心底部（左右心室流出道）室性心律失常的心电图特征
1.右心室流出道（RVOT）起源 RVOT的室早及室速最常见，室速占所有患者的60%～70%；多见于30～40岁的女性患者；症状包括心悸、眩晕、阵发性胸痛、重者晕厥。大部分右心室流出道室性心律失常位于右心室流出道顶部，为位于肺动脉瓣下方的1～2 cm部位。心电图特征如下。
（1）左束支阻滞（LBBB）。
（2）Ⅰ导联呈M型，起源于RVOT中部；Ⅰ导联R波越高，越偏向右侧游离壁；Ⅰ导联负向、QS型，偏向于左侧，前壁偏间隔处。
（3）Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波高大，呈等边三角形，偏向于肺动脉瓣膜下，起源点位置高；Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波有切迹，偏向游离壁，起源点位置在肺动脉瓣膜偏下。
（4）aVR/aVL呈QS型；aVL导联等电位或正向强烈提示起源位置、靠近右心室流出道基底部，靠近希氏束。
（5）V1～V2主波方向向下，V1多为QS型，胸导联R＞S转换在V3导联之后（图5-30，图5-31）。
（6）具体部位的特征（JACC，2005）
●RVOT间隔部：QRS波群较窄、胸前导联移行较早（V3或更早）、下壁导联振幅较高（图5-30）。
●RVOT游离壁：胸前导联移行较晚（≥V4），下壁导联QRS波较宽伴切迹。
●RVOT后壁：QRS波初始向量向左，肢体Ⅰ导联QRS波呈正向。
图5-30 RVOT室早，QRS波形R＞S转折在V4发生
●RVOT前壁：通常Ⅰ导联呈等电位或轻度负向。
●肺动脉瓣膜上起源：QRS波呈CLBBB伴电轴右偏图形，Ⅰ导联QRS波形态多呈QS或rS型，下壁导联R波高大（RⅡ＋RⅢ＋RaVF≥7.0 ml）；aVL导联相对于aVR导联呈现更深的QS波，aVL/aVR导联的Q波振幅比值＞1；V2导联R/S大比值。
图5-31 心底部室早不同起源部位对V1导联QRS波形状的影响，偏向左侧时R波变大（Asirvatham S，et al.Cir AE，2014）
2.左心室流出道（LVOT）起源 LVOT起源的心律失常发生率较低，占室性心律失常的9%～24%不等。具体起源部位包括主动脉瓣膜上（左冠窦、右冠窦、左冠窦/右冠窦连接处、无冠窦）、主动脉瓣膜下（左心室室间隔上部、主动脉与二尖瓣环之间），以及心外膜左心室顶部（LV Summit）3个区域。左冠窦起源较右冠窦多，极少起源于无冠窦，其他部位起源少见。心电图特征如下。
（1）Ⅰ导联主波多向下，QS多见，右束支阻滞（RBBB）图形。
（2）Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向上，高大R波。
（3）aVR、aVL导联均为负向波，呈QS型。
（4）V1～V2多有r波（RVOT V1多为QS形），胸导联R＞S转换多在V1、V2，少见V3以后（LVOT间隔内起源）。
（5）如图5-31所示：起源点越偏向左后，V1导联的R波就越大、越宽；通常V1、V2导联R波时限指数（peak detection index，PDI=R波时限/总QRS波时限×100%）≥50%；V1、V2导联R/S波幅指数≥30%（R波波幅指数=R波振幅/S波振幅×100%）。
（6）如果V1～V6导联QRS波均以高大R波为主，V1、V2导联无S波，而V5、V6导联QRS波中出现S波提示起源于主动脉瓣膜下；反之，V1、V2导联有S波，V5、V6导联无S波提示在主动脉瓣膜上、冠状动脉窦内可能性大（图5-32，图5-33）。
图5-32 LVOT室早，Ⅰ导联QS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联高大QRS波幅，V1导联r/S图形(https://www.daowen.com)
具体起源部位的心电图特点（图5-34）：
●左冠窦（LCC）：Ⅰ导联RS或rs波、下壁导联R波幅度高，Ⅲ导联与Ⅱ导联振幅比（Ⅲ/Ⅱ）＞0.9，胸导联QRS波移行较早，V1、V2导联R波宽大，V5、V6导联S波消失（图5-35）。研究发现在V1/V2导联中，R波持续时间占总QRS波群持续时间的50%以上，或R/S振幅比值＞30%，则强烈提示起源于主动脉瓣（尤其是LCC起源）。
图5-33 左、右心室流出道室早的鉴别。注意胸导联的R/S转换，LVOT转换在V2导联，而RVOT转换在V3导联（引自Bentensky BP.JACC，2011；57：2255-2262）
●右冠窦（RCC）：Ⅰ导联呈较大振幅的正向波，但其形态可变，QRS波群更宽，通常移行在V2、V3导联，其Ⅱ、Ⅲ、aVF也是直立呈单向R型，且RⅡ＞RⅢ，QS波形aVL＜aVR，V2导联R波较宽，振幅低。
●无冠窦（NCC）：无冠窦起源较罕见，见于年轻人。呈左束支传导阻滞，电轴偏左上或下，但其QRS波持续时间更短，Ⅲ/Ⅱ的R波振幅比值更小，aVL呈R波。
●左冠窦/右冠窦（LCC/RCC）连接处：在V1～V3导联至少有一个呈qrS型，具有较大的预测价值。V1导联QRS波也可呈QS形态，并伴有降支切迹，一般在V3导联移行。
图5-34 起源于不同主动脉窦室性心律失常的QRS波形态［摘自Park M，et al.Pacing Clin Electrophysiol，2012；35（12）：1516-1527］
●主动脉与二尖瓣环之间（AMC）：QS波形aVL＞aVR；下壁导联正向波为主伴降支切迹。表现为右束支阻滞形态，V1～V5主波向上，R波单向直立，常有顿挫，无S波。有时胸导联呈现反向移行模式，即V1、V3导联QRS波主波向上，而V2呈RS型，提示AMC中部起源；胸导联较早移行模式，即V1导联QRS波呈rS或qr型，而V2导联呈RS型，提示AMC前端起源。
图5-35 左冠窦内不同部位室早的形态（引自Circ AE，2014；6：452）
A.起源于LCC内；B.起源于RCC/LCC结合部；C.起源于RCC.下壁导联R波高大、aVR\aVL QS形、V5\V6缺乏S波是其共同的特征
●LVOT主动脉窦下、室间隔肌壁内起源：由于解剖位置的邻近，其心电图可表现出左或右心室流出道起源较为相似的特征，关键取决于心律失常的出口位置。心电图特点介于AMC和左心室顶部之间，更类似于AMC，有时难以鉴别。Ⅰ导联S波更深、更长，下壁导联R波振幅高，aVL/aVR QS波电压比值＞1.45，V5、V6导联S波消失。
3.左心室顶部（LV summit）起源室性心律失常的心电图特点 左心室顶部（图5-36蓝色三角区域）指左冠状动脉前降支与左冠状动脉回旋支夹角之间、下方为心大静脉（GCV）构成的三角形区域，为左心室心外膜的最高处，即左心室顶部。
图5-36 左心室顶部（引自Heart Rhythm.2017；14：341-349）
LM：左主干；LAD：左前降支；LCX：左回旋支；GCV：心大静脉
心电图特点（图5-37）：
（1）Ⅰ导联QS型，或出现Q波，V1导联一般呈CRBBB形，由于靠近间隔，有时可表现为CLBBB图形。
（2）Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向上，高大R波前常出现顿挫（假性预激波）或q波，Ⅲ/Ⅱ＞1.75。原因是初始激动很大程度上是通过心外膜传向心内膜，使得QRS起始部分宽大畸形［类似预激综合征一样，称为假性预激波（Delta波、时限通常＞75 ms）］。最大偏转指数［MDI=胸导联最早QRS波起点至最大振幅处（R波顶部或S波底部）时间/QRS的总时限］大于55%（Circulation AE，2010）。
（3）aVR、aVL导联均为负向波，呈QS型，振幅比值较大，aVL/aVR＞1.1。
（4）QRS转换在V1导联出现，V5/V6导联无S波。
图5-37 左心室顶部室早（PVC）形状，其他分别为心外膜（Epi）、心大静脉（GCV）、主动脉二尖瓣之间（AMC）、左冠窦（LCC）、RVOT人工起搏夺获心室时的QRS的波形（引自Circ AE.2010；12：620）