左心房来源的房性心律失常
左心房来源的心律失常多见于肺静脉口和二尖瓣环部位。Ⅰ导联和aVL导联P波负向预测左心房房速的特异性达到了95%～100%，但敏感性仅有30%～50%；而V1导联P波正向的特异性和敏感性为87%～80%，通常不使用V2～V4导联预测左心房房速。下壁导联的宽大正向P波提示心房左上部起源。
1.肺静脉起源的房速 残留于肺静脉中的心肌组织发放单个或连续、有序或无序的快速电激动，触发或驱动心房肌，可导致房性心律失常，称为肌袖性房性心律失常，其中包括肌袖性房性早搏及房性心动过速。肌袖性房性心动过速可以起源于左上、左下、右上、右下4条肺静脉，多见于左、右上肺静脉。不同肺静脉起源产生的P波形态存在差异，可以通过体表心电图各导联P波形态特征初步推断起源部位（图5-23）。肺静脉口部是左心房局灶性房性心动过速的最常见起源处，其位于左心房内的偏后位置，反映在体表心电图上即为V1导联和胸前导联普遍为正向P波。
V1、aVL、Ⅰ、Ⅱ导联的P波形态对于鉴别肺静脉起源房速的意义较大（图5-24）。aVL导联的P波正向，Ⅰ导联P波正向振幅≥0.05 mV，窦性心律时V1导联的P波为双相，房速时变为正向均提示右肺静脉起源；窦性心律时V1导联的P波为双向，而在房速时变为正向，Ⅰ导联P波负向或等电位线，并且Ⅱ导联和（或）V1导联P波正向伴切迹、V1导联P波正向时限≥80 ms或P波振幅在Ⅲ/Ⅱ≥0.8可以判断为左肺静脉来源。Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的P波振幅之和＞0.3 m V、Ⅱ导联P波振幅≥0.1 m V提示上肺静脉起源，而Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P波有切迹则提示下肺静脉起源。
右上肺静脉起源的房速心电图特点：通常频发房早，短阵房速，频率快，P波形态与窦性心律基本一致。所有下壁导联P′波均为正向，aVR导联P′波负向，大多数I、aVL导联P′波直立；所有V1导联P′波为呈单向直立；aVL导联P′波极性变化不定。P′波时限＜120 ms，且振幅Ⅱ导联/Ⅲ导联比值＞1.25判定为右肺静脉起源的敏感性为83%，特异性为100%。
图5-23 根据房性P′波形态定位肺静脉房速起源的原则
Yamane判定标准：①aVL导联P′波正向预测右肺静脉起源的特异性和阳性预测值均为100%；②Ⅰ导联P′波振幅＞0.05 m V预测右肺静脉的特异性和阳性预测值为99%；③Ⅱ导联P′波切迹预测左肺静脉起源特异性为95%；④V1导联P波正向时限长（＞80 ms）预测左肺静脉起源的特异性73%，阳性预测值76%；⑤P′波振幅的Ⅲ/Ⅱ导联比值≥0.8预测左肺静脉的特异性75%，阳性预测值79%；⑥关于区分上、下肺静脉，Ⅱ导联P′波振幅Ⅰ＞0.1 m V提示上肺静脉起源的特异性74%，敏感性81%；⑦Ⅱ导联起搏P′波振幅与窦性心律（R）时的比值≥1.0并未提高其预测上肺静脉起源的准确性。定位法则见图5-24。
图5-24 不同肺静脉起源房速的P′形态（引自JACC.2001；38：1505-1510）
Ahar等应用肺静脉起搏标测定位右肺静脉起源：①P′波时限＜120 ms；②Ⅰ导联P波振幅＞0.05 m V；③P波振幅Ⅱ导联/Ⅲ导联比值＞1.25。另外，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的P′波特征对区分上、下肺静脉有意义。Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P′波振幅之和＞0.3 m V提示上肺静脉起源；Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P′波切迹提示下肺静脉起源（图5-25）。
2.左心耳起源 原始胚胎左心房的残余可能是左心耳房速的起源，中国医学科学院阜外医院668例患者中的左心耳房速8例（1.2%）。左心耳房速表现为无休止性、静脉滴注异丙肾上腺素诱发，程序刺激不能诱发或终止房速。(https://www.daowen.com)
图5-25 男性，43岁，房性心动过速心电图，在左上肺静脉下缘消融成功
由于左心耳位于左心房上部及前壁，激动时产生的除极向量背离胸前导联，导致房速时V2～V6导联的P波位于等电位线。其体表心电图特征：所有患者P波Ⅰ、aVL导联为负向，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P波高而直立。V1导联为宽大正向P波，V2～V6导联为平坦或直立P波。由于左心耳远端与左上肺静脉相比位于更加偏前的位置，所以V2～V6导联P波形态平坦或低振幅提示心动过速起源于左心耳（图5-26）。
3.二尖瓣环起源 二尖瓣环起源的房速多起源于二尖瓣环上部，接近左纤维三角和二尖瓣与主动脉连接处。心电图上V1导联正向成分明显，aVL导联P波位于等电位线或呈负向。V1导联P波形态有助于鉴别二尖瓣环和肺静脉起源的房速。由于二尖瓣环相对肺静脉来说位于前方，二尖瓣环上部激动产生的初始向量指向后方背离胸前导联，而后左心房激动向量指向胸前导联，因此，胸前导联P波呈负正双向。
二尖瓣环起源房速的心电图特点：P波在所有的肢体导联上低电压，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P波等电位线或者直立；如果直立其电压比窦性P波电压低。Ⅰ和aVL导联P波可以等电位线或倒置。胸导联P波可以是双向、直立或者等电位线。V1导联直立后通常V2导联迅速逆转为低电压或等电位线，V2以后多为倒置P波。二尖瓣环的解剖位置较左心耳低，下壁导联P波在二尖瓣环起源的房速多位于等电位线或正向，而在左心耳起源的房速为典型正向且振幅较高（图5-27）。
图5-26 2例左心耳起源的房速心电图。P波在Ⅰ、aVL导联倒置，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P波高而直立，振幅Ⅲ＞Ⅱ。V1导联为直立或正负双向，V2～V6导联平坦（引自中华心血管病杂志，2010；38：493-496）
4.Marshall静脉起源 Marshall静脉通常呈闭锁状态，其内残余的心肌也被认为是异位激动起源灶，因其与远端冠状静脉窦的心肌覆盖物相连，也可产生如下壁导联负向P′波的心律失常。另一方面，现在发现存在直接连到左心房后壁的Marshall静脉，在左肺静脉开口附近。起源于此处的心房激动可产生下壁导联负向或双向P′波、V1导联较宽的正向波。
图5-27 二尖瓣来源房速的P波形态（引自Kistler，et al.JACC.2003；41：2212-2219）
小结：房性心律失常的体表心电图P波形态可定位起源，判断起源于左心房还是右心房主要看V1、Ⅰ导联，导联P波直立，起自右心房，相反早搏起自左心房；其次以Ⅱ、Ⅲ、aVF导联判断起自心房上部还是下部，上部者P波直立，下部者P波倒置。再根据V1导联P波判断起自前部还是后部，起自后部P波向上，前部者P波倒置。