左心室室性心律失常的消融
（一）左心室室性心律失常的消融步骤
（1）常规连接好心电、血压监护、三维标测及体外除颤系统。
（2）消毒、铺巾、利多卡因局部麻醉。穿刺动脉或房间隔后肝素3 000～5 000 U静脉注射，最好监测ACT在150～200 s之间。手术每1 h补充肝素1 000 U左右。
（3）穿刺部位：最好常规穿刺颈内静脉，放置10极冠状窦电极。穿刺股静脉1处放置4极标测电极至His区及右心室尖部，进行记录和起搏。穿刺股动脉，8 F鞘管，放置消融大头电极，从主动脉根部逆行通过主动脉瓣口，进入左心室内。如果是左心室流出道瓣下或后室间隔部的心律失常，也可以穿刺股静脉2，常规房间隔穿刺，通过左心房、跨过二尖瓣口，放置消融大头电极至左心室内。
（4）窦性心律下重点进行左心室流出道、二尖瓣环、室间隔、左心室侧壁的定位、建模。最好标测出His束及左束支电位，以防止消融中传导阻滞发生。左心室三维建模后需要修正，三维标测系统显示冠状窦10极电极。如果有室早，则记录体表12导联室早形态，作为心律失常模板。
（5）如果是心肌梗死后或心肌病、怀疑瘢痕相关性室速，则仔细进行左心室电压基质标测，找出低电压区域。
（6）常规电生理检查，诱发室速，如不能诱发，需要推注异丙肾上腺素后诱发。
（7）心律失常发作时，如果血流动力学稳定，则进行最早激动点标测，确定心律失常的起源点或出口部位。如果局部激动提前20 ms以上、单极电位为QS形态，则认为靠近起源部位。
（8）拖带标测寻找或确定大头导管是否在可能的折返环路上。
（9）如果心律失常不容易发作，或发作时血流动力学不稳定，则进行起搏标测，使用2倍舒张期起搏阈值电压，以高于窦性心律10次左右的频率，在左心室内移动大头位置，逐点起搏心室肌，观察比对起搏带动的QRS波群与心律失常模板的差别，寻找至少11个导联QRS形态相似的位置。
（10）激动标测、起搏标测、拖带标测、基质标测多种途径确定心律失常起源点后进行大头放电消融。有时可以标测到低平、碎裂的舒张晚期电位，这通常是参与心律失常的缓慢传导区域。通常需要反复标测，多点消融才能成功。
（11）室早消失或心动过速不再诱发，或使用异丙肾上腺素后不再诱发作为成功标志。
（12）透视观察有无心包积液，拔管、局部加压15 min以上，止血包扎。
（13）返回病房心电监护至少12 h，出院前心超复查，阿司匹林肠溶片100 mg使用至少4周。
（二）左心室心律失常消融的导管操作
1.二尖瓣环起源室早的消融方法
（1）导管选择：多选择B弯（红把）灌注电极，心脏扩大时可选择D弯大头。
（2）导管入路：多选择经主动脉逆向插管法，将大头电极通过股动脉入路、经主动脉根部、逆向进入左心室，通过主动脉瓣口时要防止损伤瓣膜和冠状动脉主干。通常采用RAO 30°透视下、在升主动脉内将导管尽可能弯曲呈U形，头端向上、反复用力通过瓣膜口。也有术者将大头轻度弯曲、在心脏舒张期弹入左心室，不过这种方法要轻柔操作，否则损害瓣膜的可能性大。
（3）进入左心室后先放松大头电极头端弯曲，然后轻轻弯头端，逆向旋转导管，使头端指向左心室后下方向，随后在心室内用力打大弯，使导管呈U形，头端指向二尖瓣环，类似消融左侧旁道的导管操作方法，贴靠二尖瓣环，以冠状窦10极电极作为参考，进行移动标测（图9-22）。
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图9-22 逆行法消融导管在二尖瓣环的放置
（4）靶点通常有a-V波，说明靠近二尖瓣环，成功靶点图通常以R波起始，qR通常不会成功，如果QRS太宽，提示靠近外膜面，一般4 mm甚至2 mm大头效果好，头小容易嵌入肌小梁，8 mm导管反而效果不佳。
2.左心室室间隔基底部室性心律失常的消融方法
（1）导管选择：经主动脉逆向插管法多选择B弯（红把）灌注电极，经房间隔穿刺、左心房、跨二尖瓣顺向途径时或心脏扩大时多可选择相对柔软的D（蓝把）弯大头。
（2）导管入路：多选择经主动脉逆向插管法，将大头电极通过股动脉入路，经主动脉根部逆向进入左心室，通过主动脉瓣口时要防止损伤瓣膜和冠状动脉主干。左心室流出道瓣膜下的心律失常可采用经股静脉、房间隔穿刺、左心房、二尖瓣、左心室插管途径。
（3）导管操作：不断改变大头电极的弯曲力度，同时逆向或顺向旋转电极，使电极头端贴靠室间隔左心室面进行标测、建模。建模后首先要标记出左束支电位（P电位），并沿电位描记处左束支走向，尽量找出His束在左心室的位置。贴靠室间隔的方法是LAO 35°透视下导管头指向屏幕的左下，RAO 30°透视下导管头指向屏幕前下，局部电极可记录良好的腔内电位，提示贴靠紧密（图9-23）。
（4）经房间隔穿刺途径插管方法类似房颤消融，导管跨过二尖瓣后要尽量弯曲，呈U形，导管后端贴在左心室外侧，头端在心室内打大弯后顺左心室腔、逆向钩向室间隔，然后放松弯曲度，使导管向外贴靠在室间隔上。消融要紧贴间隔面，室速心内标测每个V波前可记录到P电位（束支电位），窦性心律下消融，防止发生Ⅲ度房室传导阻滞。
图9-23 左心室间隔部心律失常消融
A.导管位置示意图；B.左心室特发室速的心电图
（5）既往采用RAO 30°透视下使室间隔展开，如图9-23所示，如果画纵横各2条线，将室间隔分为9个区域，成功的靶点多在正中及中下区域。也有术者经验性地标测到P电位后、确定束支参与折返的大致区域，然后诱发心动过速，进行拖带标测证实束支参加心动过速折返，随后根据束支电位直接消融左束支，打断折返环。通常左束支阻断后会出现心电轴右偏，QRS波变宽，Ⅱ、Ⅲ、aVF振幅增加，V5、V6出现小q波等表现，可以作为消融成功的参考（图9-24）。在三维标测的今天，这些方法的参考价值已经不大，关键还是准确的三维标测。
图9-24 室间隔消融术前、术后，体表ECG对比
3.左心室腔内其他部位心律失常的消融方法
（1）根据左心室心超结果及左心腔的大小，选择B弯或D弯灌注电极。如果事先判断是左心室乳头肌起源可能，最好选择D弯压力监测导管增加导管支撑力，有条件的单位可以放置心室内超声导管辅助消融电极定位。
（2）通常经主动脉逆向将大头电极通过主动脉瓣口进入左心室，直接指向心尖部后，顺向或逆向旋转电极，采用不同的弯曲力度调节电极的头端弧度，同时推送或回撤导管，在左心室内进行标测。如果心律失常起源点位于左心室外侧，可采用逆向转动导管、向外侧贴靠；如果位于左心室室间隔侧，可采用顺向转动导管、向内侧贴靠；还可采用导管后端贴在室间隔侧、头端在心室内打大弯、左前上方向呈U形向外贴靠的方法贴靠外侧壁。操作中切忌粗暴，以防止心肌穿孔及损伤乳头肌；因为左心室心肌厚，出现穿孔的机会少。
（3）心肌梗死或心肌病瘢痕相关性室速，有时心律失常发作时血流动力学不稳定，难以进行激动标测。现在主流的方法是先在窦性心律下进行电压标测，找出瘢痕区域，然后在瘢痕内寻找碎裂电位或晚电位进行起搏、拖带。更加直接的方法是标测出瘢痕后诱发心律失常，结合最早激动区域、碎裂电位区域，在瘢痕周边进行解剖消融，隔离瘢痕周围的电传导。
（4）对于QRS＞150 ms的心动过速，心内膜消融不能成功，要考虑穿刺心包，心外膜消融。从心包穿刺鞘管内插入消融导管，沿左心室外膜滑动、标测，寻找低电压部位、碎裂电位、最早激动区域进行放电消融。
（罗心平）