激动顺序标测

激动顺序标测法是最普遍使用的标测技术，是折返相关的各种室上性心动过速主要的标测方法，也是以自律性增高或触发激动为机制的快速性心律失常（如局灶性房性心动过速）的射频消融的基础标测。

三维标测也是基于激动顺序标测来进行的。激动标测的方法是移动尖端可控的导管，直到发现最早的（融合的）激动部位。激动顺序标测的关键是需要选择一个稳定出现的波形作为参照系（如冠状窦电极或者HRA的波形），将不断移动的标测电极记录到电位的时间与之比较，直到寻找出满意的最早激动部位。

1.旁道的激动标测 旁道的激动标测可以寻找可靠的消融靶点。对显性旁道，心内置管以后，观察激动的传导顺序，左侧旁道患者，可以在CS电极的某一组发现A-V几近融合，提示在该部位存在异常传导通路；对于右侧旁道，在CS电极上往往只能观察到冠状窦口领先，如果右心房内放置Halo环状电极，可以在三尖瓣环区域迅速找到A-V融合，否则只能使用导管沿三尖瓣环逐点标测，寻找最早激动点。对于隐匿性旁道，需要进行心室起搏，排除正常传导途径的影响，观察P-QRS形态及心内激动顺序的变化，寻找旁道的心房最早传入点。但是旁道的逆传和顺传可能存在一定差异，心室起搏发现的心房传入点并不一定是最佳的消融靶点，还需要仔细辨别。

在心动过速发作时进行标测，往往最为准确，经典的左侧旁道参与的AVRT时，可以在腔内图上观察到心室激动后，在CS电极上的某处出现最早的心房波，逆传至心房，因此在CS的室房融合处，往往可以找到消融靶点。

2.房室结折返性心动过速（AVNRT） AVNRT的激动顺序标测，需放置冠状静脉窦电极、右心室心尖部及高右房电极。在标测前，必须明确希氏束位置，横位心者（肥胖、老年）冠状静脉窦口和希氏束位置较低，垂位心者（肺气肿、瘦长体形、儿童）冠状静脉窦口和希氏束位置较高。

电生理检查内容包括房室前向激动顺序、房室传导特性、房室逆行激动顺序、房室逆行传导特性。通常在HRA行程序刺激时，S2提早到某一个时刻可以看见A′-H突发延长50 ms以上，称为“跳跃”现象。之后可能诱发心动过速，如果无法诱发心动过速，可以使用不同周长的连续猝发刺激（burst），必要时加用异丙肾上腺素诱发心动过速。(https://www.daowen.com)

心动过速发生时，在腔内图上可以看见CS各电极VA均几近融合，在一条标记线上，提示激动同时从交界区传向心房和心室。无论在射频消融前是否已明确诊断AVNRT，均应放置冠状窦标测电极，对于确定消融部位方面具有和希氏束电极同样重要的意义，同时，冠状窦电极记录的A波振幅较大，且图形稳定，判断放电过程中的房室关系最为简单可靠。

3.房性心动过速 房性心动过速主要采用激动标测。房速的主要起源部位为终末嵴、冠状窦口及其附近或肺静脉开口部，故这些部位为重点标测部位。

首先房速时移动心房内电极，在高位右心房、冠状窦、终末嵴、希氏束等处记录的A波，测量其提前情况，初步确定房速异位灶的大致部位，然后右心房房速用1～2根消融导管、左心房房速用1根消融导管通过未闭卵圆窗孔或穿房间隔在右、左心房内进行标测，寻找最提前的A波。当所记录A波比体表心电图最早P波提前25 ms以上，并为心房内最早激动时即可能为消融靶点。

当体表心电图的P波与T波相融合而难以确定其起点时，可通过心室刺激使心动过速的P波与T波分开，或以心内某一固定部位（如高位右心房）的电图作为参照点。目前在三维技术的指导下，利用高密度标测技术，进行激动顺序标测和基质电压标测，可以更加直观、精确标定心动过速的位置。

4.室性早搏和室性心动过速 如果心动过速发作频繁、稳定，主要采用激动顺序标测，以心动过速时最早电位处为消融靶点。在早搏或者心动过速发作时，有效靶点处局部电位较QRS起点提前20 ms以上，并且较H电位明确提前可以作为消融靶点。

标测到较早的局部电位后，应向周围移动标测电极，反复测量，找到最早的局部电位，通常最早局部电位最早处才是消融靶点。右心室流出道室速、右心室流入道室速、左心室流出道室速和左心室游离壁部位心肌起源的室速标测方法类似，可采用激动顺序标测和起搏标测。如果心动过速发作患者无法耐受，或者术中室性早搏发作不多，则必须结合起搏标测来明确心动过速的来源。