左心房顶部及Marshall韧带 左心房的顶部较薄，有时存在部分小静脉注入，房颤消融顶部线时应轻柔操作、能量适中，避免穿孔。

左心房斜静脉（oblique vein of left atrium）又名Marshall静脉，为胚胎时期左总主静脉退化后的残留部分。沿左心房后壁斜向右下方注入冠状窦，收集左心房后壁的静脉血。在大多数成人中，由折叠的心包组织构成，其中包含血管、肌肉纤维及交感神经节。此部位是左心房心律失常病灶的常见起源部位，在房颤的消融中有重要地位。