原发性肝癌的四级预防——“对症处理和临终关怀”
晚期肿瘤患者，面临死亡威胁的同时，会出现各种因肿瘤导致的并发症，这个阶段的治疗是以缓解症状、营养支持、舒缓情绪和临终关怀为主要目标。
1）保肝利胆治疗
（1）保肝利胆是治疗原发性肝癌的重要组成部分
肝癌是一个多因素诱发、多种病变同时存在的复杂疾病，尤其是乙肝病毒相关性肝癌。在合并存在肿瘤的同时，肝脏基础疾病（肝炎、肝硬化）也处于持续发展的过程中，如不能有效地控制肝脏组织炎症的发展、及时对受损的肝细胞进行修复，那么肝细胞破坏和肝纤维化的过程就有可能加速，从而导致肝炎重症化、肝功能的持续恶化，一方面加速疾病的进展，另一方面也对抗肿瘤治疗造成了障碍。因为大多数抗肿瘤药物是要经过肝脏代谢、转化后才能发挥作用的，而肝脏正常细胞的减少、肝功能的异常会使得这一过程减慢，从而导致药物疗效的降低和不良反应的增加。
另外，药物性肝损伤是指由药物和（或）其代谢产物引起的肝细胞毒性作用，或者机体对药物及其代谢产物发生的过敏反应而对肝脏造成的损伤。由于肝脏是多种抗肿瘤药代谢和解毒的主要器官，特别容易受到药物自身及其中间代谢产物的直接或间接损伤。药物性肝损伤主要包括三种类型，即肝细胞损伤型、胆汁淤积型和混合型。许多抗肿瘤药物都有肝脏毒性，治疗过程中如不注意保护肝脏，有可能导致严重的并发症如爆发性肝炎、肝坏死、肝衰竭等，患者常因此而不得不停止抗肿瘤治疗，从而导致肿瘤复发和死亡。因此，在抗肿瘤治疗过程中，预防性保肝利胆治疗是不可或缺的重要组成部分。
（2）常用保肝利胆药物及选择
保肝药是指具有肝脏保护功能、促进肝细胞再生、增强肝脏解毒功能、提高机体免疫力等功效的药物，其种类繁多，常用的保肝药大致可分为解毒类、促肝细胞再生类、促进能量代谢类、利胆类、中草药及其提取物等。
①解毒类保肝药
此类保肝药主要作用是增强肝脏的解毒功能，或将有毒物质转变为水合物，通过尿液或胆汁排出体外，减少有毒物质对肝脏的损害而起到保肝的作用。代表药物有谷胱甘肽、葡醛内酯、硫普罗宁、青霉胺等。
②促肝细胞再生类保肝药
此类保肝药能加速修复肝细胞，使受损的肝功能和酶活力恢复正常，从而促进肝细胞再生。代表药物是多烯磷脂酰胆碱。它是从大豆中提取出的一种磷脂，是所有细胞膜的主要组成成分，能对已破坏的肝细胞膜进行生理性修复，从而让受损的肝功能和酶活力恢复到正常状态，并且能够缓解肝脏的能量失调，从而促进肝细胞的再生。
③促进能量代谢类保肝药
此类药物能促进肝细胞能量代谢，保持代谢所需要的各种酶的正常活性，主要的药物有维生素C、复合性维生素B、辅酶Q10、门冬氨酸钾镁等。
④利胆类保肝药
此类药物能促进胆汁分泌、减轻胆汁淤滞，改善血清胆红素升高引起的各种症状。代表药物有熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸等。
⑤中草药及其提取物
中草药以中医理论为指导，具有抗病毒、退黄、降酶、抗肝纤维化、改善肝功能、调节免疫功能、改善临床症状等作用。具有肝保护作用的中药提取物很多，代表性的药物包括甘草酸制剂（如甘利欣、异甘草酸镁注射液、甘草酸二铵肠溶胶囊等）、苦参碱以及联苯双酯等。
综上所述，保肝药种类繁多、功效不一。而保肝药在临床的治疗中应用广泛，需要专科医师根据患者的实际情况，遵循安全、有效、经济的原则选择单用或联合应用上述药物进行治疗。
2）原发性肝癌并发症的防治
（1）上消化道出血(https://www.daowen.com)
原发性肝癌患者常伴有肝硬化、门静脉高压、食管胃底静脉曲张、小肠静脉淤血、凝血功能障碍等一系列变化，导致血管容易破裂出血。尤其在食用粗糙食物等诱因下，曲张静脉更容易破裂出血，导致呕血、黑便。出血量较大者可导致出血性休克。
出现上消化道出血的主要治疗为止血和抗休克治疗，包括止血药物、休息、输注新鲜血液等。根据不同原因的出血可采用不同的止血措施。食管胃底静脉曲张破裂出血可采用三腔二囊管压迫止血，硬化剂多点注射或圈套套扎止血；门脉高压性胃病口服或静注质子泵抑制剂及黏膜保护剂等。保守治疗无效时可考虑手术止血治疗。
（2）肝昏迷
肝昏迷俗称肝性脑病，往往是肝癌终末期肝功能失代偿的表现，常因消化道出血、大量利尿剂、电解质紊乱及继发感染等诱发所致。
临床上除了有肝病功能损害的表现外，肝性脑病表现可归纳为两类：一类是精神错乱，如神志恍惚、沉默、情绪低沉、讲话缓慢、口齿不清、定向能力和理解力下降，书写错误，不能完成简单运算和智力动作，睡眠改变，后期可出现木僵、嗜睡、最终发生昏迷，部分患者有欣快感和幼稚行为，酷似精神分裂症；第二类是动作行为异常，常出现运动、共济－衡失调表现，以扑翼样震颤最具特征性。
肝性脑病是在肝功能衰竭的基础上产生的，所以对肝癌患者，要注意护肝治疗，避免使用损害肝脏的药物，保持水、电解质平衡，防止感染和消化道出血的发生。在治疗上应消除肝性脑病的诱因，控制感染，减少氨的摄入和体内形成，促进氨的排泄，改善肝功能，促进肝细胞再生，应用支链氨基酸、广谱抗生素以及对症支持治疗。
（3）肝脏肿瘤破裂出血
肿瘤增大、坏死或液化时可自发破裂，或因外力而破裂，表现为上腹部疼痛。出血量较大者可在短时间内出现低血压、休克、腹水等表现；如出血缓慢，临床症状可不明显，仅表现为贫血症状，直到影像学检查或腹腔穿刺时才被发现。有相当一部分病人，以腹痛等类似急腹症的临床表现作为首发症状。
肝癌破裂出血患者往往因凝血功能障碍，非手术治疗难以止血，死亡率几乎达100%。因此，只要患者一般情况能耐受手术，应积极争取手术探查，止血治疗。
（4）腹水
主要由肝硬化门静脉高压导致，一般为漏出液。血性腹水多因癌侵犯肝包膜或向腹腔内破溃而引起，偶因腹膜转移所致。
治疗上首先要注意卧床休息，低盐饮食（每日），适当限制水的摄入量（每日1～1.5L）；其次是合理营养，口服静脉注射高营养物质，并加强保肝治疗，低蛋白血症患者可适当给予补充白蛋白、血浆治疗。若腹水较多，可适当放腹水，并配合利尿药。利尿药的使用必须在医生的指导下进行，以免利尿过多引起电解质紊乱。
（5）疼痛的管理
疼痛是癌症晚期病人常见的一种症状，据WHO统计，晚期癌症病人60%～90%有不同程度的疼痛，持续性的疼痛不仅影响病人的正常生活，也容易扰乱病人的情绪。特别是疼痛逐渐加重时，病人常常会失去生存的勇气和信念，这样不但加重病人的思想负担和病情恶化，甚至产生轻生的念头。因此减轻疼痛是提高生命质量的最好方法。研究表明，有22%的晚期癌症病人希望尽快死亡而减少疼痛带来的生理和心理上的痛苦。因此，要理解病人的痛苦，帮助其解除疼痛，包括使用合适剂量的止痛药。
第1类非阿片类镇痛剂包括阿司匹林、布桂嗪、奈福泮、吲哚美辛等；第2类为弱阿片类镇痛剂，包括可待因、羟二氢可待因酮、丙氧吩、右旋丙氧吩等；第3类为强阿片类镇痛剂，包括哌替啶、吗啡、二氢吗啡酮、羟氢吗啡酮、盐酸吗啡等；第4类为辅助性药，如哌甲酯能增强麻醉剂的止痛效果，并能减轻麻醉剂的镇静作用。一般采用WHO的止痛阶梯方案，即疼痛缓解三步阶梯法：①对于轻或中等程度的疼痛，可用非阿片类药物；②对于持续的或不断加重的疼痛，可用弱阿片类药物；③对于严重的或不断加重的疼痛，可用强阿片类药物。并在三步过程中加以辅助性药物，同时注意“按时给药”替代“按需给药”和个体化给药。正确应用三阶梯止痛方案，可使80%病人免于疼痛的折磨。同时可结合其他止痛方法，如物理疗法，采取按摩、涂止痛药等达到止痛目的，或者使用镇痛泵和局部电疗解决疼痛。
3）原发性肝癌患者的临终关怀
肝癌临终病人的心理反应主要包括5个时期。①否认期：当病人间接或直接听到自己可能会死亡时，第一反应就是否认，不承认自己病情严重，认为医生搞错了，希望得到进一步的证实。有的病人到临终前一刻仍乐观地谈论未来的计划。②愤怒期：此时病人常常表现烦躁、易激动、不配合治疗，甚至把不满情绪发泄在医护人员和亲属身上。这是正常的适应反应，是一种求生无望的表现。③协议期：此时病人开始接受现实，希望能延长生命，能积极配合治疗。④忧郁期：由于病情的恶化，病人已认识到自己将要死亡，此时病人表现出明显的忧郁、悲哀情绪，希望有人陪伴。⑤接受期：病人常处于嗜睡状态，不愿与人交谈，情感减退，且很平静。
临终病人家属的心理特征和悲伤表现：临终病人家属心理特征主要表现为悲伤。许多学者对此进行了深入研究，其中比较公认的是英国精神科医师帕克（Parkes，1972）提出的悲伤反应四阶段理论，即麻木阶段、渴望阶段、颓丧阶段和复原阶段。病人家属的悲观表现可以分为两大类，一是正常悲伤：即悲伤程度和持续时间在一般常人范围；二是病态悲伤：在悲伤过程中，如果某些因素使正常悲伤过度延长，则可能导致病态悲伤，通常表现为过度的或与丧失不成比例的悲伤、持续无望感及非理性的绝望、强烈的罪恶感（自我谴责）、不寻常的愤怒及漫无目标的行为等。此外，针对肝癌病人，有的家属因陪伴久病的病人，经常表露出不耐烦的表情，认为病人的疾病会传染给自己，不敢碰病人的东西，使病人的心理受到恶性刺激；有的家属想到病人将不久于人世，不管是否合理，过分迁就；有的悲痛难以承受，不能正常料理家务及其他事务。
临终关怀是一门以临终病人的生理和心理特征及相应的医学、护理、心理、社会、伦理等问题为研究对象的一门学科，是社会发展的需要，也是人类文明的一个重要标志，目前在国外已受到广泛的关注和重视，而我国关注还不够。随着我国肝癌的发病率逐年上升，肝癌的临终护理亟待发展。我们需要在学习国外经验的同时，在实践中不断摸索，才能将临终关怀事业做到更好，使临终病人安详地、舒适并有尊严而无悔地走完人生最后的一段时光，并给临终病人家属支持与安抚。
总之，肝癌目前仍为威胁人类健康的常见恶性肿瘤之一，认真履行国家四级预防策略，尤其要将重心放在一级预防和二级预防上，即病因预防和“三早”预防（早发现、早诊断、早治疗）。虽然手术仍为当前最好的治疗方法，但是多学科治疗手段有计划、合理地联合应用及规范化应用十分重要。针对中晚期原发性肝癌，以系统化疗、靶向治疗、免疫治疗为代表的系统治疗的发展，将进一步提高治疗疗效，改善患者的生活质量，最终改善患者预后。