室性心律失常的检查方案

1.室性心动过速（ventricular tachycardia，VT）的诱发 通常采用心室RS2刺激、S1S1频率递增刺激和Burst刺激、S1S2程序刺激、S1S2S3程序刺激、异丙肾上腺素激发等。刺激部位可选择在右心室心尖部和右心室流出道，如心电图提示左心室室速而右心室不能诱发者，也可行左心室刺激。

2.排除室上性心动过速 持续性VT的诊断必须排除SVT，通常放置冠状窦电极，观察宽QRS波心动过速持续时的VA传导。如VA分离，则考虑室速。如VA 1∶1传导，可在心动过速持续时行心房拖带，如能拖带成功，QRS波变窄，支持VT；如拖带困难，支持VT；如拖带成功，QRS波无变化，支持SVT。

3.激动标测 根据12导联体表心电图的QRS波形态粗略估计室早或室速的来源。我们通常使用8 F NAVIstar D弯消融导管经股静脉到右心室，或B弯消融导管经股动脉到左心室/主动脉根部，在CARTO3系统下局部建模和标测。室早和室速时，标测远端电极（MAP1-2）记录到的双极信号的起始部到体表QRS波的起点之间的距离，定义为局部激动时间（local activation time，LAT）。室早起源点的LAT通常为10～45 ms，先粗略标测，找到符合这一标准的点后，在附近行精细标测，找到最早的心室激动点。然后观察此处的单极电图（MAPuni）形态，理想的图形应为单相QS形图伴陡峭的下降支。(https://www.daowen.com)

4.起搏标测 作为激动标测的补充，通常选用消融/标测导管远端双极（MAP1-2）在窦律下起搏。如果起搏产生的体表QRS波与室性心律失常时的QRS波的形态在12导联中的11个或12个完全相同，此位点可认为接近室性心律失常的折返环开口。

5.拖带标测 考虑大折返VT时，以比心动过速周长短10～30 ms的PCL行心室拖带，将VT按原折返方向加速至PCL，起搏停止后VT回到原来的周长，可认为是拖带成功。如果发生显性拖带和QRS波进行性融合，表明VT和起搏均能兴奋大量的心肌，提示在该处起搏能够打入折返环，但不在保护性峡部中。如果发生拖带伴QRS波隐匿性融合，也就是成功拖带时QRS波形态在12导联与VT时完全相同，提示起搏点位于保护性峡部。拖带结束后测PPI-TCL，如在30 ms以内提示是合适的消融靶点。在CARTO3系统下，可以行三维PPI-TCL标测，标出短PPI区域，有助于直观地消融。

（李　剑　熊楠青　张天昊）