胃癌的三级预防：系统治疗和对症治疗
三级预防又称临床预防。三级预防可以防止伤残和促进功能恢复，提高生存质量，延长寿命，降低病死率。其主要是系统治疗、对症治疗和康复治疗。
对症治疗可以改善症状、减少疾病的不良反应，防止复发转移，预防并发症和伤残等。对已丧失劳动力或伤残者提高康复治疗，促进其身心方面早日康复，使其恢复劳动力，争取病而不残或残而不废，保存其创造经济价值和社会价值的能力。康复治疗包括功能康复、心理康复、社会康复和职业康复。
三级预防是对疾病进入后期阶段的预防措施，此时机体对疾病已失去调节代偿能力，将出现伤残或死亡的结局。此时应采取对症治疗，减少痛苦延长生命，并实施各种康复工作，力求病而不残，残而不废，促进康复。
1）系统治疗
（1）早中期患者手术治疗
手术治疗是唯一有可能根治胃癌的一种治疗手段。对于早中期患者，如果身体条件允许，均应行手术治疗。在胃癌手术治疗中，扩大的D2淋巴结清扫术作为标准的胃癌根治术的地位已获得了全球共识。无论是中国卫生部胃癌诊疗规范、日本胃癌指南、亚洲胃癌管理指南还是欧洲肿瘤内科学会（European Society of Medical Oncology，ESMO）指南，美国国立癌症综合治疗联盟（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南均推荐有条件的胃癌患者进行标准的D2根治术。我国的大部分胃癌患者基本上接受的是D2根治术。到目前为止，对进行D2根治术的患者的术后辅助化疗的研究目前主要有两个：ACTS－GC研究和CLASSIC研究。
ACTS－GC研究是一项在日本开展的Ⅲ期临床研究，该研究主要将胃癌患者单纯手术与术后进行一年的口服S－1单药治疗的疗效进行比较。该研究首次证实进行D2根治术的胃癌患者能从术后辅助化疗中获益。但该研究仅验证了S－1在日本人群中的疗效，且该研究的分组分析提示Ⅲ期胃癌患者从S－1单药中的获益并不如Ⅱ期患者明显，因此需要进一步探索能使Ⅲ期胃癌患者有较大获益的化疗方案。
CLASSIC研究是由韩国和中国参加的迄今为止最大规模的国际多中心胃癌辅助Ⅲ期临床研究（n＝1 035），也是首个涵盖中国患者的胃癌辅助化疗国际多中心Ⅲ期研究。该研究对胃癌患者单纯手术和术后进行XELOX（卡培他滨＋奥沙利铂）方案化疗的疗效进行了比较。该研究进一步肯定了D2术后的患者能从术后辅助化疗中获益。在这项研究中，两药联合的方案使Ⅱ期和Ⅲ期的患者有较一致的化疗获益，且在耐受性方面也优于S－1单药治疗。因此，目前NCCN指南推荐的胃癌患者D2术后的标准辅助化疗方案是卡培他滨联合奥沙利铂或顺铂。
对进行D2根治术的患者是否需要进行术后放疗这一问题，ARTIST临床研究给了我们部分答案。这项研究显示在术后辅助化疗中加入同步放疗并不能延长患者的无病生存期（DFS），但分组分析发现，淋巴结阳性的患者加入放疗后其3年DFS优于术后化疗的患者（P＝0.036 5）。这一研究提示D2术后化疗加放疗的联合治疗手段可能对淋巴结阳性的患者有进一步获益，但在总体结果阴性的前提下，淋巴结阳性的亚组患者的获益不宜直接推广到临床实践。目前研究者进一步开展了前瞻性随机对照的ARTIST－Ⅱ研究，旨在评价淋巴结阳性的患者是否能从辅助放化疗中获益。
目前对于术后辅助治疗患者的化疗建议是：对肿瘤浸润深度超过黏膜下层（肌层或以上），或伴有淋巴结转移但尚未侵犯邻近脏器的胃癌患者，均应行标准手术（D2根治术）。对于术后病理分期为ⅠB期伴淋巴结转移者，Ⅱ期及以上胃癌患者均应进行术后辅助化疗。辅助化疗方案推荐氟尿嘧啶类药物联合铂类的两药联合方案。卡培他滨联合奥沙利铂或顺铂是目前NCCN指南推荐的首选术后辅助化疗方案。对临床病理分期为ⅠB期、体力状况差、高龄、不耐受两药联合方案者，考虑采用口服氟尿嘧啶类药物的单药化疗。对D2术后患者是否需要进行放疗仍存在争议，临床治疗中需谨慎选择。
（2）局部晚期不可切除的胃癌患者的治疗
对于局部晚期不可切除的胃癌患者是否可进行新辅助化疗后再行手术治疗这一问题，近年来有几项Ⅱ期临床试验的报道，这些报道显示对局部进展期的胃癌患者在经过了3～4个月的两药或三药联合化疗后，有70%～85%的患者可进行手术治疗，且有60%的患者能达到R0切除（包括D2淋巴结阳性的患者），这些患者的总生存期在14.6～31.8个月之间，3年总生存率为27%～42%，这些生存数据均优于未进行手术的局部晚期胃癌患者。因此，我国卫生部的胃癌诊疗规范推荐对无远处转移的局部进展期胃癌（T3／4，N＋）进行两药或三药联合的新辅助化疗再联合手术治疗。但由于新辅助化疗的地位尚缺乏随机对照的Ⅲ期临床试验的验证，NCCN和ESMO指南仍然推荐姑息化疗作为不可切除的局部晚期的胃癌或食管胃交界肿瘤的标准治疗方案。
最近的一项Ⅲ期临床研究比较了局部晚期的胃食管结合部腺癌患者在术前化疗中加或不加放疗对患者生存期的影响。研究发现，术前进行同步放化疗的患者获得的病理学完全缓解率（15.6%与2.0%）和淋巴结阴性（64%与37%）的比例较单纯术前化疗组显著提高。术前同步放化疗使患者的3年生存率由28%提高至47%。尽管该研究因为入组缓慢而提前关闭，但对于胃食管结合部的腺癌患者而言，术前同步放化疗与术前化疗相比存在生存获益的趋势，提示我们在临床工作中对于局部晚期的胃食管结合部腺癌患者可在手术前行同步放化疗。
（3）转移性或不可切除胃癌患者的治疗
目前NCCN指南中获得Ⅰ类循证医学证据的用于治疗转移性或不可切除胃癌患者的化疗有DCF（多西他赛＋顺铂＋5－氟尿嘧啶），ECF改良方案（表柔比星＋顺铂／奥沙利铂＋5－氟尿嘧啶／卡培他滨）和CF（5－氟尿嘧啶／卡培他滨＋顺铂）方案。在这些一线治疗方案中，两药联合方案（CF）因毒性低推荐作为首选。三药方案对体力状况好的且能定期评估毒副反应的患者可考虑选择。
氟尿嘧啶类和铂类药物是晚期胃癌化疗的主流药物，但近年来晚期胃癌化疗也发生了一些变化，主要体现在：
①口服氟尿嘧啶类药物逐渐增多。2009年以前临床上绝大多数使用的是静脉5－氟尿嘧啶，2009年以后口服氟尿嘧啶类药物在临床使用中逐渐增多，甚至可以替代静脉5－氟尿嘧啶。卡培他滨是一种口服的氟尿嘧啶类药物，能在细胞内转化为5－FU。有两项Ⅲ期临床试验（REAL－2和ML17032）比较了卡培他滨治疗胃癌的疗效和安全性并证实卡培他滨与氟尿嘧啶相比有相似的疗效和毒副反应。关于这两项临床试验的Meta分析显示，与接受含5－FU联合方案治疗的患者相比，接受含卡培他滨联合治疗的患者总生存期获得改善。因此，NCCN指南推荐卡培他滨可与静脉滴注5－FU互换使用。另一种新型的口服氟尿嘧啶类药物S－1被FLAGC研究证实与5－FU有相似的疗效，两种药物分别与顺铂联用取得了相似的中位生存时间，且顺铂和S－1联合方案安全性更好。因此，2011年欧洲药品管理局批准了S－1和顺铂联合方案用于晚期胃癌患者，该方案也是日本晚期胃癌患者的一线治疗方案。
②第三代化疗药物逐渐进入胃癌一线治疗。与顺铂的强致吐性和肾毒性相比，第三代铂类奥沙利铂的毒副反应明显降低。最近的两项Ⅲ期临床研究显示含奥沙利铂方案与含顺铂方案相比疗效相当甚至略优且病人的耐受性更好。因此，NCCN指南推荐顺铂和奥沙利铂可以根据毒性反应互换使用。与铂类药物相比，以往的胃癌治疗中很少出现紫杉类药物参与的Ⅲ期临床，而2002年发表的Ⅲ期临床研究（V325）首次确认了紫杉类药物在胃癌中的地位，包含了多西他赛的DCF方案被NCCN列为晚期胃癌患者推荐的一线治疗方案。近年来有越来越多的关于胃癌的临床研究将紫杉类药物纳入其中。随着这些临床试验结果的出炉，紫杉类药物在晚期胃癌治疗中的地位可能得到进一步的肯定。
③晚期胃癌的维持治疗开始受到关注。近年来在肺癌和乳腺癌等肿瘤的治疗中，维持治疗的地位逐渐得到肯定。胃癌方面也有研究者致力于维持治疗研究。2011年ASCO上公布的一项Ⅱ期临床研究表明晚期胃癌患者进行紫杉醇联合卡培他滨化疗后再进行卡培他滨维持治疗这一治疗模式有良好的耐受性和疗效。一项旨在比较卡培他滨维持治疗疗效的Ⅲ期临床研究（ML22697研究）正在进行，我们期待着这一研究的最终结果。
（4）靶向治疗
国际多中心Ⅲ期临床试验ToGA研究证实，曲妥珠单抗联合化疗在HER－2阳性晚期胃癌患者的疗效显著优于单纯化疗。从2010年起欧盟、美国、日本和中国相继批准曲妥珠单抗联合化疗用于HER－2阳性的晚期胃癌或胃食管结合部腺癌患者，这也是最早被批准的用于晚期胃癌患者的靶向药物。近年来我国批准抗血管生成药物阿帕替尼联合或不联合化疗用于治疗晚期胃癌患者的三线治疗。
2）对症治疗和康复治疗
（1）手术后并发症
手术切除是胃癌患者治愈的主要手段，由于手术改变了患者的消化道结构，因此术后一些并发症也较为常见。下面将胃癌手术后的一些常见的远期并发症及相关的处理、护理、预防做一介绍。
①倾倒综合征
倾倒综合征是胃大部切除术和各式迷走神经切断术附加引流性手术后的常见并发症，文献报道发生率为15%～30%。发生倾倒综合征的主要原因是血容量减少和高渗物质倾入空肠。早期倾倒综合征主要表现是在进食后30分钟内出现以下症状，主要包括：乏力、困倦、颜面潮红或苍白、全身发热、冷汗、头晕、麻木及神志不清等，消化系统症状包括嗳气、肠鸣、腹痛、腹泻、腹胀等。晚期倾倒综合征的表现是饭后2～3小时出现以上症状。
预防和治疗方面，多数患者可通过饮食调节控制症状，症状严重或持续的病人，可少量多餐高蛋白、高脂肪和低碳水化合物饮食。避免进食液体食物，餐后平卧30分钟，餐后30～60分钟可饮用无糖水并口服果胶，延缓胃部排空，减慢小肠内容物的流速，抑制碳水化合物的吸收。非手术无效的患者可考虑手术治疗。(https://www.daowen.com)
②反流性食管炎
主要由于胃切除术后，胃、十二指肠及空肠的液体返流入食管，引起食管炎。消化液返流入食管内和反流物在食管内排除延迟为两个主要因素，发病多在术后1年内，主要症状是有心前区烧灼感、心窝部疼痛、胸骨后刺痛感等，卧位、饭后或劳累过度容易诱发。
治疗方面大多数患者通过保守治疗能缓解。睡眠时保持头高脚低位，可预防和治疗反流性食管炎。由于饭后容易引起胃食管反射，所以饭后要间隔充分的时间再入睡非常重要。药物治疗方面可选择黏膜保护剂、胃酸抑制剂和改善胃肠动力的药物。极少数症状严重的患者可考虑手术治疗。
③Roux－en－Y滞留综合征
目前病因尚不清楚，主要认为胃部手术后迷走神经切断，导致胃肠肌张力减低，胃壁松弛，胃腔扩张，胃排空无力。其主要表现为患者进食后出现上腹饱胀感、腹痛、恶心、呕吐等。
治疗方面主要以保守治疗为主，滞留症状随时间的推移会逐步消除。预防和治疗方面，以流质为主，可口服改善胃肠动力的药物及抗生素。对滞留严重或长期不缓解的患者可考虑进行手术治疗。
④贫血
胃切除术后贫血的发生率为33%，贫血的主要原因是胃切除术后胃容积减少，食物不能与消化酶充分融合，导致消化不良。另外，术后患者体内维生素B12、叶酸、铁蛋白、内因子缺乏也可导致贫血。
预防和治疗方面，胃癌切除术后的患者应多进食含铁丰富的食物，已经出现贫血的患者可口服铁剂治疗，必要时肌注铁剂治疗。巨幼红细胞性贫血时肌肉注射维生素B12，同时补充维生素C和铁剂。胃癌术后应该定期复查血常规，如出现贫血应及早纠正和治疗。
⑤骨代谢障碍
胃癌术后约有30%的患者会出现骨代谢障碍。骨代谢障碍的主要表现是胃切除术后出现龋齿、手足麻木、骨痛、骨质疏松等。发生骨代谢障碍的主要原因是胃切除术后进食量与胃酸分泌减少，对脂肪不耐受，小肠对钙与脂溶性维生素D吸收减少，导致钙质流失。
治疗方面，要摄取含钙质多的食物。使用活性维生素D治疗后有效率达80%，骨关节症状改善60%。
（2）化疗后并发症
①消化道反应
几乎每种肿瘤化疗药物都具有不同程度的消化道反应，有迟发的，也有剂量限制的，主要表现为恶心、呕吐、厌食、口腔黏膜炎、腹泻、便秘等。
消化道反应常较骨髓抑制出现早，恶心、呕吐反应以顺铂最明显，给予止吐药及激素可减轻或防止呕吐，常用甲氧氯普氨（胃复安）、昂丹司琼、格拉司琼。调整给药时间（尽量睡前给药）；尽量减少药物对胃黏膜刺激（同时服用氢氧化铝凝胶等）；少食多餐并限食含5－羟色胺丰富的水果和蔬菜如香蕉、茄子等。抗代谢类药物氟尿嘧啶及其衍生物、伊立替康、紫杉类、干细胞移植时应用大剂量化疗方案等可引起腹泻，如出现严重的腹泻（如血性腹泻）应立即停药，并给予洛哌丁胺（易蒙停）等止泻药治疗同时给予补液治疗。氟尿嘧啶、多柔比星等可引起口腔黏膜炎或溃疡，应注意口腔卫生，化疗后开始一周内可用温开水200～300mL加庆大霉素8万U含漱后服下或以复方氯己定液漱口，可减少腹泻和口腔溃疡的发生率，溃疡处可应用口腔溃疡膜、锡类散等治疗，也可用2.5%～5%碳酸氢钠溶液漱口。
②骨髓抑制
多数肿瘤化疗药都会引起骨髓抑制，骨髓抑制的最初表现以白细胞特别是粒细胞下降最多见，也有些主要引起血小板减少，如奥沙利铂等，严重时血红蛋白也下降。以往当骨髓出现抑制时采用输全血及激素类药物治疗，但效果不甚理想。20世纪90年代初相继研究出粒细胞集落刺激因子（G－CSF）和粒细胞－巨噬细胞集落刺激因子（GM－CSF），解决了这个问题。现在可通过成分输血、给予G－CSF或GM－CSF、骨髓移植、外周血干细胞移植来解决。患者白细胞低于1×109／L时需输血小板，也可使用促血小板生成素、白介素－2等促进血小板恢复。在使用G－CSF或GM－CSF时应注意在化疗结束后24～48小时开始使用，不宜在化疗前或化疗过程中使用。这类细胞因子本身有致骨痛的不良反应，在治疗过程中应密切观察血常规变化。
③肝肾毒性
绝大多数化疗药物都要经过肝脏或肾脏代谢，一些化疗药物可引起肝肾毒性。如多柔比星、雷替曲塞可引起不同程度的肝损伤，一过性肝损伤经过停药后可恢复，但有些药物导致的肝损伤是迟发性的，给药后比较长的一段时间都会有肝功能异常，可给予护肝药物治疗。
顺铂和氟尿嘧啶类药物可造成不同程度的肾损伤。在使用顺铂等肾损伤比较明显的药物的时候要多饮水，同时静脉补充大剂量液体水化利尿治疗。治疗期间可给予氨磷汀治疗可减少肾毒性。
④心脏毒性
使用卡培他滨、蒽环类药物时可出现心脏毒性，因此在使用这些药物的时候要了解患者有无心脏病史或胸部放疗史。心脏毒性和药物的累积剂量有关。多柔比星的累积剂量不宜超过450mg／m2。治疗的过程中要做心电监护、心脏超声检测左心室射血分数、心电图等。如出现左心室射血分数迅速降低等应及时停止用药并给予保护心肌的药物。
⑤神经系统毒性
主要指周围神经损伤，主要表现为指／趾端麻木，感觉迟钝异常，腱反射消失等，一般停药一段时间后可恢复，治疗上可给予维生素B12、维生素B1、营养周围神经的药物等。奥沙利铂可引起周围神经损伤，当奥沙利铂的累积剂量达到800mg／m2后发生不可逆周围神经损伤的危险性为10%～15%。
⑥脱发
化疗药物会损伤毛囊，导致毛囊内增殖较快的细胞死亡，引起不同程度的脱发，其中以蒽环类和紫杉类药物引起的脱发最为明显。药物可能引起的脱发等副反应在治疗前应该跟患者交代清楚。脱发一般无需处理，药物停止使用后毛发可再生。