3.肺癌的诊断
影像学检查是发现肺癌的常用的有价值的方法，细胞学和病理学检查是确诊肺癌的必要手段。当出现以下临床表现时应警惕肺癌的可能：①持续性无痰或少痰的刺激性咳嗽；②痰血或咯血；③气短或喘鸣，听诊时可发现局限或固定性哮鸣音；④发热，抗生素治疗效果不佳；⑤体重下降；⑥出现原因不明、久治不愈的肺外征象，如杵状指（趾）、非游走性肺性关节疼痛、男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肌炎、共济失调；⑦出现局部侵犯及转移的体征，如声带麻痹、上腔静脉阻塞综合征、Horner征及锁骨上窝淋巴结肿大等。
肺癌常与某些肺部疾病共存，或其影像学表现与某些疾病相类似，故常容易误诊和（或）漏诊，必须及时进行鉴别，以利早期诊断。肺癌常需与肺结核、肺炎、肺脓肿、结核性胸膜炎、肺部的一些良性疾病、纵隔及其他来源的恶性肿瘤相鉴别。
1）胸部X线检查
胸部X线检查是最基本的影像学诊断方法，可通过透视或正侧位胸片，发现肺部阴影，是发现肺部肿瘤的重要方法之一，对肺癌的诊断、鉴别诊断、分期都是必要的。胸部正侧位片是最常用的X线检查，可以获得很多有价值的信息，得到初步诊断。胸部X线检查是发现肺癌的最基本的方法，但分辨率低，不易检出肺脏隐蔽部位的病灶和微小病灶，如脊柱旁和膈上病灶，在早期肺癌的检出应用方面有一定局限性。目前CT检查已经很普及，能代替胸部X线检查的大部分功能。
2）电子计算机断层扫描（CT）
CT检查在肺癌的早期发现、早期诊断、定位、定性方面均为目前影像学检查的最佳方法，也是胸部疾病鉴别诊断的首选检查方法。胸部CT能够显示许多在X线胸片上难以发现的影像信息，具有更高的分辨能力，可发现细小的和普通X线摄片难以显示的部位（如位于心脏后、脊柱旁、肺尖、近膈面及肋骨头部位等）的病灶，能显示肺门及纵隔淋巴结的肿大，有助于肺癌的临床分期。胸部CT可以有效地检出早期周围型肺癌，进一步验证病变所在的部位和累及范围，也可鉴别其良、恶性，是目前肺癌诊断、分期、疗效评价及治疗后随诊中最重要和最常用的影像手段。由于CT的高密度分辨率，尤其是近年来螺旋CT扫描的发展及应用，使肺癌的诊断、分期、治疗均取得了显著进步，表现在肺内小病灶检出，显示病灶的大小、形态、密度，诊断纵隔淋巴结肿大、远处转移如肝、肾上腺、脑转移等方面。螺旋CT连续性扫描速度快，对比介质容积小，可更好地进行图像三维重建，可显示直径小于5mm的小结节、中央气管内和第6～7级支气管及小血管，明确病灶与周围气道和血管的关系。胸部CT检查可发现在胸正位片上无法发现的病变，在胸正位片上肺部面积与心脏、纵隔和膈相重叠，因此常易遗漏病灶，某些隐蔽部位如肺尖区、心后区、纵隔脊柱旁、膈面附近、奇静脉食管窝、中间支气管周围、胸膜下区等直径小于3mm的病灶往往不易显示，CT有高度的密度分辨率，可发现更多的小病灶，尤其是对于肺内转移灶的显示明显优于常规胸片。CT具有较高的空间分辨率和密度分辨率，在肺癌定性的大体形态学方面具有常规X线检查不能比拟的优势，尤其是对较小病变的定性诊断，CT可确定治疗前分期和治疗后疗效的判断和随访。低剂量螺旋胸部CT（LDCT）可以有效发现早期肺癌，已经逐步取代X线胸片成为较敏感的肺结节评估工具，当高度怀疑或明确诊断为肺癌时，仍需进行胸部增强CT检查。CT引导下经皮肺病灶穿刺活检是重要的获取细胞学和组织学诊断的技术。应用CT模拟成像功能，可以引导支气管镜在气道内或经支气管壁进行病灶的活检。
3）磁共振成像检查（MRI）
MRI在发现小病灶（小于5mm）方面则不如CT敏感，目前CT仍然是肺癌的首选检查方法，尤其是对早期周围型肺癌的诊断。MRI在明确肿瘤与大血管之间关系、发现脑实质或脑膜转移、分辨肺门淋巴结或血管阴影方面优于CT。MRI检查在胸部可选择性地用于以下情况：判定胸壁或纵隔是否受侵；显示肺上沟瘤与臂丛神经及血管的关系；区分肺门肿块与肺不张、阻塞性肺炎的界限；对禁忌注射碘造影剂的患者，是观察纵隔、肺门大血管受侵情况及淋巴结肿大的首选检查方法；对鉴别放疗后纤维化与肿瘤复发亦有一定价值。MRI特别适用于判定脑、脊髓有无转移，脑增强MRI应作为肺癌术前常规分期检查。MRI对骨髓腔转移敏感度和特异度均很高，可根据临床需求选用。
4）正电子成像检查
正电子发射断层显像（positron emission tomography，PET）和PET－CT是以正电子发射放射性核素标记的生物活性分子如葡萄糖、氨基酸、核苷酸等，通过示踪原理，反映生物活体内的生化改变和代谢信息的核医学显像技术。
通过跟踪正电子核素标记的化合物在体内的转移与转变，PET可探查局部组织细胞代谢有无异常，与正常细胞相比，肺癌细胞的代谢及增殖加快，对葡萄糖的摄取增加，作为反映葡萄糖在肿瘤细胞内代谢的标志物，注入体内的放射性核素标记的生物活性分子，相应地在肿瘤细胞内大量聚积，其相对摄取量可以反映肿瘤细胞的侵袭性和生长速度。PET不仅可以早期发现和确定肺癌原发灶的部位、大小、代谢异常程度，还可以准确测定肿瘤的淋巴结及远隔转移，是肺癌诊断、分期与再分期、疗效评价和预后评估的最佳方法。
5）纤维支气管镜检查(https://www.daowen.com)
支气管镜检查技术是诊断肺癌最常用的方法，包括支气管镜直视下刷检、活检、针吸以及支气管灌洗获取细胞学和组织学诊断。上述几种方法联合应用可以提高检出率。纤维支气管镜（简称纤支镜）检查是诊断肺癌的一个重要方法，可观察声带、气管、隆突以及支气管的位置、形态、活动度和通畅情况，并可窥见肿瘤，取得活组织供病理学检查。纤支镜检查中央型肺癌时，可观察肿瘤与隆突、气管、支气管的关系，以明确是否需做袖式肺叶切除术或隆突切除成形术。当检查周围型肺癌时，可在CT下定位，通过纤支镜放入肺活组织钳或细胞刷到达肿瘤部位，取得组织供病理学检查或细胞学检查，还可在X线透视引导下行经纤支镜肺活检或肺泡灌洗等检查。
6）纵隔镜检查
虽然影像学检查亦能提示肺癌纵隔淋巴结转移情况，但淋巴结直径大于1cm才能显示，且不能获得组织学诊断，而纵隔镜检查能发现肿大淋巴结并得到组织学诊断，是一种对纵隔淋巴结进行评价和取活检的创伤性检查手段，可为肺癌的诊断、分期和制订治疗方案提供重要依据，作为确诊肺癌和评估淋巴结分期的有效方法，是目前临床评价肺癌纵隔淋巴结状态的金标准。纵隔镜检查的损伤不大，可避免不必要的剖胸手术，并有助于术前分期和改善手术预后。CT和MRI检查对纵隔淋巴结的诊断仍有假阴性和假阳性，故对CT或MRI检查提示纵隔淋巴结肿大的病例，应常规术前行纵隔镜检查，如隆突下淋巴结或对侧纵隔淋巴结证实已有肿瘤转移，则放弃剖胸手术。
7）胸腔镜检查
胸腔镜检查可以准确地进行肺癌诊断和分期，对于经支气管肺活检术和经胸壁肺肿物穿刺针吸活检术等检查方法无法取得病理标本的早期肺癌，尤其是肺部微小结节病变行胸腔镜下病灶楔形切除，可达到明确诊断及治疗目的。对于中晚期肺癌，胸腔镜下可以行淋巴结、胸膜和心包的活检，胸水及心包积液的组织和细胞学检查，为制定全面治疗方案和个体化治疗方案提供可靠依据。
8）其他细胞或病理及分病理检测
痰液细胞学检查是目前诊断肺癌简单方便的无创伤性诊断方法之一，原发性肺癌源于气管、支气管上皮，因而肿瘤细胞会脱落于管腔，随痰液排出。痰液的细胞学检查（痰检）已被广泛应用于肺癌的诊断。痰检简便易行，患者无痛苦，适用范围广。要提高痰检阳性率，必须得到气管深部咳出的痰，及时送检，保持标本新鲜，送检次数6次以上，中央型肺癌检出率较高。
胸腔积液细胞学检查，胸膜、淋巴结、其他转移部位的细胞或组织的病理学检查。胸腔穿刺术可以获取胸腔积液，进行细胞学检查，胸腔积液检测癌细胞，检出率为40%～90%。胸膜活检术，对于诊断不明的胸腔积液，胸膜活检可以提高阳性检出率。浅表淋巴结及皮下转移结节活检术，对于伴有浅表淋巴结肿大及皮下转移结节者，应常规进行针吸或活检，以获得病理学诊断。
肺癌的发生认为是由于抑癌基因的失活和原癌基因的激活所致，因此一些癌基因的产物如C－MYC基因的扩增，RAS基因的突变，抑癌基因Rb、p53的异常等有助于早期肺癌的诊断。有文献报道肺癌患者出现临床症状前1～13个月的痰脱落细胞中即可检出原癌基因和抑癌基因的突变，并且肿瘤细胞以整倍染色体或四倍体为主，通过DNA定量分析仪对支气管镜活检标本、胸腔积液进行DNA定量分析，可作为肺癌的辅助诊断手段。非小细胞肺癌患者同时进行EGFR基因突变检测、间变性淋巴瘤激酶（ALK）融合基因和ROS1融合基因检测等，可以按照基因检测的结果来指导患者的治疗。
9）实验室检查
血清学肿瘤标志物检测，肺癌的标志物很多，包括蛋白质、内分泌物质、肽类和各种抗原物质，目前美国临床生化委员会和欧洲肿瘤标志物专家组推荐常用的原发性肺癌标志物有癌胚抗原（carcino－embryonic antigen，CEA），神经元特异性烯醇化酶（neuron－specific enolase，NSE），细胞角蛋白片段19（cytokeratin－19－fragment，CYFRA21－1）和胃泌素释放肽前体（pro－gastrin－releasing peptide，ProGRP），以及鳞状上皮细胞癌抗原（squamous cell carcinoma antigen，SCC）等。
肿瘤标志物对肺癌的诊断有一定帮助，但缺乏特异性，对肺癌的病情监测有一定参考价值。临床诊断时可根据需要检测肺癌相关的肿瘤标志物，行辅助诊断和鉴别诊断，并了解肺癌可能的病理类型。小细胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC）：NSE和ProGRP是诊断SCLC的理想指标；非小细胞肺癌（non－small cell lung cancer，NSCLC）：在患者的血清中，CEA、SCC和CYFRA21－1水平的升高有助于非小细胞肺癌的诊断。SCC和CYFRA21－1一般认为其对肺鳞癌有较高的特异性，若将NSE、CYFRA21－1、ProGRP、CEA和SCC等指标联合检测，可提高鉴别小细胞肺癌和非小细胞肺癌的准确率。