临床表现和诊断
1）临床表现
原发性肝癌起病隐匿，早期多无症状和体征；有症状的早期患者临床表现主要来自于肝炎和其肝硬化背景。因此出现临床表现时，肝癌已多处在中、晚期。
（1）症状
早期原发性肝癌多无症状，中、晚期肝癌症状多但无特异性。右上腹疼痛或不适多为肝癌的首发症状，多位于剑突下或右肋部，呈间歇性或持续性钝痛或刺痛，若肿瘤位于肝右叶近膈顶部，疼痛常可放射至右肩或右背部。其他症状还有食欲减退、腹胀、乏力、消瘦、腹部肿块、发热、黄疸和下肢水肿等，但这些多属中、晚期症状。有时还可出现腹泻、出血倾向等，少部分左肝外叶肿瘤压迫贲门引起进食梗咽症状。有时远处转移为首发症状。
（2）体征
最常见的体征为进行性肝脾肿大。其他还有上腹肿块、黄疸、腹水、下肢水肿、肝掌、蜘蛛痣和腹壁静脉曲张等常见肝硬化表现。若肝癌破裂，可引起急腹症、失血性休克体征。肝门静脉瘤栓、肝癌浸润可以引起顽固性或癌性腹水。
（3）旁癌综合征
旁癌综合征是指由于癌组织本身产生或分泌影响机体代谢的异位激素或生理活性物质而引起的一组特殊症候群。最常见为红细胞增多症、低血糖症。发生率较低，机制尚不明确。可能原因是肿瘤细胞分泌促红细胞生成素和胰岛素样活性物质，以及肝对其代谢、灭活减低等有关。其他旁癌综合征还表现为高钙血症、男性乳房发育、高纤维蛋白原血症、高胆固醇血症、血小板增多症、高血压、高血糖症等。
（4）转移的表现
原发性肝癌多通过血行转移，其次为淋巴道，亦有直接蔓延、浸润或种植。血行转移中以肝内转移最为常见，肝外转移常见部位依次为：肺、骨、肾上腺、横膈、腹膜、胃、肾、脑、脾以及纵隔。淋巴转移首先见于肝门淋巴结，有时可见左锁骨上淋巴结。原发性肝癌还可直接侵犯邻近脏器如膈、肾上腺、结肠、胃、网膜等。
（5）并发症
由肿瘤本身因素或肝硬化所引起。上消化道出血为原发性肝癌最常见并发症，可由肝门静脉或肝静脉瘤栓加重肝门静脉压力所致食管胃底静脉曲张破裂出血，也可由应激下胃黏膜糜烂溃疡所致。肝癌破裂出血常因肿瘤生长迅速、肿瘤坏死或挤压外伤所致；常引起休克，大部分无手术机会，短期内死亡。自发性腹膜炎，常因机体免疫功能下降，加上门静脉高压，肠道循环障碍，导致肠黏膜抵御细菌的屏障功能下降，细菌繁殖，进入腹腔引起。肝性脑病、肝肾功综合征为终末期表现，多由肿瘤或瘤栓及其他诱发因素引起肝衰竭所致，常反复发作，预后极差。
2）肝脏储备功能评估
通常采用Child－Pugh分级（表8.1）和吲哚氰绿（ICG）清除试验等综合评价肝实质功能。肝脏体积可作为反映肝脏储备功能的一项重要指标，能够客观反映肝脏的大小和肝实质的容量，间接反映肝脏的血流灌注和代谢能力，客观评估患者肝脏对手术的承受能力，有助于指导选择合适的手术方式。对于肿瘤直径大于3cm的肝癌，可以采用CT和／或MRI扫描，计算预期切除后剩余肝脏的体积。标准残肝体积则是评估肝切除术患者肝脏储备功能的有效且简便的方法，对预测患者术后发生肝功能损害的程度及避免患者术后发生肝功能衰竭有重要的临床指导作用。已有研究表明，采用CT扫描测定国人的标准残肝体积（standard remnant liver volume，SRLV）小于416mL／m2者，肝癌切除术后中、重度肝功能代偿不全发生率比较高。
表8.1 肝功能Child－Pugh分级
注：按积分法，5～6分为A级，7～9分为B级，10～15分为C级。
ICG清除试验主要是反映肝细胞摄取能力（有功能的肝细胞量）及肝血流量，重复性较好。一次静脉注射0.5mg／kg，测定15分钟时ICG在血中的潴留率（ICG－R15），正常值小于12%，或通过清除曲线测定肝血流量。
3）原发性肝癌的分型
（1）大体病理分型
原发性肝癌按传统的病理分型分为：巨块型、结节型与弥漫型三型。
巨块型：巨大的肿瘤占据肝脏的大部分，肿块直径常在5cm以上，超过10cm者为巨块型，边缘多不规则，常向四周浸润。此型在肝癌病例中占23%左右。巨块型肝癌相对而言，临床诊断比较容易。
结节型：肿瘤呈结节状，癌结节直径常小于5cm，与四周分界清楚。此型最为常见，约占全部肝癌病例的64%。若为单个结节，或较局限的少数结节尚有手术切除的可能性，有的病理学家认为结节型只是一种过渡的类型，因为单个结节长大可成为巨块型，多个结节融合也可成为巨块型。
弥漫型：许多小的癌结节弥漫地散布在肝的各叶，癌结节周围多被结蒂组织包绕，肝脏肿大不显著，甚至可以缩小，病患往往因肝功能衰竭而死亡。此型约占肝癌的13%，且几乎皆伴有肝硬化，而且临床诊断不易，也无手术切除的可能，也不适宜做无水酒精注射等局部治疗。实际上弥漫型在我国少见。
这一分型主要适用于已有临床表现的较大和较晚期的肝癌。20世纪70年代由于甲胎蛋白（AFP）检查用于人群普查，出现了亚临床肝癌，或小于3cm的小肝癌，为此国内肝癌病理协作组在传统分型的基础上提出分为：①块状型；②结节型；③小癌型；④弥漫型。
（2）按组织学来源分型
原发性肝癌按组织学来源分为肝细胞癌（HCC）、胆管细胞癌（ICC）和混合性肝癌。肝细胞癌其癌细胞来源于肝细胞，并常在肝硬化基础上发生，而胆管细胞则来源于肝内胆管细胞。我国肝癌中肝细胞癌约占90%，胆管细胞癌约占5%，肝细胞癌与胆管细胞癌的混合型肝癌约占5%。
肝细胞癌多合并肝硬化，AFP试验多阳性，肿瘤质地可软可硬，但多较软，肿块易坏死出血，易侵犯血管（门静脉或肝静脉）形成癌栓。肝细胞癌的组织学特点：以梁索状排列为主，癌细胞呈多边形，细胞质嗜酸性，细胞核圆形，梁索之间衬覆血窦，也可出现多种细胞学和组织学上的特殊类型，若出现假腺管结构可类似肝内胆管癌和转移性腺癌，需要注意鉴别。癌细胞的分化程度，可以采用经典的Edmondson－Steiner肝癌四级分级法（Ⅰ级：癌细胞呈高分化状态，核／质比接近正常；Ⅱ级：癌细胞中度分化，但核／质比增加，核染色更深；Ⅲ级：癌细胞分化较差，核／质比更高，核异质明显，核分裂多见；Ⅳ级：癌细胞分化最差，胞质少，核染色质浓染，细胞形状极不规则，排列松散），或分为好、中、差三级（分化好也叫高分化，细胞分化程度较好；分化中等即中分化，细胞分化程度居中；差分化也叫低分化，细胞分化程度较差）。
胆管细胞癌则罕见合并肝硬化，AFP试验多阴性，其肿块质地多坚硬致密，坏死和出血较少见，常表现为浸润性，其组织学特点：以腺癌结构为主，癌细胞排列成类似胆管的腺腔状，但腺腔内无胆汁却分泌黏液。癌细胞呈立方形或低柱状，细胞质淡染，胞浆透明，纤维间质丰富，即癌细胞周围含有较多的纤维组织。也可出现多种细胞学和组织学上的特殊类型，若出现梁索状排列可类似肝细胞癌，需要注意鉴别。癌细胞分化程度可分为好、中、差三级。
（3）临床分型
原发性肝癌按临床分型可分为单纯型、硬化型和炎症型三型。单纯型：临床和化验检查无明显肝硬化表现者。硬化型：有明显的肝硬化临床和化验表现者。炎症型：病情发展迅速并伴有持续癌性高热或血清谷丙转氨酶（ALT）升高1倍以上者。
我国肝癌合并肝硬化的比例高达80%，肝癌有无肝硬化，其手术和非手术治疗均有明显不同。在硬化型肝癌中，多中心发生的比例远高于单纯型肝癌，前者的生存期也远低于后者，而炎症型肝癌病程发展快，常伴持续性或间隙性发热，ALT持续升高，预后恶劣，临床上易误诊和漏诊。
4）原发性肝癌的临床分期
临床常用的原发性肝癌的分期有国际抗癌联盟（UICC）的TNM分期、（巴塞罗那临床肝癌分期）BCLC分期和我国推荐的分期。
（1）国际抗癌联盟（UICC）的TNM分期（见表8.2）
表8.2 原发性肝癌的TNM分期（AJCC／UICC 2010年第7版）
TNM分期主要根据肿瘤的大小、数目、血管侵犯、淋巴结侵犯和有无远处转移而分为Ⅰ～Ⅳ期，由低到高反映了肿瘤的严重程度；其优点是对肝癌的发展情况做了详细的描述，最为规范，然而TNM分期在国际上被认可程度却较低，原因在于：①多数肝癌患者合并有严重的肝硬化，该分期没有对肝功能进行描述，而治疗原发性肝癌时非常强调肝功能代偿，肝功能显著地影响治疗方法的选择和预后的判断；②对于原发性肝癌的治疗和预后至关重要的血管侵犯，在治疗前（特别是手术前）一般难以准确判断；③各版TNM分期的变化较大，难以比较和评价。
（2）巴塞罗那临床肝癌分期（Barcelona Clinic Liver Cancer，BCLC）（见表8.3）
表8.3 原发性肝癌的BCLC分期（2010年）
BCLC分期与治疗策略，比较全面地考虑了肿瘤、肝功能和全身情况，与治疗原则联系起来，并且具有循证医学高级别证据的支持，目前已在全球范围被广泛采用。但是，亚洲（不包括日本和印尼）与西方国家的原发性肝癌具有高度异质性，在病因学、分期、生物学恶性行为、诊治（治疗观念和临床实践指南）以及预后等方面都存在明显差异。同时，我国有许多外科医师认为BCLC分期与治疗策略对于手术指征控制过严，不太适合中国的国情和临床实际，仅作为重要参考。
（3）中国抗癌协会肝癌专业委员会（Chinese Society of Liver Cancer，CSLC）原发性肝癌的临床诊断与分期标准（2009年）
Ⅰa 单个肿瘤最大直径小于或等于3cm，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级Child A。
Ⅰb 单个或两个肿瘤最大直径之和小于或等于5cm，在半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级Child A。
Ⅱa 单个或两个肿瘤最大直径之和小于或等于10cm，在半肝或两个肿瘤最大直径之和小于或等于5cm，在左、右两半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级Child A。
Ⅱb 单个或两个肿瘤最大直径之和大于10cm，在半肝或两个肿瘤最大直径之和大于5cm，在左、右两半肝，或多个肿瘤无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级Child A。肿瘤情况不论，有门静脉分支、肝静脉或胆管癌栓和（或）肝功能分级Child B。
Ⅲa 肿瘤情况不论，有门静脉主干或下腔静脉癌栓、腹腔淋巴结或远处转移之一；肝功能分级Child A或B。(https://www.daowen.com)
Ⅲb 肿瘤情况不论，癌栓、转移情况不论；肝功能分级Child C。
5）诊断
（1）肝癌的早期诊断
从20世纪70至80年代起，由于AFP的应用及实时超声、CT的逐步普及，大大促进了原发性肝癌的早期诊断。早期诊断率提高，手术切除率随之提高，预后亦获得明显改善。故原发性肝癌的诊断，尤其是早期诊断，是临床诊疗的关键。
就早期诊断而言，患者的肝病背景应予充分重视。我国的原发性肝癌患者中，95%有HBV感染背景，10%有HCV感染背景。对于此类人群应定期进行筛查，当出现AFP升高或肝区“占位性病变”时，不可掉以轻心。此外，还应关注下列危险人群：中老年男性中HBV载量高者、HCV感染者、HBV和HCV重叠感染者、长期嗜酒者、NALFD患者、合并糖尿病或肥胖者以及有直系亲属肝癌家族史者。35～40岁以上的HBV、HCV感染者，应每6个月做1次AFP检查与肝脏超声检查。
（2）肝癌的肿瘤标志物
①甲胎蛋白（a－fetoprotein，AFP）
AFP是胎儿蛋白，也是一种糖蛋白。对于恶性肿瘤来说是一种相关的抗原。分子量为70kDa。其主要合成于卵黄囊、胚胎肝和胎儿胃肠道。妊娠4周后的胎儿血清中就可检测到AFP，并在12～16周时血清AFP水平达到高峰，以后逐渐下降，胎儿出生数月至1年后体内的AFP水平接近成年人。多年来的临床应用已证实了AFP是诊断原发性肝癌的最好指标，也是目前用于早期原发性肝癌诊断的较好指标。据有关文献报道应用这项指标可在临床症状出现前6～12个月做出诊断。
正常成年人实验参考范围是20μg／L以下（ELISA法）。在肝癌诊断方面：临床一般以400μg／L作为原发性肝癌的诊断临界值，但一部分患者AFP也在正常范围内。一般认为AFP的含量与肿瘤的分化程度有关。中等分化程度的肝癌多合成AFP，而高分化和低分化肝癌很少或不合成AFP。因此，临床检测AFP的值对于病情的估计和治疗效果的评价有一定意义。
AFP虽然对早期诊断是较好的指标，但临床意义仍有限。据报道AFP对胆管细胞癌和纤维板层型原发性肝癌没有诊断价值。另外有一些原发性肝癌患者血清AFP浓度持续在20～200μg／L，故对做出早期诊断有一定困难。一般情况是血清AFP≥400μg／L，持续1个月，排除其他相关疾病，尤其要与肝硬化鉴别，或AFP≥200μg／L，持续检查，2个月不下降，再参考血清生化肝功能指标异常，即可考虑为原发性肝癌。
由于肝癌患者中有30%～40%血清AFP检测为阴性，为此其他的标志物对AFP阴性的肝癌患者有一定参考价值。如：血清生化肝功能指标γ－GT（γ－谷氨酰转移酶）在活动性肝癌患者血清中显著升高。
对于近晚期的肝癌患者，血清AFP的升高并不一定同肿瘤的生长相关。相反，由于肝代谢紊乱、肝衰竭、肝细胞的坏死致使AFP的浓度下降。
在肿瘤治疗期间AFP可监测治疗效果。但值得注意的问题是在治疗（手术、放疗、化疗）的初期往往部分患者出现血清AFP水平短暂升高的现象，这是因手术的创伤、药物及放射线的作用使肿瘤细胞急性坏死和肿瘤溶解综合征引起的AFP释放所致。这种情况的半衰期小于5天，如迅速降至正常或比治疗前水平低，表明治疗有效。
②血清铁蛋白（serum ferritin，SF）
SF是人体内一种水溶性的铁储存蛋白，也是重要的铁储存形式。其结构是由脱铁蛋白组成的具有大分子结构的糖蛋白，分子量为450kDa。铁蛋白存在于各组织体液中，1965年Richter等从恶性肿瘤细胞株中分离出来，它参与细胞内代谢、细胞增殖和免疫调控。
临床常用检测SF一方面判断患者体内铁储存情况，对于诊断缺铁性贫血、铁负荷过度等有重要的意义；另一方面作为恶性肿瘤的标志物，对于临床诊断某些恶性肿瘤具有一定的辅助价值，如原发性肝癌、肺癌、胰腺癌、卵巢癌、白血病等恶性肿瘤时SF都可见升高。在肝癌患者血清AFP测定值低时SF的检测可作为补充参考。在某些良性疾病（肝炎、心肌梗死、肝硬化、输血后含铁黄素沉积、继发性血色素沉着症等）时循环血中SF的水平也增高。由于SF临床诊断特异性的不足，因此，单纯SF的增高不能作为恶性肿瘤的诊断。
③ɑ－L－岩藻糖苷酶（ɑ－L－fucosidase，AFU）
AFU是与含有岩藻糖的糖脂、糖蛋白等的分解代谢有关的一种溶酶体酸性水解酶。广泛存在于哺乳动物各组织细胞和体液中。AFU是近年来应用临床的一项标志物，主要用于辅助诊断原发性肝癌，尤其对AFP阴性或浓度较低者更有意义。有研究显示诊断原发性肝癌时AFU的特异性仅次于AFP，其敏感性为79.5%～81.2%，假阳性率相对较高。恶性肿瘤除原发性肝癌外，转移性肝癌、子宫癌、胃癌、胰腺癌、白血病等血清中AFU都可见升高。一些良性疾病血清中AFU也有不同程度的升高，如肝硬化、慢性肝炎、糖尿病等。一般临床应用时常将AFU、AFP、GGT等联合检测，提高其诊断的敏感性和特异性。
④γ－谷氨酰转移酶（γ－glutamyl－transferase，γ－GT）
γ－GT是参与γ－谷氨酰循环的一种酶，其天然底物是谷胱甘肽，具有氨基转移酶的作用。其主要存在于肾、前列腺、胰腺、肝、盲肠和脑组织细胞中，尤其以肾组织中含量高。因经尿液排出，所以检测尿中的γ－GT可监测肾疾病。血清（血浆）中的γ－GT主要来源于肝胆系统。临床常见肝胆良、恶性疾病时血清γ－GT水平均升高。肝胆恶性疾病的患者血清γ－GT升高更加明显。如肝癌、胰头癌、阻塞性黄疸、胆汁性肝硬化、胆管炎时γ－GT明显升高，传染性肝炎、肝硬化、胰腺炎时γ－GT轻度升高。因此，γ－GT具有肝胆系统疾病的临床诊断价值。
在肝中γ－GT主要位于胆小管内上皮细胞及肝细胞的滑面内质网中。当肝汁淤积时导致γ－GT合成增加，胆汁促使γ－GT从膜结合部位溶解释放出来。有文献报道高浓度的肝汁反流入血，以及细胞破坏和通透性改变导致血清中γ－GT活性增高，这是各种肝胆系统疾病血清中γ－GT升高的原因。肝癌患者因癌细胞的浸润使正常的肝组织细胞受到损伤释放γ－GT，循环血中γ－GT水平增高。
（3）肝癌的影像学诊断方法
①B超
B超是目前肝癌最常用的定位诊断方法，也是普查的首选的方法。其价值包括：Ⅰ.确定肝内有无病灶（可检出0.7～1cm的小肝癌）。Ⅱ.鉴别占位性质。Ⅲ.肿瘤定位（包括穿刺或局部治疗定位）。Ⅳ.明确肝内肿瘤与血管和邻近脏器的关系。术中超声在肝外科有重要地位：有助于深部肿瘤的术中定位；可能发现微小转移灶；明确与周围血管关系进行可切除性判断；有助于引导术中局部治疗或估计手术切除范围。实时超声造影灰阶成像技术（简称超声造影）可显著增强超声对肝病变的准确性，可提高小肝癌和微小转移灶的检出率。超声显像的优点是为无创性检查，可多次重复，价格低廉，无放射性损害，敏感度高。缺点是存在超声难以测到的盲区，检查效果受操作者解剖知识、操作手法和经验等因素的限制。
②计算机断层显像（CT）
CT是目前肝癌诊断和鉴别诊断最重要的影像学检查方法，用来观察肝癌形态及血供状况、肝癌的检出、定性、分期以及肝癌治疗后复查。CT的分辨率高，特别是多排螺旋CT，扫描速度极快，数秒内即可完成全肝扫描，避免了呼吸运动伪影；能够进行多期动态增强扫描，最小扫描层厚为0.5cm，显著提高了肝癌小病灶的检出率和定性准确性。通常，在平扫下肝癌多为低密度占位，边缘有清晰或模糊的不同表现，部分有晕圈症，大肝癌中央常有坏死或液化，可以提示病变性质和了解肝周围组织器官是否有癌灶，有助于放疗的定位；增强扫描可以清晰显示病灶的数目、大小、形态和强化特征，还可明确病灶和重要血管之间的关系，肝门和腹腔有无淋巴结肿大以及邻近器官有无侵犯，为临床上准确分期提供可靠的依据，且有助于鉴别肝血管瘤。原发性肝癌的影像学典型表现为在动脉期呈显著强化，在静脉期其强化不及周边肝组织，而在延迟期则造影剂持续消退，具有高度特异性。
③磁共振成像（MRI）
MRI是一种非侵入性、无放射性损害的检查方法，组织分辨率高。在观察肿瘤内部结构变化，如出血坏死、脂肪变性以及包膜的显示和分辨率优于CT和B超。对良、恶性肝内占位，尤其是血管瘤的鉴别，可能优于CT；同时，无需增强即能显示门静脉和肝静脉的分支；对小肝癌MRI优于CT。特别是高场强MRI设备，使MRI扫描速度大大加快，可以与CT一样完成薄层、多期相动态增强扫描，充分显示病灶的强化特征，提高病灶的检出率和定性准确率。通常肝癌结节在T1加权像呈低信号强度，在T2加权像呈中－高信号强度。
④数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）
DSA属侵入性检查，随着非侵入检查的发展，目前应用亦减少，仅在上述检查仍未能定位时用。常用于介入治疗前的定位诊断，有一定的定性诊断价值。DSA的指征：Ⅰ.肝内占位病变良恶性用常规方法难以鉴别者。Ⅱ.病灶较大，边界不清者。Ⅲ.怀疑有肝内卫星转移或多原发灶者。Ⅳ.拟行肝动脉化疗栓塞者，栓塞前常规行肝动脉造影检查。
⑤核医学影像检查
Ⅰ.单光子发射计算机断层显像（SPECT）
近年来由于超声、CT、MRI等检查的日趋完善，SPECT－CT应用于肝癌检查相对减少。肝血池显像有助于鉴别肝血管瘤。骨扫描有助于发现肝外骨转移，可较X线和CT检查提前3～6个月发现骨转移癌。
Ⅱ.正电子发射计算机断层显像（PET－CT）
PET－CT是将PET与CT融为一体而成的功能分子影像成像系统，既可由PET功能显像反映肝脏占位的生化代谢信息，又可通过CT形态显像进行病灶的精确解剖定位，同时全身扫描可以了解整体状况和评估转移情况，达到早期发现病灶的目的，同时可了解肿瘤治疗前后的大小和代谢变化。但是，PET－CT在肝癌临床诊断的敏感性和特异性还需进一步提高，且在我国大多数医院尚未普及应用，不推荐其作为肝癌诊断的常规检查方法，可以作为其他手段的补充。
（4）肝穿刺活检
在超声引导下经皮肝穿刺空芯针活检（core biopsy）或细针穿刺（FNA）进行组织学或细胞学检查，可以获得肝癌的病理学诊断依据，以及了解分子标志物等情况，对于明确诊断、病理类型、判断病情、指导治疗以及评估预后都非常重要。近年来虽被越来越多地采用，但是也有一定的局限性和危险性。肝穿刺活检时，应注意防止肝脏出血和针道癌细胞种植；禁忌证是有明显出血倾向，严重心肺、脑、肾疾病和全身衰竭的患者。肝穿刺的病理诊断存在一定的假阴性率，阴性结果不能完全排除肝癌的可能。
（5）原发性肝癌的诊断标准
·病理诊断标准
肝脏占位病变或者肝外转移灶活检或手术切除组织标本，经病理组织学和（或）细胞学检查诊断为原发性肝癌，此为金标准。
·临床诊断标准
在所有的实体瘤中，唯有原发性肝癌可采用临床诊断标准，国内外均认可，具有非侵袭性、简易方便和可操作性强的优点，一般认为主要取决于三大因素，即慢性肝病背景、影像学检查结果以及血清AFP水平。但是在实际应用时也存在误差，因此，结合我国国情、既往国内外标准和临床实际，同时满足以下条件中的①＋②a两项或者①＋②b＋③三项时，可以确立原发性肝癌的临床诊断：①具有肝硬化以及HBV和（或）HCV感染的证据。②典型的原发性肝癌影像学特征：同期多排CT扫描和（或）动态对比增强MRI检查显示肝脏占位在动脉期快速不均质血管强化（arterial hypervascularity），而静脉期或延迟期快速洗脱（venous or delayed phase washout）：a.如果肝脏占位直径≥2cm，CT和MRI两项影像学检查中有一项显示肝脏占位具有上述肝癌的特征，即可诊断原发性肝癌；b.如果肝脏占位直径为1～2cm，则需要CT和MRI两项影像学检查都显示肝脏占位具有上述肝癌的特征，方可诊断原发性肝癌，以加强诊断的特异性。③血清AFP≥400μg／L持续1个月，或血清AFP≥200μg／L持续2个月，并能排除其他原因引起的AFP升高，包括妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及继发性肝癌等。我国卫生部发布的《原发性肝癌诊疗规范》的诊断流程如图8.1所示。
图8.1 原发性肝癌的诊断流程
a.AFP≥200μg／L而肝脏未发现占位者，也应密切随诊监测，诊断困难的病例建议转上级医院
b.对高度怀疑恶性患者可考虑缩短复查间隔时间，间隔1个月复查AFP
c.动态显像检查包括超声造影、CT及MRI增强扫描
d.细胞学穿刺不作为常规推荐，诊断困难的病例建议转上级医院进一步诊治