左右心室流出道室早、室速的消融
（一）右心室流出道（RVOT）起源室速、室早
1.判断部位 根据体表心电图，初步判断心律失常的大致部位（图9-17）。
图9-17 心律失常部位的判断
心电图初步定位：
（1）Ⅰ导联呈M型，起源于RVOT中部，Ⅰ导联R波越高，起源越偏向右侧游离壁；Ⅰ导联负向、QS型，偏向于肺动脉瓣膜下，起源点位置高。
（2）Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波高大，呈等边三角形，偏向于肺动脉瓣膜下，起源点位置高；Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波有切迹，偏向游离壁，起源点位置偏下。
2.右心室室早、室速的消融步骤
（1）常规连接好心电、血压监护，三维标测及体外除颤系统；消毒、铺巾、利多卡因局部麻醉。穿刺右股静脉1处，置入8 F鞘管，肝素生理盐水冲洗。
（2）根据右心室大小，选择消融导管。心脏偏小可选择B弯（红把）盐水灌注电极，通常选择D弯（蓝把）灌注电极，也可采用压力监测导管，但操作中要小心避免损伤His束及并发心肌穿孔。
（3）通常RAO 30°定上下、前后，LAO 40°定左右及上下（左侧指向脊柱方向）。三维系统或X线透视，选择LAO 40°和RAO 30°，至右心房中央后轻度弯曲大头电极，将电极头部在LAO 40°指向术者自己，在RAO 30°上指向右上、His区方向，使消融电极经下腔静脉跨过三尖瓣，进入右心室。
（4）调整导管，描记His束电位（HBE），定位His束（图9-18）。
图9-18 His束旁室早
（5）同时前送导管，此时可顺利将大头送至右心室流出道；LAO 40°证实大头电极头指向脊柱，然后推送导管。
（6）进入右心室流出道：在His区周围伸直大头，将大头电极弯曲度放松，同时微微顺时针旋转导管，使红点标记点向上，然后增加大头弯曲度，使导管向上滑入右心室流出道。
（7）建模：上下、左右轻轻移动大头电极，进行RVOT建模。将心室电位明显减小处标记为肺动脉瓣RVOT终止部，将下方HBE以上区域标记为起始部，操作一定要轻柔，避免心肌穿孔或压迫心律失常病灶、减少早搏、影响消融进行。
（8）标测：最好先进行电压标测，寻找低电压区域，进行基质标测。然后电生理检查诱发心动过速，进行标测。有早搏或心动过速时移动大头、寻找最早激动处（20 ms以上可放电）；早搏少或无早搏时开展起搏标测，寻找体表12导联中有10个以上QRS波形态同心律失常处，可放电消融。进行大头起搏标测，要反复操作，力争把大头钻进肌小梁内，保证电极贴靠良好。
（9）消融：30 W，43℃温控放电，每处30～90 s放电。放电中不要移动大头，每处放电要彻底，力求完全消融透壁。有效靶点为放电后出现早搏频发、短阵室速，以后继续放电早搏消失，阻抗80～130Ω且稳定，逐步降低。实际功率接近设置功率，温度上升达到设定温度；但也要注意功率不可设置太大，以免心脏穿孔。放电中出现联律间期变慢、频发早搏或室速也是有效标志。要消融一片，不要指望一个点就能成功。(https://www.daowen.com)
（10）疗效判断：如果患者运动后早搏多发，则手术成功后，静脉滴注异丙肾上腺素使心室率上升到110次/min无早搏发生，如果无早搏，则算成功。如果患者休息时多发，则让患者安静休息15 min，无早搏发生，或心动过速不再被诱发。
（二）左心室流出道室早、室速的消融
1.判断部位 根据体表心电图，初步判断心律失常的大致部位。
左心室流出道心律失常的主要心电图特征：
（1）Ⅰ导联主波多向下。
（2）Ⅱ、Ⅲ、aVF导联主波向上。
（3）aVR、aVL导联均为负向波。
（4）V1、V2有较大的R波，或室早R波比窦性心律的R波高，R/S比在V2导联变为R型。
2.左心室流出道室早的消融方法
（1）常规连接好心电、血压监护、三维标测及体外除颤系统。
（2）消毒、铺巾、利多卡因局部麻醉。
（3）穿刺颈内静脉放置10极冠状窦电极，穿刺股动脉，8 F鞘管，肝素3 000 U静脉注射，以后每小时1 000 U注射。
（4）采用经股动脉逆向插管途径：通常在穿刺成功后，按照标准方法，进行左右冠状动脉造影，确定左主干开口及右冠开口的位置及方向。有时也可以将造影剂生理盐水稀释50%，直接从大头电极的灌注腔内推注造影剂进行造影，但这种方法显示结构不太清楚。然后选择D弯（蓝把）灌注导管，经股动脉鞘管逆向插入大头电极至主动脉根部，小心建模，建模的关键是冠状动脉主干开口、3个冠状窦底。建模成功后诱发心律失常，或在心律失常发生的同时进行激动标测。
（5）采用经股静脉、穿刺房间隔、左心房途径消融。通常选择D弯（蓝把）灌注导管，主要用于LVOT瓣膜下心律失常的消融。此处从主动脉逆向插管常常电极贴靠不佳，需要从左心房插管、大头电极跨过二尖瓣、在左心室内形成大U形、电极头部指向主动脉瓣膜下。然后移动大头电极，对左心室流出道瓣膜下区域的室间隔部分进行建模，最好标记出His束位置，为进一步的标测消融做好准备。
（6）采用经股静脉冠状窦内逆向插管途径：这种途径通常在其他方法消融无效、对心室底部Summit区域起源的室早进行消融时采用。穿刺股静脉，从8 F鞘管内插入D弯灌注电极，经过下腔静脉，LAO 40°至冠状静脉窦内，小心旋转导管、调整方向，沿冠状静脉窦尽量插入大头，至心中静脉，然后移动大头在静脉内标测室早。消融时能量要小（20 W），灌注流量要大（20～25 ml/min），放电时间要短（60 s以内），操作后要透视心包，防止心脏压塞。
（7）标测：LVOT室早绝大多数在左冠窦内，不在瓣膜上，而是在瓣膜附着处到冠脉开口下，有时在前侧左右冠瓣膜中间，此时大头上可见小A大V波（相对而言），如果融合RVOT及LVOT三维模型，可见靶点位于RVOT的后方邻近处；极少发生在瓣膜下，此时V5，V6有S波（最好穿刺房间隔标测）。主动脉窦内消融时多在早搏时激动标测，提前20 ms以上，起搏标测少用，因为此处很难起搏成功。
（8）消融：在激动提前体表心电图20 ms以上的部位，20～30 W，17 ml/min冷盐水灌注，每处消融30～90 s。有时LVOT室早在冠状动脉窦内、冠状静脉窦/心大静脉内、主动脉瓣环下消融均不能成功，此时要考虑心外膜起源。文献报道可以经剑突下采用穿刺心包置入大头电极的方法，从心外膜标测消融。也有报道经冠状动脉内间隔分支中直接注射无水乙醇化学消融成功的报道。
（9）疗效判断：放电后30 s内早搏逐步减少或消失；或消融中出现短暂室性心动过速，频率逐步减慢并消失。术后心动过速不再诱发。
（10）术后处理：股静脉穿刺处需要加压包扎12 h；股动脉穿刺处如果不用动脉穿刺封堵器，需要制动、加压包扎24 h；使用动脉封堵器需要加压包扎6 h。术后肠溶阿司匹林100 mg口服至少4周，酌情使用抗心律失常药物（图9-19）。