原发性肝癌的二级预防
肝癌的二级预防即早期发现、早期诊断和早期治疗，就原发性肝癌而言，可概括为对亚临床肝癌和小肝癌的研究，研究的意义有：①是获得肝癌治愈的主要途径；②是提高肝癌总的5年生存率的重要途径；③治疗亚临床肝癌和小肝癌的效益远高于治疗大肝癌者，是治疗肝癌事半功倍之道；④有助于研究肝癌的自然病程。
1）高危人群的筛查
由于肝癌的早期诊断对于有效治疗和长期生存至关重要，因此十分强调肝癌的早期筛查和早期监测。常规监测筛查指标主要包括血清AFP和肝脏超声检查（US）。对于40岁及以上的男性或50岁及以上女性，具有HBV和（或）HCV感染，长期嗜酒、长期食用被黄曲霉毒素污染食物、NAFLD患者、各种原因引起的肝硬化、合并糖尿病以及有肝癌家族史的人群，应该定期进行AFP检查加超声显像，必要时加用其他的肝癌标志物和影像学方法。但是，对于不同高危人群检查的频率应有所不同，建议肝硬化失代偿和有肝癌家族史的患者不超过3个月；肝硬化代偿期的患者不要超过4～5个月；慢性肝炎和其他慢性肝病患者每6个月复查一次。一般认为，AFP是原发性肝癌相对特异的肿瘤标志物，AFP持续升高是发生原发性肝癌的危险因素。新近，有些欧美学者认为AFP的敏感性和特异度不高，2010版美国肝病研究学会（AASLD）指南已不再将AFP作为筛查指标，但是我国的原发性肝癌大多与HBV感染相关，与西方国家原发性肝癌多为HCV、酒精和代谢性因素致病因素不同，结合国内随机研究（RCT）结果和实际情况，对原发性肝癌的常规监测筛查指标中继续保留AFP。
2）基于巴塞罗那临床肝癌分期（Barcelona Clinic Liver Cancer，BCLC）的早治疗
目前有关原发性肝癌预后的分期系统有多种，包括Okuda分期、AJCC TNM分期、意大利肝癌小组的CLIP评分系统、巴塞罗那肝癌小组的BCLC分期、香港中文大学预后指数（CUPI）评分系统、日本JIS积分法和法国肝细胞癌研究和治疗协作系统。关于现有的分期哪个最好的争论很多，最新的研究表明，经过反复验证，BCLC分期法优于其他分期法，能更好地预测分层。
BCLC分期始于1999年，当时是作为Okuda分期的改良。参照BCLC分期，原发性肝癌可以分为5个期，主要以肿瘤相关性参数（包括肿瘤大小、淋巴结转移数目、血管浸润等），患者一般状况（如ECOG评分）以及肝功能（如Child－Pugh评分）作为评价指标。这些指标将原发性肝癌分为了极早期、早期、中期、晚期、终末期（分别对应0、A、B、C、D）。除了预测作用，BCLC直接将肝癌分期与治疗策略相对应，并如图8.2所示分期以患者病情变化为更新分期的重要依据。该分期系统已被美国肝病研究协会（AASLD）和欧洲肝病研究协会（EASL）作为临床治疗决策的参考标准。关于选择哪种分期方法的争论持续不断，不同医疗中心使用不同分期系统取决于临床实践类型、患者特征、肝脏疾病潜在致病因素和不同国家肝硬化患者比例，需要进一步探讨分期系统中利于治疗实施的多变量预测参数，以制定出更精确的分期方法。
图8.2 BCLC分期系统和HCC的治疗
M：转移分期；N：淋巴结分期；PS：体力状况；RFA：射频消融；TACE：经动脉化疗栓塞
HCC的治疗方案通常是综合和个体化的，原发性肝癌多学科专家的参与，包括肝病学专家、移植专家、病理学专家、肿瘤内科专家、肿瘤外科专家、断层放射学专家、介入放射科专家，因此治疗需要相互很好地合作。所谓的“早治疗”一般指针对BCLC 0～B期原发性肝癌的治疗，目的旨在提高患者的生存率，降低死亡率。
3）外科治疗
（1）部分肝切除
部分肝切除是早期原发性肝癌潜在可治愈的治疗方法。对于选择性原发性肝癌患者，目前部分肝切除术后并发症明显下降，死亡率小于5%。二十年前，部分肝切除很少能使患者获得长期生存。然而，最近几项回顾性研究显示部分肝切除术后的5年生存率可以超过50%，甚至对早期和具有较好的肝功能储备的选择性原发性肝癌患者，部分肝切除的5年生存率高达70%。长期生存的获得可归因于以下几项重要进步：无症状原发性肝癌的诊断；更准确的分期帮助鉴别出早期患者；同时，对残肝功能更准确的评估可用于除外术后并发症和死亡率高发生的患者。
（2）部分切除与解剖结构的关系
原发性肝癌部分肝切除通常划分为解剖性切除和非解剖性切除两种形式。解剖性切除是根据解剖节段来切除肝段。非解剖性切除依据切缘病理学阴性来切除肿瘤。
由于世界各地有关肝叶、部分、扇区、段的命名上存在许多重叠，因此2000年在布里斯班市举行的国际肝胰胆学会共识会议上制定了针对这些术语统一称谓的新指南，指南根据Couinaud解剖描述，见图8.3。参照指南，右肝包括第Ⅴ至Ⅷ段，对这些肝段切除合适称之为“右肝切除”（右半肝切除）。“左肝切除”（左半肝切除）包括第Ⅱ至Ⅳ肝段的切除。右肝切除可以延伸至左肝的第Ⅳ段；同样，左肝切除可延伸至右肝的第Ⅴ和Ⅷ肝段。对于这些肝段，“扩大的右／左肝切除”和“右／左三段切除”是较合适的称谓。第Ⅱ、Ⅲ段的切除，通常出现在亚肝叶切除中，称为“左外叶切除”。第Ⅳ、Ⅶ段切除和第Ⅴ段切除则分别称为“右后叶切除”和“右前叶切除”。单个或两个段的切除通常简单称为第几段切除。
图8.3 根据Couinaud命名法的肝脏节段解剖（A图类似剖腹手术所见的解剖部位，B图为离体所见）
（来自Schulick RD.肝胆解剖；Mulholland MW，Lillemoe KD，Doherty GM，编辑.格林菲尔德外科学：科学原则和实践.第4版；Baltimore，MD：Lippincott Williams ＆ Wilkins；2006：893－910.）
由于原发性肝癌具有血管侵犯和经由门脉系统转移的倾向，许多研究建议行解剖性切除，被荷瘤门静脉分支限制的肝段切除后可消除血管侵犯和肝内转移。多中心研究结果显示解剖性原发性肝癌切除较非解剖性切除具有生存优势，解剖性切除可以改善T1－T2原发性肝癌患者的生存，区域里静脉癌栓得到了清除。一项包含233例部分肝切除患者的综述显示解剖性切除较非解剖性切除减少了早期肝内复发率。尽管解剖性切除与生存获益相关，但肝切除的程度应该以慢性肝损害和肝功能储备为基础进行个体化。非解剖性切除强调在R0术后保留足够的预期残肝体积（future liver remnant，FLR），以保证术后足够的肝功能。但是，最佳的病理切缘距离目前尚不清楚，还存在争议。一项前瞻性随机研究表明，相对于窄切缘（1cm），宽切缘（2cm）可获得高达74.9%的5年生存率。在小肝癌（肿瘤直径小于2cm）中宽切缘的证据更强，所有观察到切缘处复发的病例均发生于窄切缘组。相反，来自另一项包含456例患者的数据却没有得出宽切缘和窄切缘在复发和总生存方面的差异。
（3）淋巴清扫与术式
肿瘤根治术因其区域淋巴结清除的范围不同，分为不同的四种：未将第一站淋巴结完全清除的为R0术式；将第一站淋巴结完全清除为R1术式；清除全部第二站或第三站淋巴结的为R2或R3术式。根据淋巴结转移程度与淋巴结清除范围的关系区分绝对根治与相对根治。绝对根治是指淋巴结清除超越转移淋巴结第一站以上，否则就是相对根治。如第一站淋巴结有转移，施行R2或R3根治属于绝对根治；如仅作R1手术，虽然临床上也无残存转移淋巴结，但只能认为是相对根治。
（4）门脉高压与手术
在欧美国家，通过临床检查或肝静脉插管来评价有无明显的门脉高压是术前评估的一项重要内容。多项研究已表明没有明显的门脉高压和正常的胆红素浓度是术后最好的预测因子，术后几乎不发生肝衰竭，5年生存率超过70%。相反，存在明显门脉高压的患者术后绝大部分会出现肝功能衰竭，5年生存率小于50%。如果同时存在明显的门脉高压和高胆红素水平和（或）多中心发生的患者，无论肝功能Child－Pugh分级如何，5年生存率小于30%。不过，门脉高压并不是肝硬化原发性肝癌患者进行切除的绝对禁忌。一项包含了434例肝功能为Child－Pugh A级，均存在多发肿瘤和（或）门脉高压的原发性肝癌患者研究，术前采用标化方案针对静脉曲张和腹水进行治疗，并应用吲哚氰绿15分钟潴留率指导切除的程度，对术后复发采用积极的治疗，结果显示5年生存率也可达60%。另一项对241例肝硬化原发性肝癌患者的分析得出相似的围手术效果和生存率，这些存在或不存在门脉高压的患者在术前具有相似的肝功能，并经历相似的手术过程。
（5）肝脏代偿能力与手术
按照BCLC分期系统，肝切除仅限于那些小于2cm的单发肿瘤和肝功能储备良好的患者（比如，Child－Pugh A），然而门脉高压与高胆红素则没有临床证据。这些患者进行肝切除术几乎没有术后发生肝衰竭的风险，并且可获得极好的长期生存率。然而，一项前瞻性的研究分析显示，BCLC分期为B和C期的肝癌同样可获得令人满意的疗效。虽然肝外疾病和门脉主干、下腔静脉和肝总动脉的侵犯都是常见外科切除的禁忌，但肿瘤的大小和数目却不是决定成功切除的因素。巨大但孤立的原发性肝癌肿瘤，切除后其预后可能很好，即便是多发肿瘤，切除后同样可以生存获益。
鉴于大多数原发性肝癌患者起源于肝硬化，因此预留充足FLR来保证术后肝功能的考量是非常重要的。尽管扩大肝切除总体来说是安全的，但由FLR不足所引发的并发症，如凝血功能障碍、胆汁淤积、水肿及肝脏合成功能受损，经常导致患者康复慢和住院时间延长。鉴于有关门静脉主要分支栓塞可导致同侧和对侧肝叶代偿性增生的文章屡见报道，因此临床上对术前门静脉栓塞（portal vein embolization，PVE）的兴趣越来越浓。PVE首次报道于1980年，是通过经皮肝脏穿刺完成。如果PVE可获得足够的代偿性增生肝组织，它将使部分因FLR太小而不能手术的患者获得切除的机会。许多研究已经证实PVE可使非栓塞肝段增生明显。当患者计划实施右或左肝三段切除，而FLR小到不能保证足够肝功能的时候，可以实施PVE，4周后可以获得足够的增生反应。(https://www.daowen.com)
影像技术的进步已经可以建立带有准确FLR的肝脏3D模型，估计总肝体积，并使得动、静脉血供和胆汁引流可视化。通常使用增强螺旋CT可计算出肝体积，随后计算出FLR／总肝体积比值。有关FLR／总肝体积比值为多少才能避免术后肝衰竭目前还没有取得一致意见。一些研究建议这个比值在无肝硬化背景患者中应该达到20%，在Child－Pugh A的患者为30%～40%之间。最近，一项120例进行PVE患者的研究显示FLR≤20%或代偿性增生小于5%的患者与肝脏相关的主要并发症明显增加，如肝功能衰竭和肝功能损伤的程度、住院时间、90天内病死率。对于那些需要进行术前化疗、有脂肪性肝病以及正常肝脏需要进行复杂肝切除的患者，一个大的FLR是必要的。PVE联合TACE治疗已经获得了令人鼓舞的效果。术前序贯进行TACE和PVE使得FLR代偿性增生的速度增加，肿瘤完全坏死率提高，无复发生存期延长。PVE同样可作为肝脏再生功能的应激检测手段，增生反应不足则术后出现肝衰竭的风险增加。
在实施部分肝切除前需要考虑肿瘤相关因素、患者本身因素和医疗机构经验三方面因素。肿瘤相关因素包括肿瘤数目、大小、位置、肝外疾病、主要血管包绕以及需要达到R0切除的程度；患者本身因素包括体力状态、肝功能和伴随疾病。多年来，实施部分肝切除患者的选择一直依据Child－Pugh分级系统。然而，一些肝功能为Child－Pugh A级患者的肝脏疾病可能已经很严重，如高胆红素水平、明显的门脉高压，甚至需要利尿剂治疗的微量腹水，这些都是部分肝切除的阻碍。因此，最近一项研究建议，Child－Pugh系统对于鉴别肝功能失代偿十分有用，换句话说，可帮助排除不适合行部分肝切除的病例。
4）肝移植
理论上，肝移植是早期原发性肝癌患者的一个理想治疗选择。原发性肝癌患者进行肝移植治疗的理论基础有以下两方面。第一，原发性肝癌常为多发病灶，且目前CT或MRI检查通常低估了肿瘤病灶的范围。第二，80%以上的原发性肝癌患者有肝硬化，因此没有充分的FLR耐受标准肝切除术。肝移植术不仅能够去除已知与未知的肝脏肿瘤病灶，还能治疗潜在的肝硬化，对于原发性肝癌患者是个极具吸引力的治疗选择。据器官获取与移植网以及器官共享数据库联合网显示，移植后5年生存率已由20世纪90年代的20%～50%显著上升至目前的70%～75%。
1996年Mazzaferro等报道，对不可切除的原发性肝癌患者中符合米兰标准（Milan criteria，MC）的亚组进行肝移植，术后生存率大幅提高。MC是指单个肿瘤直径小于或等于5 cm或多发肿瘤小于或等于3个并且最大直径小于或等于3cm，没有大血管侵犯或肝外转移，符合上述条件的早期肝癌患者行肝移植术可以获得良好疗效。由于供体匮乏，肝移植的筛选标准严格，仅包括早期原发性肝癌患者。对于那些稍偏晚期的原发性肝癌患者，即便有获益可能，也被排除在肝移植之外。
因肝源匮乏，活体肝移植（living donor liver transplantation，LDLT）被引入，以扩大肝源并减少移植等待过程中的退出。在首次成功实施后，大量研究阐明，对于符合MC以及一部分可能超出MC的原发性肝癌患者来说，活体肝移植是一种合适的选择。一项56例接受LDLT的原发性肝癌患者的研究显示，20例未达到MC的患者中有15例中位无复发生存期达到12个月。对健康供者的伤害是活体肝移植的最大风险。基于全世界范围内14 000例LDLT的评估，供者死亡率为0.1%～0.3%。考虑到上述所有的风险，如常规移植的等待时间超过7个月，那么活体肝移植可以作为一个经济有效的选择。
5）腹腔镜肝切除术
腹腔镜肝切除术出现于1991年，最早在妇科腹腔镜手术中用于肝脏良性肿瘤的切除治疗。此后，一系列大规模的Meta分析和综述对腹腔镜用于肝脏良、恶性肿瘤的可行性和安全性进行了分析，但当时尚缺乏腹腔镜肝切除术与开腹肝切除术的随机对比临床研究（randomized controlled trial，RCT）数据。随后，一项包括了2 804名患者的国际多中心回顾性文献分析显示，无论是使用腹腔镜进行肝脏良、恶性肿瘤的局部或扩大切除术都是安全的；并且其并发症的发病率和死亡率均在可接受范围之内。就3～5年的生存率而言，腹腔镜手术无论是用于原发性肝癌治疗还是用于结直肠癌肝转移的治疗，效果与开腹手术均不相上下。
2008年，有关腹腔镜肝切除术的第一个共识性学术会议在路易斯维尔大学召开。这次会议综合了多个国家专家对腹腔镜肝切除术和开腹肝切除术的经验和意见，发表了腹腔镜肝脏切除术的手术流程指南。该指南将腹腔镜肝切除术分为三类，分别是：①单纯腹腔镜手术；②手辅助腹腔镜手术；③混合性手术。腹腔镜肝切除术的适应证为：孤立病灶不大于5cm且位于肝脏的第2～6段。
目前最大的一项比较合并肝硬化的肝细胞癌患者接受腹腔镜手术治疗（n＝54）或开腹手术治疗（n＝125）的研究结果显示：接受腹腔镜治疗的患者近期获益更大（未对远期获益进行比较）。接受腹腔镜手术患者的并发症发生率明显较低，而两组的3年总生存期（overall survival，OS）和无疾病生存期（disease－free survival，DFS）无明显差异。这项研究的结果随后获得了其他研究小组的支持，并且研究者还发现无论是腹腔镜手术还是开腹手术，两者的切缘阴性率也没有差异。
6）消融术
对于不适合手术或肝移植的患者可能适合行局部消融治疗。一些研究结果提示局部消融治疗对小肝癌非常有效。破坏肿瘤细胞可以通过注射化学药物（如酒精或醋酸）或者改变靶病灶局部的温度（如射频、微波、激光或冷冻）来实现。虽然局部消融治疗可以通过经皮、腹腔镜、开腹等多种方法实现，但通常采超声引导下经皮穿刺治疗，其中两种最常用的方法是经皮穿刺无水酒精注射（percutaneous ethanol injection，PEI）和射频消融（radio－frequency ablation，RFA）。
PEI主要通过以下两种机制起到杀灭肿瘤的作用：①无水酒精注入肿瘤后直接造成肿瘤细胞的凝固性坏死和胞质脱水；②使上皮细胞坏死并引起血小板聚集，阻塞局部小静脉形成微血栓，造成肿瘤局部缺血。对于直径小于2cm的肝细胞癌，PEI的坏死率在90%至100%之间，但如果肿瘤直径在2～3cm之间，坏死率就会下降至70%；肿瘤直径增大至3～5cm，坏死率下降至50%。长期随访研究结果显示，接受PEI治疗达到肿瘤完全坏死并且肝功能为Child－Pugh A级的患者，其5年生存率为42%。PEI治疗也有局限性，比如要分次多点重复注射，对于大于3cm的病灶不能做到100%坏死等。肿瘤内部存在分割阻碍使得无水酒精无法均匀弥散至全部肿瘤组织。一些研究者甚至坚持认为，大肝癌病灶的PEI治疗必须辅以经导管动脉化学栓塞（transcatheter arterial chemo embolization，TACE）。
超声引导下RFA通过将电磁能转换为温度变化实现对靶病灶的治疗。单极或多极冷冻或J－勾热消融治疗可以引起肿瘤局部组织的广泛坏死。对于直径小于或等于2cm的肿瘤，RFA与PEI的治疗效果相似，但是对于大于2cm的肿瘤，RFA治疗效果明显优于PEI，并且RFA所需的治疗次数更少。BCLC分期为0期或早期（A期）的患者，如果可以行外科手术切除，同样可以选择RFA治疗。
消融术的有效性一般在治疗结束1个月后使用增强CT或MRI进行评估。如果在动脉期整个肿瘤组织区域均无强化，门脉期肿瘤组织周围可见至少0.5cm的正常肝脏组织，则可认为肿瘤组织被彻底消融。
无论是PEI还是RFA治疗，其并发症的发生率都比外科手术低。一项随机对照临床研究结果提示RFA和PEI治疗的并发症和死亡率的发生率分别为4.8%和0%。一些研究显示，RFA的不良事件发生率（10%，主要为胸腔积液和腹腔出血）要比PEI高。由于位置的关系，一些部位的病变可能不能通过透皮穿刺的方法进行治疗。当肿瘤的位置靠近肝脏包膜或大血管时应特别注意，因为消融治疗可能造成器官破裂或器官过热。
7）经导管动脉化学栓塞（transcatheter arterial chemo embolization，TACE）
经动脉介入治疗原发性肝癌的主要依据在于肿瘤组织的供血主要来自于肝动脉，而正常肝组织的供血主要来自于门静脉。在肝癌的极早期，肿瘤组织的血供来自于门静脉，随着肿瘤的生长与发展，其血供逐渐来自于肝动脉。经动脉治疗是通过导管选择肿瘤组织所在的肝脏区域的肝动脉分支注入栓塞剂的治疗。常见的三种经动脉治疗手段分别为经动脉栓塞术（transarterial embolization，TAE）、TACE和经动脉放疗栓塞术。
（1）TAE／TACE：TAE是在肝脏血管造影过程中阻断肿瘤供血的肝动脉，导致肿瘤组织缺血、坏死。明胶海绵颗粒、聚乙烯醇颗粒、聚丙烯酰胺微球、金属丝圈、甚至患者自体血凝块都可以用来阻断肝动脉血流。当TAE联合化疗药物（如阿霉素、顺铂）时，通常与液碘油混合在一起注入肝动脉，这个过程就是我们所熟知的TACE。为最大限度减少对肿瘤周围正常肝实质的损伤，TACE治疗迫切需要改进入肝动脉的导管，进一步超选进入肝叶和肝段的肿瘤供血分支。TAE和TACE适用于不能进行外科手术、无法接受经皮消融术，同时无肝外转移证据的原发性肝癌患者。而对于肝功能很差（Child－Pugh C级）和（或）临床症状处于终末期的患者不适合进行动脉栓塞术，对这样的患者进行动脉栓塞会增加肝衰竭和死亡的风险。胆道阻塞或者胆肠短路的患者行TAE可增加肝坏死和肝脓肿形成，总胆红素小于3mg／mL应当认为是一个相对禁忌证。
TAE和TACE治疗尽管只有小于2%的完全缓解率（complete response，CR），但却有超过50%的患者可以诱导肿瘤坏死。除了体现在肿瘤大小之外，疗效还体现在降低肿瘤标志物和通过CT或MRI动态鉴别瘤内的坏死变化。相关RCT证实，对于无法手术的原发性肝癌，与最佳支持治疗比较，TACE治疗可以有更好的生存获益。接受TAE、TACE或最佳支持治疗的1年和2年的生存率分别为：82%和63%、75%和50%、63%和27%。当临床研究的设计用于评估TAE或TACE的疗效时，需要考虑诸多因素，常常会遇到很多困惑，包括：栓塞剂的类型、化疗药物的选择、乳化剂的选择以及治疗的次数等。因此，目前迫切需要高级别证据指导临床选择最好的栓塞剂、最佳的化疗药物和最有效的重复治疗计划。
TAE和TACE治疗的常见并发症包括急性门静脉栓塞、胆囊炎、骨髓抑制和其他的毒性反应。约有50%的患者在治疗后出现栓塞后综合征，包括发热、腹痛、中等程度的肠梗阻，上述症状是由于肝动脉栓塞之后局部缺血导致，常常是自限性的，一般在48小时之内恢复。需要24小时内禁食，不需要常规预防性使用抗生素。发热是由于肿瘤坏死引起的，极少数会发展为肝脓肿、胆囊炎等感染症状，据报道TAE和TACE治疗相关的死亡率低于5%。
（2）经动脉放疗栓塞术：由于外照射对正常肝组织和外周器官的损伤限制了使用致死剂量治疗原发性肝癌，所以传统观点认为原发性肝癌对放疗是无效的。使用90钇（一种β射线发射器）微球经动脉放射性栓塞术，是原发性肝癌放射治疗领域的一个新概念。放射性同位素标记的粒子注射进入肝动脉到达前毛细血管，可以向肿瘤照射致死剂量的放射线。这个机理在于局限了放射线对正常组织的损伤，而对肿瘤组织可以达到比外照射更高的放射剂量。一项包含291例患者的单中心、前瞻性、纵向队列研究显示，经动脉放射性栓塞术可以取得生存获益。这项研究中，有效率（RR）为42%，这和另一项Ⅱ期临床研究报道结果接近。肝功能为Child－Pugh A和B级的患者中位生存期分别为17.2和7.7个月，肝功能为Child－Pugh B级患者中存在门静脉血栓的预后差，中位生存期仅为5.6个月。其毒副反应主要为乏力、疼痛、恶心、呕吐和胆红素升高。目前还缺乏证明经动脉放射栓塞术治疗原发性肝癌有效的更高级别证据，需要更多的RCT研究。
8）外放射治疗
由于控制肿瘤所需要的照射剂量超过了全肝及部分周围器官的耐受力，大范围或者全肝照射导致的放射相关性肝脏疾病发生率很高，并且疗效很差。因此，外照射过去在原发性肝癌领域中的应用十分有限。近年来，随着放疗技术的发展，包括三维适形调强放疗（3D CRT）、立体定向放疗（stereotactic radiotherapy，SRT）以及质子和重离子放疗等，可以针对原发性肝癌肿瘤部位实施更高的照射剂量，而周围正常组织得到更好的保护。
3DCRT就是放射野的形状在三维立体空间方向上与靶区（肿瘤）的实际形状相一致，适形调强最大限度地提高了肿瘤的照射剂量。一些研究显示了高剂量的3DCRT对存在肝硬化的小肝癌患者和门脉癌栓患者中的可行性和有效性。SRT是通过立体定位装置使得放射线可以高度的适形，并且在原发性肝癌癌组织中达到很高的照射剂量。与传统的放疗甚至3DCRT相比，SRT在高剂量治疗肿瘤组织的同时，周边正常组织所受到的照射剂量极少，因此对正常肝组织的损伤可以最小化。据一项包括31例、含有大小不等肿块且肝功能为Child－Pugh A级的不可手术原发性肝癌患者的前瞻性研究表明，使用六分割SRT是安全的。很多其他的研究也证实SRT治疗原发性肝癌具有良好的局部控制率，并且没有严重的毒副反应。质子和重离子比电子物理质量更重，以及其独特的剂量分布特征，使其更适合治疗位置较深的原发性肝癌。一项纳入24例患者、肝功能为Child－Pugh A或B级的前瞻性研究，采用碳重离子放射治疗原发性肝癌，结果显示总有效率为71%，没有发生严重不良事件和治疗相关性死亡。另一项纳入34例无法切除的原发性肝癌患者接受质子刀治疗的Ⅱ期临床研究显示，2年的生存率至少为55%，肿瘤局部控制率为75%。
新的放疗技术和分割照射剂量，使得放疗成为了一种更加安全有效的姑息性治疗原发性肝癌的方法。尽管一些研究表明通过足够的放射剂量，原发性肝癌局部病灶可以得到良好的控制，但是在各种形式的外放射治疗可以被当成肝癌的标准治疗之前，仍然需要高质量的临床研究来支持。