三、大柴胡汤证
【原文】
太陽病，過經十餘日，反二三下之，後四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡。嘔不止，心下急①，鬱鬱微煩者，爲未解也，與大柴胡湯，下之則愈。（103）
大柴胡湯方
柴胡半斤 黃芩三兩 芍藥三兩 半夏半升（洗） 生薑五兩（切） 枳實四枚（炙） 大棗十二枚（擘）
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，温服一升，日三服。一方加大黃二兩。若不加，恐不爲大柴胡湯。
【词解】
①心下急：心下，指胃脘部。急，有窘迫之势。心下急是指胃脘部有拘急不快或疼痛的感觉。【释义】
本条论述少阳病兼里实的证治。过经十余日，病入少阳，反二三下之，是为误治。所幸正气尚旺，邪未内陷，故柴胡证仍在，先与小柴胡汤以和解少阳。此与第149条“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证俱，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤”，及第101条“凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤”同义。“柴胡证仍在”诊断明确。“先与小柴胡汤”治疗得当。但服药后病不但未解，反而加重，喜呕变为“呕不止”，胸胁苦满变为“心下急”。说明病重而药轻，是邪结较重，偏于半里，当属少阳重证。小柴胡汤不效，故用大柴胡汤，和解少阳，开结泻热。
【方解】
本方为小柴胡汤去人参、炙甘草加大黄、芍药、枳实而成。减少扶正之力，增强祛邪之功。在小柴胡汤和解少阳的基础上，加枳实行气分之结，加芍药破血分之结，加大黄泻热开结，可见大柴胡汤更突出祛邪开结的作用。
本证当与柴胡加芒硝汤证鉴别：两证均为少阳病兼里实证，大柴胡汤治少阳邪结偏于半里证，病位主在“心下”；柴胡加芒硝汤治少阳兼阳明燥热证，病位主在大肠。大柴胡汤其破结之力较大，柴胡加芒硝汤其泻热之功较大。
【医案选录】
原某，男，60岁。自觉头晕，半身无力，渐见口眼歪斜，左半身瘫痪，语言不利，面赤，心烦而呕，大便3日未行，诊断为脑血管意外。诊见舌苔黄厚而燥，脉弦滑有力。证属少阳相火兼阳明腑热上冲。处方：柴胡5g，枳实、白芍各12g，黄芩、半夏、大黄各9g，生姜6g，大枣5枚。水煎服。3剂后大便得下，头晕面赤，语言不利等症悉除，继用补气养血调理而愈。（郑宣伦.大柴胡汤临床治验［J］.河南中医，1986，（2）：37.）