细粒棘球绦虫

第一节 细粒棘球绦虫

一、引言

细粒棘球绦虫［Echinococcus granulosus（Batsch，1786）Rudolphi，1805］，又称包生绦虫；其成虫寄生于犬科动物，幼虫即棘球蚴，主要寄生于偶蹄类食草动物，也可寄生于人体引起棘球蚴病（echinococcosis）。

二、历史沿革

早在公元前人们就发现了棘球蚴，但直到17世纪才猜想是由寄生虫引起。1716年， Pallas首先注意到人和动物体内的棘球蚴相似。1782年，Goeze研究了棘球蚴内的原头节，认为它是带绦虫科的寄生虫。1695年，Hartman和1808年Rudalphi分别对犬肠内的细粒棘球绦虫的成虫进行过研究。1852年Von Siebold、1863年Naunhyu及其他学者分别用患病家畜内脏的棘球蚴及患者的棘球蚴喂养家犬，结果在犬肠内发现了成虫，从而逐渐清楚其生活史。

三、形态

1.成虫 成虫是绦虫纲中最小的一种，长2～7mm。成虫分4～5节，除头节、颈外，幼节、成节和孕节各一节。头节略呈梨形，有顶突和4个吸盘；顶突上有大小两圈呈放射状排列整齐的小钩28～50个（通常30～36个）。成节有雌雄生殖器官各一套，生殖孔位于节片一侧的中部偏后，睾丸45～65个，分布于生殖孔的前后方，输精管在阴茎囊中接纳前列腺后延伸而成为射精管；卵巢分左右两叶，位于节片中纵轴的腹面，睾丸之后，输卵管依次与阴道、卵黄总管连接，再膨大成卵模，与子宫相通，卵模外有梅氏腺包绕；阴道为略弯曲的小管，其近端膨大为受精囊，远端与雄性生殖器官相汇成为生殖孔，开口于节片侧缘，多居中线偏后。孕节的生殖孔开口于节片的一侧中部，子宫具不规则的囊状侧突，内含200～800个虫卵（图16－1）。

2.虫卵 虫卵圆球形，直径30～38μm，与猪带绦虫和牛带绦虫卵相似，光镜下难以鉴别。

3.幼虫 幼虫即棘球蚴（echinococcus）又称包虫（hydatid cyst）。为圆形或近似圆形的囊状体，其形状和大小随寄生时间的长短、寄生部位和宿主不同而异，直径可从不足1cm到数十厘米。棘球蚴由囊壁和囊内容物（生发囊、原头节、子囊、孙囊和囊液等）组成。囊壁外有宿主的纤维组织包绕，由宿主组织对棘球蚴发生炎症反应后形成，包括一层纤维性被膜和浸润的炎症细胞。囊壁分两层：外层为角皮层（cuticle layer），无细胞结构，厚1～4mm，乳白色，半透明，较脆易破；角皮层具有渗透作用，参与虫体与宿主之间的物质交换。内层为生发层（germinal layer），又称皮层，由单细胞构成，厚22～25μm，紧贴于角皮层内，向囊内长出许多原头节（图16－2）。

原头蚴（protoscolex）又称原头节，大小为170μm×122μm，有向内翻卷收缩的头节，其顶突和吸盘内陷，保护着数十个小钩。此外，还可见石灰小体等。原头节成虫头节的区别在于其体积小，缺顶突腺。

（1）生发囊（brood capsule）：又称育囊，直径约1mm，由生发层有核细胞发育而成，是仅有一生发层的小囊。生长方式可分内殖性芽生和外殖性芽生两种。内含数十个原头蚴，破裂后的生发囊，其生发层收缩，原头蚴翻出。

（2）子囊（daughter cyst）：可由母囊（棘球蚴囊）的生发层直接长出，也可由原头蚴或生发囊进一步发育而成。子囊结构与母囊相似，其生发层也可向囊内生长出原头蚴、生发囊以及与子囊结构相似的小囊，又称孙囊（grand daughter cyst）。有的母囊无原头蚴、生发囊等，称不育囊（infertile cyst）（图16－3）。棘球蚴囊腔内的液体称为棘球蚴液（hydatid fluid）。囊液的营养丰富，呈无色透明或淡黄色，内含多种蛋白、肌醇、卵磷脂、尿素及少量糖、无机盐和酶等，具有抗原性。从囊壁上脱落的原头节、生发囊及小的子囊悬浮在囊液中，称为囊砂或棘球蚴砂（hydatid sand）。

四、生活史

细粒棘球绦虫的生活史需要两个哺乳动物的宿主，其终宿主是犬、狼、豺等犬科类食肉类动物，而中间宿主是羊、牛、骆驼等多种偶蹄类食草动物和人。人在流行病学意义上实际是非正常的中间宿主。

成虫寄生于终宿主小肠上段，以顶突小沟及吸盘固定于肠绒毛基部隐窝内。脱落的孕节或虫卵随粪便排出体外，污染周围环境，包括牧场、畜舍、皮毛、土壤、水源及饲料。当中间宿主吞食后卵内六钩蚴在肠内孵出，经肠壁血管进入血液循环到达肝、肺等器官，在3～5个月内发育为直径1～3cm的棘球蚴。随棘球蚴囊的大小和发育程度不同，囊内原头蚴数量可达数千至数万，甚至数百万个。牛、羊体内的棘球蚴被犬、豺、狼等终宿主吞食后，囊内原头蚴在胆汁刺激下翻出顶突，附着小肠壁，逐渐发育为成虫。从原头蚴发育至成虫约需8周。成虫寿命5～6个月（图16－4）。

五、细胞和分子致病

细粒棘球蚴对人体的危害以机械损害为主，其严重程度取决于棘球蚴的体积、数量、寄生时间和部位。随着棘球蚴的生长，在棘球囊的周围多出现急性炎症反应和单核细胞浸润，形成纤维性假囊壁。同时，棘球囊对组织器官造成压迫，引起萎缩、坏死和功能障碍。囊液因棘球囊破裂或通过渗透作用，进入周围组织可引起IgE介导的局部变态反应，大量进入血液可引起全身变态反应，甚至是过敏性休克，严重者可猝死。此外，棘球蚴的抗原成分多样复杂，在不同发育时期产生的抗原也不同，棘球蚴在宿主体内的长期寄生，引起宿主不同的免疫应答，不仅有免疫保护也有免疫损害，整个免疫应答机制复杂。

细粒棘球绦虫六钩蚴阶段的Eg95蛋白，原头节阶段的Eg FABP蛋白是重要免疫保护的抗原。从棘球蚴原头节cDNA文库克隆出编码FABP基因EgDfl，将其导入活的减毒鼠伤寒沙门菌（Salmonella typhimurium，St）构建重组St疫苗，动物免疫试验取得良好免疫效果。但是所有的疫苗分子均处于研究阶段，针对细粒棘球蚴的疫苗发挥作用的最好阶段就是其形成阶段，如此才能阻断细粒棘球蚴的侵入、生长和寄生。

六、临床学

主要临床症状为棘球蚴囊占位所致压迫、刺激或破裂引起的一系列症状。早期可无任何表现，多在体检时发现。囊型棘球蚴病可发生在全身多个脏器，以肝居首位，其次是肺、肾、脾、心脏、肌肉、脑、骨等其他组织器官。原发性感染一般为单个囊肿。棘球蚴病的严重危害还在于其常可引起续发感染导致严重并发症，可累及多个器官。因此，引起的临床表现极为复杂多样。

常见的临床分型及临床症状如下。

1.局部压迫和刺激 受累部位有轻微疼痛和坠胀感。

（1）肝囊型棘球蚴病：多侵犯右叶，患者可出现肝大、右上腹部包块，可有肝区隐痛、上腹饱胀感、消化不良、消瘦、贫血和门静脉高压等表现。肝区持续钝痛和叩痛。压迫胆道时出现阻塞性黄疸、胆囊炎等；压迫门静脉可致腹水。肝顶部棘球蚴囊合并感染后炎症累及膈肌及胸膜会产生粘连、炎症浸润及右胸腔积液。(https://www.daowen.com)

（2）肺囊型棘球蚴病：出现胸部隐痛、胀痛或刺激性咳嗽，巨大囊型棘球蚴病可引起压迫性肺不张，重者胸闷气促，甚者呼吸困难。合并感染可出现肺脓肿症状，伴有发热、胸痛、咳嗽咯脓痰，并且痰中带有囊碎屑，重者咯血。合并破裂者若穿入支气管，则会引起剧烈咳嗽，咯出小的生发囊、子囊或角质层及水样囊液，严重者可因窒息死亡。大多患者因棘球蚴的囊内容物逸出，导致囊腔继发感染，周围肺实质发生慢性炎症，宜手术治疗。

（3）颅脑囊型棘球蚴病：多发生于硬脑膜、颅骨等处。常见于单发性囊肿，有时可同时出现数个大小不等的棘球蚴。临床表现为占位性病变，颅内压增高、头痛、呕吐，甚至可出现癫痫。

（4）骨囊型棘球蚴病：患者仅有慢性疼痛，不易确诊。常发生于脊椎和骨盆，棘球蚴其外形常随骨髓腔而改变，有的似葡萄串状，有的破坏骨组织游离于骨表面。棘球蚴寄生的骨组织常呈蜂窝状，易导致骨折。

（5）其他：心包、肾、脾、肌肉、胰腺等棘球蚴病均少见，其症状似良性肿瘤。

2.继发性感染 棘球蚴囊破裂可造成继发性棘球蚴病。其并发症常为患者就诊时的首发病症。并发症的类型较多，往往破裂与感染，破裂与散播、变性与坏死、胆道梗阻与门静脉高压并存，或相继发生两种以上并发症。例如，破裂至胆道，可有炎症和梗阻，在胆道内发育成无数的小棘球蚴，阻碍胆道；破入腹腔造成继发性包虫囊肿；棘球蚴液溢出可致皮疹、发热、气急、腹痛、腹泻、昏厥、谵妄、昏迷等过敏反应，重者可出现严重的过敏性休克，甚至突然死亡。棘球蚴在宿主体内发生继发感染或外伤时，棘球可发生变性、纤维化或实变，囊液浑浊而最终被吸收和钙化。此外，还可发生中毒和胃肠道紊乱，主要表现为食欲减退、体重减轻、消瘦、贫血和发育障碍等症状。

七、诊断

我国在2006年制定包虫病诊断标准（WS 257－2006）。棘球蚴病的病程慢，临床症状复杂，对疑有棘球蚴病的患者，要根据流行病学史、临床表现、影像学特征和实验室检查结果综合诊断。

1.询问病史 了解患者是否来自流行区，以及是否有与犬、羊等动物或皮毛接触史对诊断有参考价值。

2.免疫学试验 是重要辅助诊断方法。常用的有皮内试验和血清学检查法。

（1）卡松尼皮内试验（Casoni test）：此法简便，敏感性高，在15min内即可观察结果。阳性率为68％～100％。但此法特异性较差，易与其他疾病如肿瘤等相交叉，产生假阳性（18％～67％）或假阴性。本试验对诊断肺部包虫病的效果较其他部位的包虫病为好。此试验还与其他寄生虫病产生非特异性反应，特别是带绦虫病等。因此，多作为辅助性诊断方法。

（2）血清学试验：常采用的抗原有囊液粗抗原、囊液纯化抗原、原头节粗抗原或特异性纯化抗原。此外，已有多种重组棘球蚴抗原可应用于棘球蚴病诊断。

免疫学检测方法有乳胶凝集试验（LA）、IHA、ELISA、PVC薄膜快速ELISA、免疫印迹试验（Western blot）等。其中，ELISA最为常见且较敏感，特异性强，已有商品试剂盒供应。由于免疫学检测试验结果受许多因素影响，可采用2～3种血清学试验，相互弥补不足以提高对棘球蚴病诊断的准确率。

3.影像诊断 X线、B超、CT、MRI及同位素扫描等检查对棘球蚴病的诊断和定位也有帮助。特别是CT和MRI检查，不仅可早期诊断出无症状的带虫者，还能准确检查出各种病理形态影像。手术取出棘球蚴，或从患者痰、胸腔积液、腹水或尿等检获棘球蚴碎片或原头蚴，可作为确诊棘球蚴病的依据。

八、流行

棘球蚴病呈全球性分布，畜牧业发达的地方往往是此病流行区。畜牧区主要以犬和家畜完成其生活史和传播环节。流行地区的牧民、农民和家畜受感染的可能性会比较大。但城市中有喂养犬者，如果犬受感染也可将包虫病传给城市居民。欧洲见于冰岛、南斯拉夫、法国、西班牙等国。南美洲遍及巴西、阿根廷、乌拉圭等国。北美洲见于美国阿拉斯加州和加拿大西北部。非洲流行更为严重，尤以肯尼亚图尔卡纳地区为棘球蚴病的高度流行区。澳大利亚和新西兰30年前属于棘球蚴病高发区，后因积极防治，目前疫情已基本控制。中东地区和地中海东部棘球蚴病分布亦较广泛。亚洲在日本、土耳其和印度等国有分布。

我国是世界上棘球蚴病流行严重的国家之一，主要分布于西北、华北、东北以及西南广大农牧区。甘肃、宁夏、青海、新疆、内蒙古、西藏等省、自治区，四川西部、陕西、河北及广西等省、自治区、直辖市是其流行区。甘肃遍及全省13个地、州、市的52个县、市，以中部和东部黄土高原（环县）、西部河西走廊（天祝）及甘南牧区是重度流行区。新疆遍及全区，患者总数有15万～20万。流行地区居民的感染率可达9％～10％。

造成细粒棘球蚴病流行的主要因素如下。

1.虫卵污染环境和水源 在牧区，为了防止牲畜丢失，牧民会大量养犬。犬的身体各部位可沾有虫卵，虫卵可随犬或人的活动及尘土、风、水散播在人及家畜活动场所，加之牧民饮食习惯较不卫生，很容易导致棘球绦虫对人体的感染。虫卵对环境的抵抗力强，在4～15℃的潮湿环境中可以存活数月至1年。

2.人与家畜密切接触 牧民和犬频繁接触，易受感染。还可因生产活动而接触畜群，比如挤羊（牛）奶、剪羊毛、加工皮毛等。

3.病畜内脏喂犬 家畜内脏不做任何无害化处理就用其喂犬，或乱抛，导致犬、狼的带虫率很高。

九、治疗和预防

1.卫生宣传教育 在流行地区要做好广泛深入的卫生宣传教育工作，使居民了解棘球绦虫的生活史、传播途径和危害性，提高全民防病意识，养成良好的生活饮食习惯，注意个人防护。提倡对家犬、牧犬定期进行药物驱虫治疗，控制传染源，减少虫卵污染。

2.食品检疫 依法加强对屠宰场和个体屠宰的卫生检疫，严格合理处理病畜及其内脏，不用其喂犬，要深埋或焚烧。

3.外科手术治疗 目前，对于棘球蚴病的治疗仍以外科手术为最有效。手术中务必将棘球蚴囊取尽，避免囊液外溢，造成患者过敏反应性休克或继发性腹腔感染。为防止囊液外溢引起种植扩散，术前需要服用杀原头蚴的药物，如阿苯达唑或吡喹酮。术时先用细针将囊液抽去（慎防囊液外溢），然后再将内囊摘除。可选择微创治疗PAIR（Puncture，Aspiration， Injection，Re－aspiration）术，即包虫囊肿的穿刺、引流、局部杀包虫药物的注射及再穿刺。研究显示，联合阿苯达唑或甲苯达唑的PAIR术较常规外科手术的临床疗效更为安全有效，优点包括住院时间短，发病率、病死率及复发率低。

4.药物治疗 以苯并咪唑类化合物（BZA）的疗效为最好，毒性低。甲苯达唑和阿苯达唑（丙硫咪唑）已被WHO认可作为治疗棘球蚴病的药物。