4.四级预防

晚期食管癌患者，会出现各种因肿瘤导致的并发症，这个阶段的治疗主要是缓解症状，营养支持，提高生存率和生活质量，以及减轻由肿瘤引起的疼痛等。

晚期食管癌治疗方法的选择主要依据患者一般情况、治疗前患者有无体重明显下降以及是否存在中到重度贫血等不良预后因素。若存在不良预后因素，晚期食管癌的治疗以最佳支持治疗为主，必要时可以考虑姑息性外放疗和腔内放疗，以及支架或胃造瘘等措施减轻进食梗阻和转移灶压迫等症状，以达到止痛目的。

针对食管癌患者常见的临床症状，进行相应的对症处理：

（1）吞咽困难：食管癌引起的吞咽困难常来源于梗阻，但也可能源自肿瘤引起的食管运动障碍，故应评估病变范围、吞咽功能损害程度（不能吞咽口水、只能吞咽液体、可吞咽半流质、能吞咽直径小于18mm的固体食物、无需特别注意大小及咀嚼即能吞咽固体食物），并明确吞咽困难的病因。

（2）梗阻：①完全性食管梗阻：可行内镜下管腔重建治疗；无条件行内镜治疗或内镜治疗失败者应建立肠内营养通路；术中放置空肠营养管（拟行食管切除术者）或行胃造瘘术置管（不行食管切除术者），并可尝试通过胃造口处行逆行内镜治疗；可考虑以近距离放射疗法代替外放射治疗；其他方法包括化疗、手术。②严重食管梗阻：内镜下管腔扩张；导丝、球囊扩张；临时应用可取出的小直径支架（8～16mm）取代大直径支架，但可能导致不可控制的胸痛、出血和穿孔。③中度食管梗阻（可进食半流质）：间断内镜治疗，亦可考虑上述措施。(https://www.daowen.com)

（3）疼痛：与肿瘤相关疼痛参见NCCN成人肿瘤疼痛治疗指南；需要强调的是：对于预计生存数天到数周的临终患者，不要仅因为血压、呼吸频率及意识水平下降就减少阿片类药物用量；适当维持麻醉药品的治疗，并滴定到最佳剂量。如果有阿片药物减量指征，禁止骤然停药，避免爆发性疼痛的发生，所减少的药物剂量，不宜超过24小时用量的50%，忌用阿片类药物拮抗剂；根据患者意愿调整麻醉药物用量，维持患者适当的清醒水平；按照等量换算原则，选择最合适的给药途径；对顽固性疼痛的临终患者可考虑使用镇静药物控制难治性症状，因为终末期使用镇静药物并不会加速死亡。灵活正确地使用阿片类药物、巴比妥类药物镇静药物可获得良好的镇静效果。食管支架置入所致不可控制的严重疼痛应即刻内镜下取出支架。

（4）出血：食管癌急性出血常继发于食管主动脉瘘，多提示为肿瘤中晚期；内镜下检查和治疗可能造成突然性大出血，应谨慎实施；肿瘤表面出血者可采用内镜电凝技术如双极电刀和氩气电刀；肿瘤造成的慢性失血可行外放射治疗。

（5）恶心、呕吐：依据NCCN推荐的止吐指南进行治疗。恶心呕吐与便秘相关时，给予相应的便秘治疗；与肠梗阻相关时，给予相应肠梗阻治疗；中枢侵犯颅内高压引起的呕吐，给予脱水、激素及放射治疗；代谢紊乱引起的呕吐，给予补液、纠正高钙血症治疗；药物引起的呕吐，应停止药物治疗并及时测定药物浓度。治疗因精神性厌食症、恐惧症引起的非特异性恶心、呕吐，可给予多巴胺受体拮抗剂治疗，也可改变给药途径，如直肠、透皮给药。治疗顽固性呕吐，可给予大剂量胃复安静脉滴注、5－羟色胺拮抗剂或激素治疗。

食管癌的确切病因还没有完全清楚，但某些理化的长期刺激和食物中的致癌物质是食管癌的重要病因。由于不同地域的人群暴露于各种危险因素的程度不同，个别因素的确切作用效果还有待研究。可以根据现有的研究成果在人群中开展相关健康教育，使一级预防渗透到日常生活中。食管癌患者的早期诊断、早期治疗已经被广泛重视起来，但目前尚缺少十分有效的早期诊断方法，也没有对患者癌变风险的判定方法，早期食管癌及癌前病变接受治疗的比例仍较小。因此，如何准确识别高危人群是未来工作应解决的主要问题。随着食管癌前病变诊治技术的不断发展和治疗技术的应用及完善，相信未来会有更多、更先进的食管癌早期诊断、早期干预的方法问世。总之，了解并远离食管癌危险因素和对癌前病变积极治疗可以降低食管癌的发生率和死亡率，但要根本实现防治食管癌的目标还有很多的工作要做。尤其在食管癌的高发区域，特别是基层单位，需要对高危人群进行积极的筛查和干预。