乳腺癌的四级预防——对症处理和临终关怀
1）癌痛的治疗
癌痛常为慢性疼痛，是晚期乳腺癌常见的症状之一。疼痛如得不到控制会加重焦虑、抑郁、乏力、失眠、食欲减退等症状。姑息治疗的核心就是解除疼痛。通过合理、规范地镇痛治疗，可以使90%的癌痛患者有效缓解疼痛。
癌痛分为三类：①肿瘤直接引起的疼痛，约占88%。乳腺癌颈部转移可压迫臂神经丛或颈神经丛，引起肩、颈、臂疼痛。乳腺癌腋窝淋巴结转移时，可压迫腋窝淋巴及血管引起手臂肿胀疼痛。肿瘤侵犯胸膜、腹膜、骨膜或骨髓腔使其压力增高甚至发生病理性骨折时，可出现骨转移、骨肿瘤引起的骨痛。晚期乳腺癌溃烂，发生感染可引起剧痛。②肿瘤治疗引起的疼痛，约占11%。如放射性神经炎、皮肤炎、放射性骨坏死；化疗药物渗漏出血管引起组织坏死；化疗引起的栓塞性静脉炎、中毒性周围神经炎；乳腺癌根治术中损伤腋窝淋巴结系统引起的手臂肿胀疼痛等。③肿瘤间接引起的疼痛，约占1%。如长期卧床患者出现褥疮疼痛。
癌痛的评估是止痛治疗的前提，应遵循“常规、量化、全面、动态”的原则。癌痛评估应当在入院8小时内完成，还应鉴别疼痛爆发的原因。癌痛量化评估通常使用数字分级法（NRS），面部表情法及主诉疼痛程度分级法（VRS）三种。癌痛控制的标准：①数字评估的疼痛强度小于3或达到0；②24小时疼痛危象次数小于3；③24小时内需要药物解救次数小于3；④阿片类剂量滴定时间最好在24小时内完成，不可超过2～3天。
疼痛的治疗包括：①病因治疗。针对病因给予手术、放疗、化疗等抗癌治疗是缓解疼痛的根本手段。骨转移、脊髓压迫、脑转移等导致的疼痛，局部姑息性放疗可有较好的效果。骨转移接受放疗疼痛完全缓解率约60%，还可降低病理性骨折的风险。如患者一般情况允许，可考虑化疗、分子靶向治疗及内分泌治疗。②镇痛药物治疗。癌痛治疗的最基本原则是“三阶梯”止痛原则。包括：口服给药；按阶梯给药；按时给药；个体化治疗；注意细节五个方面。其中按阶梯给药是指轻度疼痛选择非甾体抗炎止痛药，中度疼痛选择弱阿片类药物，重度疼痛选择强阿片类药物。③神经阻滞。对于顽固性疼痛，止痛药难以很好控制者，可以考虑脊神经或外周神经阻滞麻醉、神经破坏法、神经松懈术、神经阻断术等。神经阻滞用复方麻醉止痛剂，可以用低剂量阿片类药物获得良好的止痛效果。④心理治疗。疼痛还包括主观的心理感受，包括：焦虑、抑郁、害怕、失眠、恐惧、绝望等。当癌痛伴随这些不良心理行为时，疼痛会被放大，增加止痛的治疗难度。必要时可给予患者抗焦虑、抗抑郁药物，同时给予心理情感支持。
2）骨转移的处理
乳腺癌骨转移的发生率为65%～75%。骨转移最常见的部位是椎体，其次为髋关节区域、股骨、肱骨等。骨痛、骨损伤、骨相关事件是乳腺癌骨转移常见并发症，降低了患者的生活质量。骨转移的临床表现主要包括：①骨痛：开始为间歇性，随着病情进展可为持续性，常有夜间及运动后加重的特点。②病理性骨折：常发生在负重部位的骨转移灶，如脊柱、股骨、肱骨等。③脊髓压迫及脊神经压迫：早期为局部放射性疼痛，腰背痛及感觉异常。严重者可出现截瘫和大小便失禁等。④活动障碍：由于骨转移引起的疼痛或肿胀等因素，使患者产生活动障碍，常并发静脉血栓、肌肉萎缩、褥疮、肺炎等。⑤高钙血症：为一种可危及患者生命的严重并发症，表现为胃肠、神经系统、肾脏功能的失调，严重者可发生脱水、昏迷、心律失常或心脏停搏猝死。
骨转移的诊断方法有骨放射性核素扫描（ECT），X线平片、CT及MRI等。ECT对早期骨转移较敏感，敏感性为62%～89%，但特异性较差，骨关节炎、感染、创伤等也可以使骨骼结构内放射性核素浓聚。因此需要结合X线平片、CT及MRI等综合评估。在判断骨质破坏方面，CT扫描优于X线平片，通过增强扫描能明确评估骨质破坏的程度、范围，软组织肿块的范围及与相邻血管的解剖关系。增强扫描的“环形增强征”可鉴别骨感染造成的骨破坏，在显示骨皮质、骨小梁破坏等方面甚至优于MRI。MRI对骨髓有良好对比度和较高软组织分辨率（2mm），因此可以早期直接地发现转移灶。MRI的优势在于能提供病灶周围软组织及三维解剖情况，但MRI的敏感性较高，容易出现假阳性，需结合响应部位的增强CT加以确诊。正电子发射计算机体层扫描（PET－CT）具有与ECT相似的敏感性，但特异性更高，对乳腺癌骨转移治疗后病情的跟踪效果优于骨扫描。因其检查费用昂贵，目前临床上不常规推荐用于骨转移的诊断。(https://www.daowen.com)
骨转移的治疗方法：①止痛药物治疗：止痛药要遵循“三阶梯止痛”指导原则。控制爆发痛主要方法是短效止痛药，解救剂量一般为日用剂量的10%～20%。发生神经痛时，联用加巴喷丁或卡马西平等。②双膦酸盐治疗：双膦酸盐可以抑制破骨细胞介导的骨重吸收作用，还可抑制破骨细胞的成熟、功能发挥及其在骨质吸收部位的聚集，同时抑制肿瘤细胞扩散、浸润和骨基质的黏附，用于治疗高钙血症及骨痛、降低骨相关事件的发生率。第三代双膦酸盐唑来膦酸和伊班膦酸具有疗效更好、毒性更低和使用更方便的优点。使用同时重点关注血肌酐、血清钙、磷酸盐、镁等指标。如未出现双膦酸盐相关不良反应，建议持续使用至少6个月。③放疗：放疗是乳腺癌骨转移姑息性治疗的有效方法，主要作用是缓解骨疼痛和降低病理性骨折危险，其中缓解骨痛的有效率为59%～88%。骨转移单次照射适用于生存期短、活动困难者，以求快速止痛；生存期长者，采用常规分割，以保护周围正常组织不受损。④手术治疗：骨外科手术的目的是预防骨折，解决脊髓压迫，减轻疼痛，恢复肢体功能，从而改善患者生活质量。方法包括：骨损伤固定术、置管术和神经松懈术等。⑤全身治疗：对仅有软组织和骨转移或无明显症状的内脏转移、疾病进展缓慢的激素受体阳性的患者首选内分泌治疗。如激素受体阴性、疾病进展迅速、合并内脏转移、对内分泌治疗无效者，则考虑化疗。HER－2阳性患者考虑使用曲妥珠单抗治疗。
3）脑转移的处理
脑转移的乳腺癌患者占所有乳腺癌患者的10%～16%。脑转移的临床表现主要是脑水肿和颅内高压引起的神经系统症状，如恶心呕吐、头痛、癫痫发作、视力下降、肢体活动障碍甚至昏迷，查体可有生理反射减弱或消失、病理反射阳性及视神经乳头水肿等。MRI为诊断脑转移的首选检查，可明确显示转移瘤的部位、大小、病灶数量及并发的脑水、脑积水等颅内病变。CT是诊断脑转移瘤最可靠的手段之一，但对于小于5mm的病灶和幕下转移常不能显示，增强CT的敏感性更强。
脑转移的治疗方法：①对症治疗：包括脱水治疗和抗癫痫治疗糖皮质激素可降低毛细血管通透性，减轻肿瘤周围的脑水肿，能使2／3的颅内转移患者在24小时内有效缓解神经系统症状。一般首选地塞米松，开始大剂量冲击，每次0.5～1mg／kg，每日3～4次，根据病情应用2～7天，之后每天递减50%。常与其他脱水利尿剂联合使用，20%甘露醇快速静脉滴注，一般6～8小时一次，颅内高压危象时，可每2～4小时一次。还可配合呋塞米等利尿剂，需注意检测电解质、渗透压及肾功能。脑转移瘤患者20%～40%可发生癫痫，发作时患者取侧卧位，头偏向一侧，清除口腔分泌物，保持呼吸道通畅，予以吸氧。首选药物为地西泮，能有效控制癫痫急性发作。地西泮静脉注射10～20mg／次，直至终止发作或总剂量达到20mg，如发作还未停止，可予苯妥英钠20mg／kg静注；或丙戊酸钠每次5～15mg／kg，持续至少5min，然后以1mg／（kg·h）的速度静脉维持，每日总剂量不超过20～30mg／kg。②手术治疗：适用于病灶数目少且位于浅表，患者一般状况好的脑转移患者。孤立脑转移瘤是手术切除的最佳适应证。目的在于缓解脑水肿、颅内高压症状及肿瘤压迫导致的占位效应，从而改善患者的生存质量。辅以全脑放射治疗或放射手术可明显减轻颅内复发率和神经系统的死亡率，但并不能改善总生存期。③全脑放射治疗（WBRT）：全脑放射治疗是脑转移主要治疗手段，也是多发脑转移的标准治疗，适用于颅内多发转移灶、瘤体直径小于3cm、肿瘤位于不适合手术或立体定向放射手术、转移瘤术后辅助治疗以及一般状况尚可的患者。全脑放疗不仅能缓解75%～85%乳腺癌脑转移患者的神经系统症状，还提高了患者的中位生存期。WBRT的标准剂量分割为30Gy／10f或35Gy／14f。不良反应主要为恶心呕吐、嗜睡、脱发等，后期副反应包括脑萎缩、组织坏死、认知障碍、痴呆等。④放射手术（SRS）：是利用计算机程序、对小范围治疗区域实施高剂量放射的远距离放疗手术，可采用：直线加速器、伽玛刀、回旋加速器等方式。其与传统的放疗相比，优点主要有定位准确、安全迅速、疗效可靠、大剂量照射靶区、非侵袭性和损伤小、住院时间短等。SRS既可改善局部控制率，又能提高患者中位生存期。SRS治疗乳腺癌脑转移的适应证包括：外科手术无法切除者；经全脑放疗复发者；患者一般状态尚可，KPS大于60分者；瘤体直径小于3cm者；无颅内高压且预计生存时间大于2个月者。主要并发症包括肿瘤周围水肿、颅内出血坏死等。⑤化疗：替莫唑胺是一种用于治疗恶性肿瘤脑转移的细胞毒药物，口服吸收迅速，广谱抗肿瘤活性，特异性高，可透过血脑屏障进入脑脊液。研究显示替莫唑胺联合全脑放疗有较好的安全性、耐受性及抗癌活性，并与放疗合用有增敏作用。⑥分子靶向治疗：拉帕替尼是HER－1和HER－2为靶向的口服小分子酪氨酸激酶抑制剂，可通过血脑屏障。目前还有许多新型的靶向药的疗效还待进一步研究观察。
4）乳腺癌的临终关怀
据统计，全国每年有4万多妇女死于乳腺癌，临终关怀的宗旨主要是减少患者痛苦，增加舒适度，维护临终患者的尊严，让患者安详地到达生命的终点。癌症晚期患者在临终前一年可表现出疼痛、厌食、疲劳、恶心呕吐、呼吸困难、便秘、失眠、抑郁、意识混乱及压疮等症状。每个症状都包括生物、心理、社会和精神组成部分。医生与患者的交流是关键，预计患者即将死亡，需耐心地告知，并开始进行临终规划，对长期患病的患者必须明白可能发生什么，要主动地消除焦虑和恐惧。
晚期乳腺癌发生呼吸困难时尽可能治疗原发病，如胸腔积液、肺炎、肺转移等。一个双盲安慰剂对照交叉研究显示剂量为20mg／d的吗啡相对于安慰剂治疗难治性呼吸困难，可减少呼吸窘迫感。苯二氮卓类可以减轻与呼吸困难相关的焦虑，另外可给予吸氧。引起厌食的原因主要有疼痛、抑郁症、便秘、口干及消化道溃疡等。孕激素，如甲地孕酮可改善患者食欲，增加体重。皮质类固醇也有改善食欲的作用，但无法增加体重。最后需尊重患者的宗教信仰，医生告知患者对其信奉的宗教的支持，使其得到心理安慰，并可询问患者死亡时，需要什么仪式。