宽QRS波心动过速的鉴别诊断
定义：宽QRS波心动过速（wide QRS complex tachycardia，WCT）是指体表心电图QRS波时长超过0.12 s，心率大于100次/min的节律，占急诊患者的0.2%。根据心动过速折返机制不同，可能的类型包括：室性心动过速（ventricular tachycardia，VT）、室上性心动过速伴差异性传导（SVT with aberrant conduction）、逆向型房室折返性心动过速（antidromic AVRT）、室上性心动过速经房室旁路前传（preexcited SVT）、起搏器介导的心动过速（pacemaker mediated tachycardia，PMT）等。如果简单区分，可以分为VT和SVT。其中VT约占80%。
VT的心电图特征包括：①三个以上的室性早搏连续出现；②QRS波群形态畸形，时限＞0.12 s；常有继发性ST-T波改变；③心室频率为100～250次/min，基本匀齐；④心房活动与QRS波无固定关系，室房分离，偶见逆传P波或窦性夺获；⑤通常突然开始心动过速；⑥有时可见窦性P波下传，形成室性融合波。
提示室速的宽QRS波心动过速的心电图特点包括：室性融合波，心室夺获，房室分离，找到未下传的P波，心电轴左偏，QRS＞0.12 s，全部胸导联的QRS主波方向一致向上或向下。QRS波形态呈右束支阻滞图形时：V1单向和双向R＞R′，V6 rS或QS形。左束支阻滞图形时：心电轴右偏，V1负向较V6深，RV1＞0.04 s，V6呈qR或QS形（图5-3，图5-4）。
图5-3 左心室来源心动过速（基础疾病为冠心病，陈旧性心肌梗死，室壁瘤）
提示室上速伴差异传导的宽QRS波心动过速（图5-5）的心电图特点包括：心动过速发生均由P波触发，P波与QRS相关，1∶1或2∶1，QRS形态与室上性冲动下传相同，刺激迷走神经可减慢或终止心动过速，长-短序列（长R-R间期后跟随短R-R）后容易呈现差异传导，宽QRS波群、心律明显不齐（房颤伴旁道下传可能）。
用于鉴别WCT是VT还是SVT的标准包括Wellens方案（1978）、Kindwall方案（1988）、Brugada方案（1991）和Vereckei方案（2007）。目前临床上最常使用的是Brugada四步法和Vereckei四步法。
图5-4 左后分支型室速
图5-5 室上速伴间歇性束支传导阻滞
1.Brugada四步法简介（图5-6）
（1）胸前导联同向性：如所有胸前导联均呈R波或均为QS波，考虑VT，否则进入下一步。(https://www.daowen.com)
（2）前宽后窄：在存在RS图形的胸导联中，测量R波起点到S波最深处的距离，定义为R-S间期，任一R-S间期≥100 ms考虑VT，否则进入下一步。
（3）室房分离：QRS波和P波分离，窦性夺获和室性融合波支持VT，否则进入下一步。
图5-6 Brugada四步法简易流程（Y=是，N=否）
（4）特征性QRS形态：QRS呈右束支阻滞形态时，V1呈R、qR、Rr′和RS，V6 R/S＜1支持VT；呈左束支阻滞形态时，V1起始r波≥0.04 s，V6起始部有q波支持VT。
以上均不符合的，支持SVT。
2.Vereckei四步法简介（图5-7）
（1）室房分离支持VT。
（2）aVR导联起始向量为正向支持VT（无人区）。
图5-7 Vereckei四步法简易流程（Y=是，N=否）
（3）特征性QRS形态：QRS呈右束支阻滞形态时，V1呈R、qR、Rr′和RS，V6 R/S＜1支持VT；呈左束支阻滞形态时，V1起始r波≥0.04 s，V6起始部有q波支持VT。
（4）QRS终末段斜率较大支持VT，斜率较小支持SVT。