肺癌的三级预防
肺癌的三级预防主要是针对肺癌患者，采取各种医疗手段防止病情恶化、复发、转移及二次原发癌，提高肺癌患者生存率和生活质量，促进康复。肺癌的治疗手段有多种，应当根据患者的机体状况，肿瘤的细胞学、病理学类型，侵及范围和发展趋向，采取多学科综合治疗（multi－disciplinary team，MDT）模式，强调个体化治疗。有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和生物靶向等治疗手段，以期达到根治或最大限度控制肿瘤，提高治愈率，改善患者的生活质量，延长患者生存期的目的。
1）手术治疗
外科治疗是早期肺癌的最佳治疗方法。解剖性肺切除术是早期肺癌的主要治疗手段，也是目前临床治愈肺癌的重要方法，肺癌手术分为根治性手术与姑息性手术，应当力争根治性切除，以期达到最佳、彻底的切除肿瘤，减少肿瘤转移和复发，并且进行精准的病理TNM分期，分子病理分型，指导术后综合治疗。电视辅助胸腔镜外科手术是近年来发展较快的微创手术技术，主要适用于Ⅰ期肺癌患者。对不能耐受手术的Ⅰ期患者，立体定向放射治疗或者楔形切除术也可能优于不手术者。
肺癌手术前应行必要的影像学检查并制定全面的治疗计划（包括临床分期检查，特别是精确的N分期），均应当在手术治疗前完成，充分评估决定手术切除的可能性并制定手术方案。手术切除对于Ⅰ期及Ⅱ期非小细胞肺癌仍为最基本的治疗手段。当病灶局限，未侵袭对侧及高位纵隔淋巴结时，可行肺叶、肺段、楔形、双肺叶及袖状切除术。术后根据患者最终病理TNM分期、切缘情况，选择再次手术、术后辅助化疗或放疗。TNM分期为ⅢA期患者仍首选手术治疗联合术后辅助化疗，但对于N2期的ⅢA期患者，可考虑诱导化疗联合手术治疗，但不建议单独的手术治疗或放射治疗，而且一般不推荐优先选择手术治疗联合术后辅助化疗。另外，部分Ⅳ期非小细胞肺癌，有单发对侧肺转移，单发脑或肾上腺转移者可考虑手术治疗；临床高度怀疑肺癌的肺内结节，经各种检查无法定性诊断，也可行手术探查。
小细胞肺癌90%以上就诊时已有胸内或远处转移，其外科治疗一直存在争议，目前认为T1－2N0M0的早期患者，可考虑肺叶切除和淋巴结清扫，并术后用含铂的两药化疗方案。
2）药物治疗
肺癌的药物治疗包括化学药物治疗和分子靶向药物治疗。药物治疗应当严格掌握临床适应证，在肿瘤内科医师主导下进行，充分考虑患者疾病分期、体力状况、不良反应、生活质量及患者意愿，避免治疗过度或治疗不足，评估患者可能的获益和对治疗的承受能力。患者行为状态评分小于或等于2分，重要脏器功能可耐受者可给予化疗，对于小细胞肺癌的化疗，行为状态评分可放宽到3分。常用的化学药物包括铂类（顺铂、卡铂）、吉西他滨、培美曲塞、紫杉类（紫杉醇、多西他赛）、长春瑞滨、依托泊苷和喜树碱类似物（伊立替康）等。目前非小细胞肺癌一线化疗推荐治疗方案为含铂的两药方案，二线化疗方案多推荐多西他赛或培美曲塞单药治疗。
分子靶向治疗是以肿瘤组织或细胞中所具有的特异性分子为靶点，利用分子靶向药物特异性阻断该靶点的生物学功能，选择性从分子水平逆转肿瘤细胞的恶性生物学行为，从而达到抑制肿瘤生长甚至使肿瘤消退的目的，主要药物有抗EGFR药物、抗血管生成药物和作用于其他信号转导通路的药物。
非小细胞肺癌最常见的突变为外显子19缺失（E19del见于45%的患者）和外显子21突变（L858R见于40%的患者），两者都会导致酪氨酸激酶结构域活化，且都与肿瘤对小分子TKIs的敏感度相关，这些突变称为EGFR敏感突变。抗EGFR药物主要有吉非替尼（Gefitinib）、厄洛替尼（Erlotinib）、埃克替尼和阿法替尼，阿法替尼能抑制包括EGFR和HER－2在内的整个erbB－2／HER家族。
TKI原发耐药与KRAS突变和ALK基因重排有关，T790M突变可导致TKI类耐药。美国估计约2%～7%的非小细胞肺癌患者存在ALK基因的重排，这些患者对EGFR－TKIs耐药，但是这类患者的其他临床特征与EGFR突变患者相似，免疫组化检查可用于筛查ALK重排，如果免疫组化结果阳性，行荧光原位杂交技术（fluorescence in situ hybridization，FISH）检查进一步确认，克唑替尼（Crizotinib）是ALK、ROS1和MET酪氨酸激酶抑制剂，用于治疗间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性（ALK重排）的局部晚期和转移的非小细胞肺癌有显著的治疗活性，并可延长患者的生存期。EGFR敏感突变和ALK重排通常是相互排斥的。
以肺癌肿瘤血管生成为靶点的靶向治疗，贝伐单抗（rhuMAb－VEGF）为抗血管内皮生长因子（VEGF）的人源化单克隆抗体，通过与血液中的VEGF结合而阻止VEGF与血管表皮生长因子受体（VEGFR）结合，从而抑制血管表皮生长因子引起的血管增生，能提高化疗治疗晚期非小细胞肺癌的疗效；血管内皮抑素为内源性抗血管生成因子，通过抑制形成血管的内皮细胞迁移来达到抑制肿瘤新生血管的生成，阻断肿瘤细胞的营养供给，从而达到抑制肿瘤增殖或转移的目的。作用于其他信号通路的药物包括蛋白激酶靶点和一些参与细胞增殖、转移和凋亡的非激酶类靶点，这些靶点包括PKC、mTOR、C－KIT、C－MET、RET等。靶向治疗成功的关键是选择特异性的标靶人群。
新辅助化疗可使原先不能手术的患者降期而可以手术。一般治疗2个周期后及时评估化疗疗效，密切监测及防治不良反应，并酌情调整药物和（或）剂量。
术后辅助治疗主要用于完全切除的Ⅱ～Ⅲ期非小细胞肺癌患者，推荐含铂两药方案术后辅助化疗4个周期。具有高危险因素的ⅠB期患者可以考虑选择性地进行辅助化疗，高危因素包括：分化差、神经内分泌癌（分化好的神经内分泌癌除外）、脉管受侵、楔形切除、肿瘤直径大于4cm、脏层胸膜受累和淋巴结清扫不充分等，辅助化疗一般在术后3～4周开始，患者术后体力状况需基本恢复正常。
非小细胞肺癌对化疗的反应较差，对于晚期非小细胞肺癌患者联合化疗可增加生存率、缓解症状及提高生活质量，可达30%～40%的部分缓解率和近5%的完全缓解率，中位生存期9～10个月，1年生存率为30%～40%。目前一线化疗推荐含铂两药联合化疗，如紫杉醇／顺铂或卡铂、长春瑞滨／顺铂或卡铂、吉西他滨／顺铂、培美曲塞／顺铂和多西他赛／顺铂等，治疗4～6个周期。
对于4～6个周期化疗之后肿瘤缓解或疾病稳定而没有发生进展的患者，可给予维持治疗，患者进行维持治疗的适应证是在先前的治疗中有效或疾病稳定且肿瘤没有进展，维持治疗可以使用一种在一线治疗中使用过的药物进行维持，也可以换药维持，使用一线方案中未包含的药物进行维持治疗，选择合适的维持治疗取决于多个因素如肿瘤组织学类型、EGFR基因突变状态、患者一般状况等。(https://www.daowen.com)
非小细胞肺癌一线治疗失败者，二线治疗可选择的药物包括多西紫杉醇、培美曲塞和EGFR－TKI。对于EGFR基因敏感突变阴性的患者，应优先考虑化疗，多推荐多西紫杉醇或培美曲赛单药治疗作二线化疗。三线药物治疗，可选择EGFR－TKI或参加临床试验。
对于EGFR突变阳性的Ⅳ期非小细胞肺癌，一线给予EGFR－TKI（吉非替尼、厄洛替尼）治疗较一线含铂的两药化疗方案，其治疗反应、无进展生存率（PFS）更具优势，并且毒性反应更低。对于EML4－ALK融合基因阳性的患者可选择克唑替尼治疗。对于Ⅳ期非鳞状细胞癌的非小细胞肺癌，若患者无咯血及脑转移，可考虑在化疗基础上可联合抗肿瘤血管药物。EGFR基因敏感突变的患者，如果一线和维持治疗时没有应用EGFR－TKI，二线治疗时应优先应用EGFR－TKI。
小细胞肺癌对化疗非常敏感，对于所有小细胞肺癌患者，化疗是治疗的基本方案。一线化疗药物包括依托泊苷、伊立替康联合顺铂或卡铂，共4～6个周期。手术切除的病人推荐辅助化疗。对于局限期小细胞肺癌（Ⅱ～Ⅲ期）推荐放、化疗为主的综合治疗。对于广泛期病人则以化疗为主的综合治疗，广泛期和脑转移病人，取决于病人是否有神经系统症状，可在全脑放疗之前或之后给予化疗。大多数局限期和几乎所有的广泛期小细胞肺癌都将会复发，复发小细胞肺癌患者根据复发类型和复发时间间隔，选择二线化疗方案或一线方案的再次使用。
3）放射治疗
放射治疗可分为根治性放疗、姑息放疗、辅助放疗和预防性放疗等。根治性放疗用于病灶局限、因解剖原因不便手术或其他原因不能手术者，若辅以化疗，可提高疗效；姑息性放疗目的在于抑制肿瘤的发展，延迟肿瘤扩散和缓解症状，对肺癌引起的顽固性咳嗽、咯血、肺不张、上腔静脉阻塞综合征有肯定疗效，也可缓解骨转移性疼痛和脑转移引起的症状；辅助放疗适用于术前放疗、术后切缘阳性的患者；预防性放疗适用于全身治疗有效的小细胞肺癌患者行全脑放疗。
放疗通常与化疗进行联合治疗肺癌，因分期、治疗目的和患者一般情况的不同，联合方案可选择同步放化疗、序贯放化疗。接受放化疗的患者，潜在毒副反应会增大，应当注意对肺、心脏、食管和脊髓的保护；治疗过程中应当尽可能避免因毒副反应处理不当导致的放疗非计划性中断。
在肺癌中以小细胞癌对放疗的敏感性最高，其次为鳞癌和腺癌，故照射剂量以小细胞癌最小，腺癌最大。一般40～70Gy为宜，分5～7周照射，常用的放射线有60Coγ射线，电子束β线和中子加速器等。应注意减少和防止白细胞减少、放射性肺炎、放射性肺纤维化和放射性食管炎等放疗反应。对全身情况太差，有严重心、肺、肝、肾功能不全者应列为禁忌。三维适形放疗技术（three dimensional conformal radiation therapy，3DCRT）和调强放疗技术（intensity－modulated radiation therapy，IMRT）是目前最先进的放疗技术。
Ⅰ期非小细胞肺癌患者因医学条件不适合手术或拒绝手术时，大分割放射治疗是有效的根治性治疗手段，推荐立体定向放射治疗（stereotactic body radiation therapy，SBRT），通常给予总剂量≥100Gy，制定SBRT计划时，应充分考虑、谨慎评估危及器官组织如脊髓、食管、气管、心脏、胸壁及臂丛神经等的放疗耐受剂量。对于接受手术治疗的非小细胞肺癌患者，如果术后病理手术切缘阴性而纵隔淋巴结阳性（pN2期），采用先化疗后序贯放疗的顺序，对于切缘阳性的pN2期肿瘤，如果患者身体许可，放疗应当尽早开始，采用术后同步化疗。对于因身体原因不能接受手术的Ⅱ～Ⅲ期非小细胞肺癌患者，如果身体条件许可，给予适形放疗结合同步化疗。在接受放疗或同步放化疗时，通过更为适形的放疗计划和更为积极的支持治疗，尽量减少治疗时间的中断或治疗剂量的降低。对于有广泛转移的Ⅳ期非小细胞肺癌患者，部分患者可以接受原发灶和转移灶的放射治疗以达到姑息减症的目的。
对于小细胞肺癌，放疗适用于局限期小细胞肺癌，部分局限期小细胞肺癌患者经全身化疗后可以达到完全缓解，加用胸部放疗不仅可以显著降低局部复发率，而且死亡风险也显著降低。小细胞肺癌的放射治疗应当尽早开始，可以考虑与化疗同步进行。放化疗综合治疗是局限期小细胞肺癌的标准治疗，局限期患者初始治疗就行同步化放疗或先行2个周期诱导化疗后行同步化放疗，如果患者不能耐受，也可行序贯化放疗，如果病灶巨大，放射治疗导致肺损伤的风险过高，也可以考虑在第3个周期化疗时同步放疗。对于广泛期小细胞肺癌患者，远处转移灶经化疗控制后加用胸部放疗也可以提高肿瘤控制率。局限期小细胞肺癌患者，在胸内病灶经治疗达到完全缓解后推荐行预防性脑照射，达到部分缓解的患者也推荐行预防性脑照射，广泛期小细胞肺癌在化疗有效的情况下，行预防性脑照射亦可降低小细胞肺癌脑转移发生的风险。预防性脑照射推荐时间为所有化放疗结束后3周左右进行。
4）肺癌介入性治疗
经支气管镜的介入治疗有，血卟琳染料激光治疗和YAG激光切除治疗、经支气管镜行腔内放疗、气管支架植入和超声引导下的介入治疗等，可解除肿瘤引起的气道阻塞和控制出血、进行抗肿瘤药物瘤体内注射等。
5）生物反应调节剂（biological response modifier，BRM）治疗
免疫生物治疗已成为肿瘤治疗的重要部分，如胸腺肽、香菇多糖、集落刺激因子（CSF）等在肺癌的治疗中能提高免疫力，增加机体对化疗、放疗的耐受性。
6）中医药治疗
中医药治疗肺癌，适用于不适合手术和放化疗的患者，主要是晚期患者及老年、体质差和不愿意接受治疗的患者，对于手术后放化疗后仍有肿瘤残留的患者或复发转移患者，应用中医药治疗可以从宏观上改善症状，扶正固本，提高生活质量，同时中药本身的毒副作用也不应该忽视。