（二）永久起搏器

1.单腔起搏器 分为心房或心室单腔起搏。

心房单腔起搏器的起搏电极大多植入右心耳。最常用的起搏模式是AAI（R），可应用于病窦综合征而房室传导功能良好的患者。但是DANPACE研究表明，AAIR模式与阵发性房颤发生相关；Meta分析提示DDDR模式可以减少病窦综合征患者卒中风险，而且病窦综合征患者每年有0.6%～1.9%概率发生房室传导阻滞，因此目前指南倾向于病窦综合征患者首选DDD（R）模式。

心室单腔起搏器的起搏电极大多植入于右心室心尖部或右心室流出道。常用VVI模式起搏，主要适用于病窦综合征、房室传导阻滞、房颤（扑）伴心室停搏的患者。但VVI是一种非生理性起搏，房室收缩的不同步可导致起搏器综合征，引起头晕、心悸、呼吸困难等症状。

2.双腔起搏器 是目前临床应用最多的起搏器。其心房起搏电极大多植入右心耳，心室电极大多植入于右心室心尖部或右心室流出道，进行房室顺序起搏。目前常用DDD模式，起搏器可在每次心搏的基础上，调整起搏方式，以DVI、VAT、VDD等多种方式工作，始终保持房室同步性。与非同步起搏相比，双腔起搏可显著改善心排血量，减轻二尖瓣反流，降低右心房压和肺毛细血管楔压。(https://www.daowen.com)

双腔起搏器有四种工作状态（图12-9）即：心房起搏，心室起搏（ApVp）；心房起搏，心室感知（Ap Vs）；心房感知，心室起搏（AsVp）；心房感知，心室感知（AsVs）。理解DDD工作模式要注意：患者固有的心房率和固有的房室传导时间。当患者心房率低于设置的最低心率时，起搏器将发放心房脉冲；当患者的房室传导时间长于起搏器的A-V间期（即心房起搏脉冲与心室起搏脉冲间的时间间隔，类似于生理性的P-R间期），起搏器将发放心室脉冲。

图12-9　DDD起搏器的四种工作方式

3.三腔起搏器 通常所说的三腔起搏器是右心房＋右心室＋左心室的三腔起搏，即心脏再同步化治疗（CRT），其左心室电极大多植入于冠状静脉的侧静脉、侧后静脉或心后静脉，用于治疗顽固性心力衰竭、扩张型心肌病及肥厚型心肌病等。CRT治疗心力衰竭的机制主要包括：①调整A-V间期，使心室有效舒张期延长，提高前负荷，从而改善心功能；②调整VV间期，可提高左右心室收缩的同步性，获得左心室最大的每搏量及最佳的心室收缩功能；③纠正后乳头肌功能不全，减少二尖瓣反流；④减少室内分流，逆转左心室重构；⑤纠正电和机械功能延迟耦联的现象。