乳腺癌的一级预防
WHO宣布，通过“健康教育，改进生活方式、采用医疗行为干预等措施，以减少及防止发病因素对健康妇女的侵袭”，并明确地指出有1／3的乳腺癌患者是可以预防的。这种从乳腺癌的病因来采取措施的预防即病因预防，被称作为一级预防。
尽管乳腺癌的病因复杂多样，仍有不少可以通过行为干预减少发病，如减少过量脂肪、肉类、黄油和甜品等食物的摄入，增加绿色蔬菜、水果、胡萝卜素等摄入量，避免接受电离辐射均可减少乳腺癌发生的危险性。然而，绝大多数乳腺癌的病因是未知的，很难做到靶向预防。在乳腺癌的主要危险因素中，如年龄大，月经初潮早、初次妊娠年龄大、绝经晚等因素已经是不可改变的，其他潜在危险因素，包括内源性激素水平、肥胖、运动、饮酒、哺乳、饮食、口服避孕药等可通过乳腺癌健康教育和行为干预得到的控制是很有限的。5%～10%的乳腺癌患者与遗传因素有关，流行病学研究表明，乳腺癌家族史是预测乳腺癌最强的危险因素。发病年龄早、双侧乳腺癌、表现为常染色体显性遗传是遗传性乳腺癌的特点。对于遗传因素，人类通过改变遗传学信息来预防乳腺癌还仅仅处于探索阶段。乳腺癌一级预防措施主要涉及预防性乳腺切除、预防性双侧乳腺切除、内分泌化学预防治疗等。
1）预防性乳腺切除术
家族性乳腺癌是乳腺癌在一个家系中具有遗传倾向性，可代代相传，构成肿瘤的家族聚集现象，其根本原因是遗传基因突变或变异，表现为原癌基因的激活或抑癌基因的失活，目前明确其中50%与BRCA1和BRCA2有关，其中BRCA1为35%～85%，BRCA2为20%～60%。具有BRCA1基因突变的女性发生乳腺癌的风险为59%～87%，具有BRCA2基因突变的女性发生乳腺癌的风险为38%～80%，为普通人群风险的10倍。预防性干预可使家族性乳腺癌的发病率和死亡率明显降低。2013年美国预防服务工作组更新了近10年Meta分析数据，高危及携带BRCA1／2基因突变的女性接受预防性乳腺切除术与不接受手术的妇女相比，降低乳腺癌患病风险值分别为85%和100%，降低乳腺癌相关死亡率分别为81%和100%。因此，对高危妇女采取预防性双侧乳腺切除术（breast prophylactic mastectomy，BPM）被证明是一个有效而彻底的治疗手段，既能显著降低高危妇女乳腺癌风险，也能显著降低乳腺癌相关死亡。
ASCO和NCCN均已经指定了关于预防性双侧乳腺切除术高危妇女入选标准，其中NCCN提供的标准范围更宽，包括未进行基因突变检测的高危妇女。目前采取预防性双侧乳腺切除术的高危妇女必须符合下列至少一个条件：
①有2名或以上一级亲属患有乳腺癌；
②有1名一级亲属并至少有2名二级或三级亲属患有乳腺癌；
③有1名一级亲属在45岁以前患有乳腺癌并有其他亲属也患有乳腺癌；
④有1名一级亲属患有乳腺癌并有至少1名亲属患有卵巢癌；
⑤有2名二级或三级亲属患乳腺癌并有至少1名亲属患有卵巢癌；
⑥有1名二级或三级亲属患乳腺癌并至少有2名亲属患有卵巢癌；(https://www.daowen.com)
⑦有至少3名二级或三级亲属患有乳腺癌；
⑧有1名一级亲属患有双侧乳腺癌；
⑨有BRCA1或BRCA2突变，同时家庭成员中有BRCA1或BRCA2突变的乳腺癌或卵巢癌患者。
目前，预防性乳腺癌切除包括皮下切除和全部切除两种方式，两种方法都可以行乳房重建术。皮下切除保留了表层的皮肤和乳头－乳晕复合体，由于更多乳腺组织被保留，乳腺癌发生的概率会高些。全乳腺切除术更为彻底，因此更为推荐。
2）预防性双侧卵巢切除
研究表明，在小于50岁的BRCA1和BRCA2携带者中预防性卵巢切除术不仅降低卵巢癌危险，而且降低发生乳腺癌危险。最近一项大型多中心研究入组22个北美和欧洲临床或科研中心的2 482名BRCA1／2突变携带者，对预防性卵巢＋输卵管切除术给突变携带者带来的生存获益进行分析。结果显示，接受预防性手术的携带者与不接受预防性手术者相比，可以降低总死亡率（10%对比3%），乳腺癌死亡率（6%对比2%）和卵巢癌死亡率（3%对比0.4%）。
3）化学药物预防
化学药物预防的定义为“通过应用化学药物（天然的或合成的）阻止或逆转致癌基因来预防肿瘤发生”。乳腺癌化学预防的方法有饮食成分的改变及内分泌药物的应用等，主要研究对象集中在高危人群。他莫昔芬是第一个被证实降低乳腺癌发生风险度的药物，于1999年正式被美国食品药物管理局（FDA）批准为预防乳腺癌用药。1990年6月美国乳腺与肠道外科辅助治疗研究组（National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project，NSABP）启动了乳腺癌预防计划（Breast Cancer Prevention Trial，BCPT），主要确定口服5年他莫昔芬能否降低高危妇女浸润性乳腺癌的发生率，次要目的是确定他莫昔芬能否降低致死性和非致死性心脏事件和骨折风险、评估乳腺癌的死亡率以及他莫昔芬的副作用。随访结果表明，他莫昔芬能降低浸润性乳腺癌风险49%，降低非浸润性乳腺癌风险50%，降低小叶原位癌发展至浸润性癌的风险56%，降低不典型增生发展至浸润性乳腺癌的风险86%，所有年龄组的妇女均可获益。不良反应方面，他莫昔芬组的卒中、肺栓塞、深静脉血栓及子宫内膜癌的发生率均高，在50岁以上的妇女中更常见，其中发生子宫内膜癌均为Ⅰa期。
非甾体类抗雌激素药物在骨中有雌激素样作用，并且能维持血中低胆固醇含量，但在乳腺中它有对抗雌激素的作用。因此有望发明一种他莫昔芬的替代药物，既能预防乳腺癌，又能预防健康绝经后妇女的骨质疏松和冠状动脉性心脏病。研究表明，雷洛昔芬在预防骨质疏松的同时对乳腺和子宫内膜比较安全，成为第一个用于老年绝经后伴有骨质疏松妇女预防乳腺癌的雌激素类似物。MORE研究中选用两个剂量的雷洛昔芬（60 mg／d和120mg／d）对比安慰剂，结果显示和他莫昔芬一样能显著降低乳腺癌的发生，特别是ER阳性乳腺癌的发生风险，与他莫昔芬不同的是子宫内膜癌风险并没有增加。另一个乳腺癌预防研究STAR给予受试者他莫昔芬20mg／d和雷洛昔芬60mg／d，结果两组浸润性乳腺癌发生率相近，非浸润性癌他莫昔芬组较少；子宫内膜癌他莫昔芬组多，雷洛昔芬在血栓、白内障有低风险优势，而骨质疏松致骨折两者相近。2010年NSABP更新数据，随着时间增加，雷洛昔芬发生浸润性乳腺癌的风险增加，而非浸润性乳腺癌风险发生率差距在缩小；同时，雷洛昔芬在发生子宫内膜癌、子宫内膜增生及血栓方面均有低风险优势。STAR研究认为，雷洛昔芬与他莫昔芬都可作为有乳腺癌高风险的绝经后妇女的预防药物选择。
在早期乳腺癌辅助内分泌治疗中，第三代AIs疗效优于他莫昔芬，包括降低对侧乳腺癌新发肿瘤的发生率。在3种已批准用于早期乳腺癌辅助内分泌治疗的AIs中，依西美坦组的骨质丢失发生率少，因而也是乳腺癌预防研究中的首选药物。波士顿马赛总医院Goss等报告的关于依西美坦预防绝经后妇女Ⅲ期乳腺癌双盲安慰剂对照研究MAP.3（mammary prevention 3）的结果，是首个关于AIs用于乳腺癌预防性研究的报道。该研究是一项安慰剂随机对照临床试验，结果表明依西美坦能够降低妇女浸润性乳腺癌的发生风险。依西美坦和安慰剂组不良事件发生率分别为88%和85%，骨折、心血管事件、其他癌症或治疗相关死亡等两组之间无明显差异。可见，依西美坦的不良反应一般相对温和，最常见的是腹泻、关节疼痛及更年期相关症状。更重要的是没有增加子宫内膜癌、血栓栓塞、心血管事件和白内障等的风险。相比他莫昔芬和雷洛昔芬，依西美坦发生关节僵硬和关节痛更常见。因此，NCCN指南也推荐依西美坦每天25mg口服至少3年方案为绝经后乳腺癌高危妇女一个新的预防策略。
2013年6月的更新推荐对于35岁及以上的乳腺癌高风险女性或被诊断为小叶原位癌的女性，每日20mg他莫昔芬口服持续5年，作为一个减少ER阳性乳腺癌风险的选择。在绝经后女性，每日60mg雷洛昔芬口服5年和每日25mg依西美坦口服5年作为减少乳腺癌风险的选择。高风险定义为通过美国国立卫生研究院乳腺癌风险评估工具或其他方式认为其个人预测5年的绝对风险大于或等于1.66%。其他SERMs和AIs不推荐作为药物干预降低乳腺癌发生风险。