全三维指导下的AVRT消融
在AVRT的消融中，也可以使用Carto3等三维标测系统（本节以Carto标测系统举例）进行标测，辅助定位、消融。
（一）电生理检查和诊断
AVRT的诊断标准与传统方法相同。
（二）消融导管
左侧旁道消融使用Navistar红弯灌注导管，个别患者可以根据心脏结构使用弯度更大或者更小的导管。右侧旁道使用带有压力监测功能的Smarttouch灌注导管尤佳，可以在消融过程中实时监测导管头端的贴靠情况。
（三）标测和标记
1.左侧旁道 导管逆行法到达二尖瓣瓣环，由于在Carto3可以显示冠状窦电极与消融大头，因此，三维指导下可以不再使用X线透视。隐匿性旁道在心动过速或者心室起搏下寻找逆传的最早激动点，显性旁道还可直接在窦律下于二尖瓣环附近标测最早心室激动点（图9-15）。
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图9-15 左侧旁道消融示意图
A.显示为显性预激，腔内心电图提示CS 3-4处A-V几近融合，提示为旁道所在附近位置；B.RV起搏，V-A′逆传，CS 3-4逆传A波最早，提示旁道逆传位置；C和D.在CS 3-4组电极附近消融，放电2 s，δ波消失，放电30 s后起搏，V-A′分离，提示消融成功；E.三维指导下标测和消融的示意图
2.右侧旁道 采用FAM法快速建模，导管进入心脏以后，在Carto指导下，打弯，标记冠状静脉窦后松弯，回撤导管，适当打弯，逆时针进入右心室，松弯上抬导管头端，贴靠间隔，找到His，标记；逆时针打弯回到心室，回撤导管标记三尖瓣环6点位置，然后利用旋转导管和改变弯度，指挥导管头端三尖瓣环从6点开始，顺时针方向标记三尖瓣环9点、12点和间隔侧的3点。在标记区域移动导管，适当建模（图9-16）。
（四）参考通道设置
使用CS中大A小V的通道作为参考通道；标测通道设置为MAP1-2通道；兴趣窗设定为所标测心动过速周长的90%～95%，包含整个体表P波，前窗线使用默认值（-200 ms）或至少较体表P波提前50 ms，后窗线设在QRS波群之前。Carto屏幕排列为体表导联、参考通道、MAP 1-2、MAP 3-4以及单极通道。
图9-16 右侧旁道的消融靶点
（五）消融参数设置
设定消融参数：43℃，30～35 W，高灌17 ml/min，低灌2 ml/min；使用Smarttouch导管则打开VISITAGTM，确定导管稳定以后，开始消融。VISITAGTM根据预设条件判断有效消融点并标记。消融20～30 s，导管阻抗下降8～10Ω，之后进行右心室起搏，呈现V-A′分离，停止起搏，继续巩固到90 s。
（六）消融终点和消融成功的标准
与X线指导下的消融方式一致。全三维指导对于左侧旁道的优势并不明显，但是由于可以清晰显示冠状窦电极，因此主要可以减少X线的曝光照射；对于右侧旁道，联合使用Smarttouch导管，可以实现精确定位，同时直观看到导管头端的贴靠压力，可以明显提高消融效果。
（李 剑 孙育民）