3.活检诊断
随着乳腺癌筛查的广泛开展，发现了越来越多的不可触及的病灶，怀疑恶性可能时，需进行穿刺活检明确诊断。活检不但能明确肿瘤性质，还可了解病理生物学特点（病理类型、组织学分级、ER、PR、HER－2、Ki－67等免疫组化状态等），并为后续的个体化治疗打下基础。
活检依据操作方法，可分为开放手术活检和穿刺活检。穿刺活检又可分为细胞病理学检查和组织病理学检查。前者主要是细针抽吸，后者有空芯针活检和真空辅助微创活检两种。为提高穿刺的准确性，多种影像学引导下的活检方式已经越来越普遍地应用于临床。
1）开放手术活检
开放手术活检曾是应用最普遍的活检方式，可准确、直接地获得组织病理学诊断。主要通过外科手术将肿瘤及周围部分组织完整切除，行术中冰冻快速病理或术后石蜡病理检查。通常情况下，乳房可触及肿块是开放手术活检的适应证。随着影像学引导定位的发展，对于临床上影像学怀疑恶性，而查体无法触及肿物的患者，可在影像学引导穿刺导丝标记定位的辅助下切除活检。对于较大的肿块诊断或局部晚期乳腺癌的诊断也有意义，可采取切除部分肿瘤组织的活检方式。
切除活检的优势在于手术方法简单并可获取全部病变组织进行病理学检查。但其也存在一些不足：
（1）切除乳腺癌原发病灶，无法从原发灶病灶大小来判断新辅助治疗的疗效。
（2）常规手术切除活检会影响乳腺癌前哨淋巴结活检的可靠性，切开活检后前哨淋巴结活检的假阴性率明显高于穿刺活检病例。
（3）切除活检还会增加保留乳房手术阴性切缘的不确定性，保乳手术后二次手术率会高于穿刺活检。
（4）限制或影响部分患者确诊后原发性乳腺癌手术方案的确定。
（5）超过80%的乳腺异常为良性病变，对于这些病灶的手术活检造成过度耗费医疗资源。
因此，切开活检目前并不推荐作为首选的病理取材方式。近年的报道显示，发达国家中接受手术切除活检的比例在不断降低。在我国，目前手术切除活检仍占比较大的比重，仍需进一步努力减少不必要的切除活检手术，适应目前乳腺癌诊断和治疗的进展。
2）细针穿刺活检
自20世纪70年代开始，细针穿刺活检（fine needle aspiration biopsy，FNAB）应用于乳腺病灶的诊断。细针穿刺活检操作简单、安全、易被患者接受，费用小，对操作器械几乎没有特别要求，而且可以应用于几乎所有乳腺癌患者。其唯一的要求是经验丰富的穿刺人员和细胞病理学家。根据文献报道细针穿刺活检的敏感性为65%～98%，特异性为88%～100%。通常采用5cm的注射器行穿刺，在保持负压的情况下针头沿不同方向在肿块内反复抽动多次，可观察到有组织吸入针芯内，将针头的内容物推到载玻片上，用拉片法快速涂片、染色。一抽吸约能取得105个细胞，通常足够用来做细胞病理检查。
对于可疑乳腺癌患者，细针穿刺活检可作为影像学检查外一项重要的辅助诊断方式。在普查中，发现可疑恶性的患者，针吸细胞学检查可进一步诊断明确，特别是鉴别炎性病变与肿瘤病变。它还可作为前哨淋巴结活检，降低活检整体费用，为新辅助治疗疗效评价提供更多的资料。反复穿刺并不增加乳腺癌局部复发及远处转移风险。如细针穿刺病理阴性或可疑恶性者，仍需做冰冻病理检查或石蜡病理检查。如影像学检查和细胞学诊断结果矛盾时，应以切除病理诊断结果为准。
由于是细胞学水平的诊断方法，不能获得组织学结构，故细针穿刺活检不能明确诊断肿瘤为浸润性癌或原位癌，也无法获得评价复发风险的指标，如组织学分级、激素受体与HER－2的状态等。另外，其有一定的假阴性率，因针吸标本材料不足或小细胞型乳腺癌的细胞异型不明显，均可导致假阴性结果。所以如细胞学报告阴性的病例，仍需重复穿刺或进行组织学病理检查。细针穿刺的假阳性率一般在0.5%以下，一旦发生可造成严重的治疗后果。基于以上因素，目前的临床指南和专家共识认为细针穿刺活检不适合广泛用于乳腺癌的活检及诊断依据。
3）空芯针活检
空芯针活检（core needle biopsy，CNB）是目前临床应用最广的活检方式，其通过活检针外套管的快速机械弹射切割而获得组织条标本。较大乳腺可疑病灶的穿刺可以徒手完成，较小的病灶多在超声或钼靶等定位引导下进行，极大地提高了活检的准确性。CNB病理诊断的准确性随着肿块直径的增加而增加，还与所取标本组织量密切相关。目前认为CNB确诊至少需要取4条组织，如含钙化灶的病灶，一般建议取10条组织，且标本均要经影像学确认。CNB诊断的敏感性为83%～99.6%，特异性为85.8%～100%，准确性为96%～100%，对组织类型诊断的准确率为93%～100%，对组织学分级诊断的准确率为64%～91%，而且，CNB标本对ER、PR、HER－2状态的诊断也非常可靠，可用于乳腺癌的早期诊断。
CNB病理诊断的假阴性率介于0～8.9%之间，多发生于良性病变，包括穿刺活检为阴性或非高危的良性病变但最终诊断为癌的情况。如果空芯穿刺为高危病灶（如导管上皮不典型增生、小叶非典型增生、不典型乳头状病变、分叶状肿瘤等），而随后开放活检被诊断为癌，这种情况被称为“低估”。还有一种低估的情况是：CNB发现导管原位癌而随后的手术病理发现有浸润。许多回顾性研究通过对标本进行大切片的检查发现：乳腺的癌前病变、原位癌和浸润癌三个渐进的阶段常会存在于同一个病灶内，由于穿刺大多数只是获得病灶的局部，因此，这种组织学异质性是导致穿刺活检发生低估的原因。
鉴于CNB诊断的准确性和局限性，目前，对于CNB诊断为浸润癌等恶性病变者进行手术或相应的辅助治疗，对良性病变者进行密切随访，对于高危病变的处理，目前多数人认为需重新活检。其中导管上皮不典型增生、放射性瘢痕、不典型乳头状病变及纤维上皮性病变有分叶状肿瘤时建议手术活检，而良性乳头状病变者建议定期随访或手术活检。
与细针穿刺活检相比，CNB获取组织量更多，可兼顾组织结构和细胞学特征的评估，可区分原位癌和浸润癌，进一步行ER、PR、HER－2、Ki－67等免疫组化检查。因此，CNB是临床工作中的首选，尤其对于乳腺原发灶的活检。CNB的缺点是活检时需要超声或乳腺X线等设备准确定位，也需要专用的弹射器械及弹射针，费用较昂贵，操作时间长，血肿等并发症发生率略高。(https://www.daowen.com)
4）真空辅助微创活检
真空辅助微创穿刺活检（vaccum－assisted biopsy，VAB）是自20世纪90年代发展起来的活检技术，目前已经广泛应用于乳腺可疑疾病的病理组织学活检。VAB是一种乳腺病灶微创旋切活检系统，其通过负压抽吸乳腺病灶然后进行切割以获得乳腺病灶的组织学标本，获得的单个标本量是空芯针活检标本的2.5～6倍。VAB支持各种影像学定位，在超声、钼靶、MRI引导下均可将旋切刀引入病变深面，准确定位，完成多方向的组织活检。其特点是可进行重复切割，使一次穿刺能取得多个标本，同时对较小的标本能达到完全切除且避免较大切口。由于它可以切除较小的乳腺病灶，其作用已不仅仅限于活检诊断，现已广泛应用于乳腺良性小肿瘤的手术切除，如直径小于3cm的纤维腺瘤，避免了不必要的手术。真空辅助微创活检系统操作简便，约30分钟即可使活检或切取完成，可以在局麻下门诊操作，其切除彻底、创伤小、皮肤开口无需缝合、瘢痕小、不影响美观。其主要并发症为出血、血肿、疼痛等，极少数需要治疗。
真空辅助微创活检常适用于以下病变：乳腺可触及的肿块；乳腺不可触及的小于1cm的肿块和微小钙化灶，首选VAB；体检或影像检查可疑的腺体组织异常病变；新辅助治疗前诊断和治疗后的疗效判定；乳腺癌保乳术前其他部位病灶的活检；BIRADS 4A级乳腺肿瘤（性质待定）的微创治疗；BIRADS 3级的乳腺肿瘤（良性可能大），但近期肿块快速增大者；直径小于3.0cm乳腺实性肿物的切除。
真空辅助微创活检的禁忌证：有感染者；有出血倾向、凝血机制障碍等造血系统疾病者；合并心、脑、肝、肾严重并发症者；疑为乳房血管瘤；乳房内有假体者。
真空辅助活检系统的诊断价值高于细针穿刺活检和空芯针活检，在超声、钼靶、MRI等多种影像学技术的引导下，对不可触及的病变活检准确率高、成功率高。VAB还兼备了诊断、治疗双重功能，对于可疑恶性病灶可获取组织学标本，用于病理诊断。对于良性可能性大，尤其肿块直径在3.0cm以上的病灶，不仅可以明确诊断，还可彻底切除病变，达到治疗目的。对于局部晚期和保乳手术前需新辅助治疗的患者可明确其ER、PR、HER－2、Ki－67等免疫组化状态，利于选择合适的新辅助治疗方案。
真空辅助活检系统也有一定的局限性，比如费用相对昂贵，育龄前妇女手术可能会影响哺乳功能等。关于空芯针穿刺是否会导致肿瘤细胞种植，目前此类相关事件很少报道，现有的指南中也建议在对穿刺证实为恶性的患者进一步行保乳手术时，需要切除包括穿刺点皮肤和穿刺针道在内的腺体。关于微创活检是否会造成肿瘤血道播散，国内外多项大规模前瞻性研究显示，乳腺穿刺活检后延迟手术对乳腺癌患者的生存率并没有影响。
5）影像学引导下的穿刺活检
随着乳腺钼靶检查的广泛开展，发现了越来越多的不可触及病灶，这些病灶的影像学评估表现为恶性时需要进行穿刺明确性质。而开放性手术活检具有创伤大，可能引发麻醉风险，术后瘢痕影响乳房美观的缺点。在20世纪80年代末，钼靶或超声引导下不可触及病灶的穿刺，与开放性手术穿刺活检相比，被证明是一种安全与有效的方法，粗针穿刺比细针穿刺有更高的特异性，它能判断病灶是否浸润，肿瘤级别及免疫组化相关结果。研究表明，影像学引导下空芯针穿刺诊断的敏感性约在89%，与术后病理的符合率为94%以上，特异性可达100%，其已成为临床诊断不可触及乳腺病灶的首选方法。
目前我国最常用的影像学检查是钼靶立体定位放射成像和超声成像，这两种检查互为补充。应根据患者乳腺特征及病变类型来选择最合适的影像学引导方法。乳腺含脂肪量多者宜选用钼靶立体定位成像引导。一般超声引导无法看到微钙化灶，因此无论乳房大小，凡有微钙化灶者都应选择钼靶下立体定位活检。
（1）超声引导下穿刺活检
随着超声诊断技术的不断发展，特别是高频探头及彩色多普勒的应用，隐匿性病灶越来越多地被检出，为乳腺癌的早期诊断奠定了基础。文献报道14G穿刺针准确性在96%，而11G真空旋切穿刺针，准确性达到99%～100%。超声能否显示出病灶是成功穿刺的关键，小肿瘤（小于5mm），微小钙化以及结构扭曲等病灶超声不能显示，这部分病灶占到50%。非囊性的实质性病灶是超声引导穿刺活检最常见的适应证，极少数情况下超声也可发现钙化灶，此时必须结合钼靶摄片确定目标病灶。文献报道超声与钼靶发现目标病灶的不一致性约在10%，需重新阅片。超声引导穿刺活检后放置标记物，接受随后的钼靶随访，能够最大程度对不一致性有更好的理解。超声探头在整个穿刺过程中可清晰看见穿刺针与病灶，穿刺针应尽量与胸壁平行以避免穿透胸壁发生气胸。如果是多个病灶同时需要活检，应分别用不同穿刺针进行活检。目前，乳腺超声引导下穿刺活检已发展为一项较为成熟的技术。
超声引导下乳腺活检的适应证：①未扪及的可疑乳腺占位，BI－RADS≥4级；患者要求或临床需要活检的部分3级病灶。②可扪及且超声提示相应部位有乳腺占位的肿块，需进一步明确诊断的。
超声引导穿刺有创伤小、准确性高、快速、成本低、并发症少等优点，并发症主要为疼痛及穿刺部位少量出血。另外，其不受乳房体积大小限制，还可显示血管，在穿刺时可避免血管损伤。如活检确诊为良性肿物，可定期随诊，可避免进一步的有创检查。对于多发病灶，超声引导穿刺有显著优势，通过多病灶的活检，获得准确的病理诊断。
超声穿刺活检也有一些缺陷，如对于小病灶取材困难，容易发生穿刺偏离、移位，影响穿刺准确性。对于微小病灶，需要多方位取材，减少假阴性。如病灶中腺泡和导管成分少，也可导致穿刺活检失败。病灶位置较深、组织致密抵抗穿刺针、产生血肿使得病灶模糊等，均可影响取材的准确性。
（2）钼靶立体定位穿刺活检
随着乳腺普查工作的广泛开展，乳腺钼靶摄影成为乳腺疾病首选的检查方法，越来越多的临床不可触及的微小病灶被检出，其中70%为临床未能扪及的导管内癌。如何获取可疑病灶的组织病理学诊断、指导下一步治疗是一大临床重点问题。钼靶立体定位穿刺活检是在乳腺钼靶观察分析基础上，通过电子计算机立体定位指导，引导乳腺穿刺针刺入可疑病灶区，取得组织标本，进行组织病理学检查的一种方法。在钼靶立体定位下可准确定位病灶位置，诊断准确率可达90%，对不可扪及乳腺病变中恶性病变的诊断的敏感性可达96%～100%，特异度为98%～100%，与手术切开活检一样准确，其与细针穿刺细胞学相比，可得到更多的病理学组织。所以，钼靶立体定位穿刺活检正越来越多地成为乳腺不可触及肿块活检的首选方法，有望提高乳腺早期诊断水平，提高患者长期生存率。
钼靶立体定位穿刺活检的适应证：①未扪及的乳腺肿块，钼靶检查发现可疑微小钙化灶，BI－RADS≥4级。②未扪及的乳腺肿块，超声无法定位，而钼靶发现其他类型的BI－RADS≥4级病灶。③患者要求或临床需要活检的部分3级病灶。④可扪及的乳腺肿块，钼靶提示相应位置有占位性病变，需微创活检或微创切除以明确诊断。
（3）MRI引导微创活检
近年来乳腺磁共振越来越多地用于年轻乳腺癌高危人群（有BRCA1／2突变、乳腺癌家族史或个人史）的普查，其可确定病变范围，评估是否存在对侧乳腺癌，检测隐匿性乳腺癌以及钼靶、超声及体检不能确诊，病灶表现不明显者。对仅MRI显示的乳腺隐匿病灶，MRI引导的定位活检是一种安全可靠的方法，弥补了其他影像学的不足和假阴性的发生，是对钼靶和超声引导乳腺定位活检的重要补充。