右心室室性心律失常的消融
（一）右心室室性心律失常的消融步骤
（1）常规连接好心电、血压监护、三维标测及体外除颤系统。
（2）消毒、铺巾、利多卡因局部麻醉。
（3）穿刺颈内静脉放置10极冠状窦电极，穿刺股静脉1放置4极标测电极至His区及右心室尖部，进行记录和起搏，穿刺股静脉2放置大头消融电极。
图9-19 女，16岁、心肌病（羊皮纸心）。持续室速，RVOT标测不到最早激动点，在左冠窦内标测到提前60 ms的靶点。图示有效放电部位、3 s终止室速，巩固60 s。无复发
（4）窦性心律下进行三尖瓣环、冠状窦、His束、右心室三维建模并修正。如果有室早，则记录体表12导联室早形态，作为心律失常模板。
（5）如果是瘢痕相关性室速，则进行右心室电压基质标测，找出低电压区域。
（6）常规电生理检查，诱发室速，如不能诱发，需要推注异丙肾上腺素后诱发。
（7）心律失常发作时，如果血流动力学稳定，则进行最早激动点标测，确定心律失常的起源点或出口部位。如果局部激动提前20 ms以上、单极电位为QS形态，则认为靠近起源部位。
（8）拖带标测寻找或确定大头导管是否在可能的折返环路上。
（9）如果心律失常不容易发作，或发作时血流动力学不稳定，则进行起搏标测，使用2倍舒张期起搏阈值电压，以高于窦性心律10次左右的频率，在三尖瓣环周围移动大头位置逐点起搏心室肌，观察比对起搏带动的QRS波群与心律失常模板的差别，寻找至少11个导联QRS形态相似的位置。(https://www.daowen.com)
（10）操作导管，在预先确定的心律失常区域进行移动标测。
（11）多种途径确定起源点后进行大头放电消融。通常需要反复标测，多点消融才能成功。
（12）室早消失或心动过速不再诱发，或使用异丙肾上腺素后不再诱发作为成功标志。
（13）透视观察有无心包积液，拔管、局部加压15 min以上，止血包扎。
（14）返回病房心电监护至少12 h，出院前心超复查，阿司匹林肠溶片100 mg使用至少4周。
（二）右心室心律失常消融的导管操作
1.三尖瓣环起源室早的消融方法 多选择D弯（蓝把）灌注电极，将大头电极通过三尖瓣口进入右心室，导管后端贴在室间隔侧、头端在心室内打大弯、右前上方向呈U形，指向三尖瓣环。有时可使用可调弯鞘管，采用类似右侧游离壁旁道消融的方法，贴靠三尖瓣环进行移动标测（图9-20）。
图9-20 三尖瓣环起源的室性心动过速心电图
2.右心室腔内心律失常的消融方法 多选择D弯灌注电极，如果事先判断是右心室乳头肌起源可能，最好选择D弯压力监测导管和可调弯鞘管增加导管支撑力。将大头电极通过三尖瓣口进入右心室，直接指向心尖部进行标测。如果心律失常起源点位于右心室外侧，除了可采用逆向转动导管、向外侧贴靠外，还可采用导管后端贴在室间隔侧、头端在心室内打大弯、右前上方向呈U形向外贴靠的方法。因为右心室心肌薄，操作中切忌粗暴，以防止心肌穿孔。如果发生穿孔，需要观察一段时间，通常右心室压力低，出血可自行停止；如果出现心脏压塞，需要心包穿刺引流或手术修补（图9-21）。
图9-21 右心室前侧壁室速（男，40岁）