2.诊断
1）肝内胆管癌的诊断
（1）影像学检查
①B超：ICC的首选诊断方法，优点在于检出率高、简便经济、安全无痛、无放射性。ICC通常表现为肝内边缘不规则的肿块。由于ICC没有特征性表现，因此容易将其误诊为其他疾病，如肝细胞癌、肝脓肿、转移性肝癌等。合并结石的早期ICC易被误诊为肝内胆管结石。当病灶周围有扩张的胆管、病灶内有结石、肝门区淋巴结肿大等现象出现时，应该高度警惕此病。
②CT：CT检查是诊断ICC的重要手段。肿块型ICC，平扫可见边缘欠清的低密度实质性肿块，其密度较HCC更低。增强早期，病灶强化不明显，增强扫描的特征性表现是动脉期肿瘤外围轻度不规则环状增强，之后逐渐同心圆性向中间增强。病灶内或周围可见到扩张的胆管，其中以延迟强化区内见到扩张的胆管为其典型表现。病灶边界多数不清楚。ICC伴有肝门及腹膜后淋巴结转移较肝细胞癌（hepatic cellular cancer，HCC）多见，CT检查有助于评估肝门部及腹膜后淋巴结转移，从而为手术治疗提供参考。管周浸润型ICC，CT检查可见边界不清的低密度肿块，增强扫描强化不明显，Glisson系统结构紊乱，门静脉分支多有侵犯，呈现不规则的形态，管壁僵硬，病灶远端胆管扩张。病灶多侵犯肝门，造成患侧肝脏萎缩，对侧肝脏可代偿性增生，如果病灶位于右肝，这种改变更加明显，肝脏往往发生逆钟向转位。由于病灶周围的Glisson系统经常受到侵犯，所属肝脏组织的血供受到影响，增强扫描时在动脉期可见病侧肝脏的密度与正常肝组织可能有一定差异。在延迟期，这种差别基本消失，可以与肿瘤相鉴别，CT检查对于ICC可根治切除的判断相对比较准确，可以对治疗方法的选择提供参考。
③MRI与MRCP：当B超和CT都不能明确诊断ICC时可以选用MRI。MRI可以更好地观察肝实质、胆管、肿瘤及其周围血管。肿块型ICC，T1加权像可表现为低信号肿块，T2加权像表现为高信号肿块，病灶中央可见低信号的瘢痕区域，无包膜征肿瘤可呈分叶状，增强扫描与CT增强扫描表现相似。管周浸润型ICC，T2加权像对肿瘤的显示更加清晰。而对于管内型ICC，MRI可清晰显示扩张的胆管。MRCP可以清晰显示整个胆道树的结构，为肿瘤发生的部位提供清晰的影像资料，可以作为与肝门部胆管癌鉴别的重要依据。同时对肝内胆管结石等基础病变也能明确诊断。MRCP具有无创伤性的优点，尤其对扩张的胆管有更清晰的显示。
④ERCP：ERCP即经内镜逆行性胰胆管造影术，ERCP对于狭窄胆管的显示更加清晰，对胆管的精细结构观察得更准确，而MRCP对胆管扩张的显示优于ERCP，ERCP对于梗阻远端胆管的显示可能不理想甚至不显示，导致无法判断梗阻远端胆管的状况。在MRCP检查出现后，ERCP单纯用于诊断的目的越来越少，更多的是用于ERCP下的治疗或在MRCP不能清晰显示胆管解剖的情况下应用。同时，ERCP是有创的检查，可能造成一些严重的并发症，主要原因是感染部位引流不通畅。ERCP对于管内型ICC的诊断可能有特殊的价值，管内型ICC可分泌大量的黏液，这种黏液经胆管向下游排泄，其性质明显比胆汁黏稠，经ERCP注入造影剂后，造影剂在黏液中不能充分弥散，分布不均匀，可以观察到类似“卷发样”的征象，但是由于造影剂不能很好地充填胆管，所以很少能明确发现胆管腔内的肿块或结石等阳性征象，“卷发征”对于诊断管内型ICC有高度的特异性。
⑤PET：PET／PET－CT对于肝脏占位性病灶的定性诊断有一定的价值，但PET／PET－CT对肝内病灶与肝脏的精细解剖结构的显示明显逊于CT或MRI检查，对外科治疗的指导性意义不大。但是PET／PET－CT对ICC远处转移及淋巴结转移的诊断价值较高，有助于治疗方式的选择。同时由于ICC特别是肿块型ICC与肝脏转移癌的影像学表现有许多相似之处，PET／PET－CT对于鉴别肝转移癌与ICC，发现可能的原发病灶具有重要的价值。
影像学检查的目的首先是明确ICC的诊断，由于ICC特别是肿块型ICC的影像学表现不具特征性，明确诊断可能难于实现，但是影像学检查提供的资料为诊断ICC的可能提供了有价值的线索，同时影像学检查的结果有助于治疗方式的选择，特别是对于是否具备外科根治手术可能性的判断提供了依据，同时根据病灶的影像学特征，可以初步判断患者的预后，影像学检查可确定的与预后相关的因素有肿瘤大小、血管侵犯、肝内转移或多发病灶以及淋巴结转移等。
（2）肝功能测定
对于肝功能代偿的患者，肝功能检查并不表现出明显的异常。在发生黄疸前后，肝功能检查可发现阻塞性黄疸的特征。总胆红素升高，以直接胆红素升高为主伴有转氨酶的轻度升高，同时碱性磷酸酶与γ－谷氨酰转肽酶同时升高。碱性磷酸酶与γ－谷氨酰转肽酶的同时升高更具价值。由于ICC对胆管引流的影响，碱性磷酸酶与γ－谷氨酰转肽酶在病程的早期即肿瘤尚未侵犯对侧胆管即尚未引发黄疸之前即可同时明显升高。在黄疸发生后，表明肿瘤已经对对侧肝脏胆汁引流造成影响，对早期发现肿瘤无明显的作用，只能表示肿瘤进展的程度。所以，对于碱性磷酸酶与γ－谷氨酰转肽酶同时升高的患者，应当考虑到包括ICC在内的影响胆管引流疾病的可能，应当积极进行有针对性的影像学检查，尽早明确诊断。
（3）肿瘤标志物测定
糖类抗原19－9（CA19－9）是目前已知的最佳的ICC标志物，约85%的患者伴有CA19－9升高。但是，CA19－9不具备组织特异性，其他来源的恶性肿瘤也可见明显的升高，如胰腺癌、胃癌、结直肠癌、妇科肿瘤等。一些良性疾病如胆囊结石、胆管炎等也可见CA19－9的明显升高，所以不能单纯依靠CA19－9来诊断ICC。对ICC高危人群特别是肝内胆管结石的患者动态观察CA19－9，如果发现无明显诱因的CA19－9持续升高，应当高度怀疑发生ICC的可能。CEA在30%的胆管癌病人中升高，但肠道炎症、胆道良性梗阻、胃肠道肿瘤及严重的肝损伤时CEA也可能升高，故CEA对于ICC的诊断意义不强。
（4）肝内胆管癌的分期（见表9.1）
表9.1 肝内胆管癌TNM分期（AJCC／UICC 2010年第7版）
2）肝门部胆管癌的诊断
（1）影像学诊断
肝门部胆管癌位置特殊，胆管近端深入肝内，其后方紧靠肝动脉、门静脉及其分支，因而病变所处位置所侵及的范围程度、血管受累情况以及引流淋巴结的状态都是判别病变、制定治疗方案的主要依据，目前主要是根据影像学检查进行定位诊断，尤其是建立胆管树对定位诊断非常重要。影像检查主要有如下几种：
①超声：当前对肝门部胆管癌最简便和有效的诊断方法是B超，可初步判定：Ⅰ.肝内外胆管是否扩张，胆道有无梗阻；Ⅱ.梗阻部位是否在胆管；Ⅲ.胆管梗阻病变的性质。
彩色多普勒超声检查可以明确肿瘤与其邻近的门静脉和肝动脉的关系，利于术前判断胆管癌尤其是肝门部胆管癌患者根治切除的可能性。但常规超声检查易受肥胖、肠道气体和检查者经验的影响，有时对微小病变不能定性，而且对手术切除的可能性判断有较大局限性。
超声内镜检查（EUS），通过内镜将超声探头直接送入胃肠十二指肠检查胆道，在内镜直视下对消化道管壁或邻近脏器进行断层扫描，对于肝门部胆管癌的评估和鉴别诊断有重要意义。
②CT：CT是诊断胆管癌常用的影像学检查方法，能显示胆管梗阻的部位、梗阻近端胆管的扩张程度，显示胆管壁的形态、厚度以及肿瘤的大小、形态、边界和外侵程度，可了解腹腔转移情况。如肿块位于肝总管，则全部的肝内胆管扩张，但左右叶可以不对称。位左或右主肝管者，则相应的胆管扩张。约70%的肝门型者可显示肿块，肿块呈中度强化；局限于腔内小的肿块，可见肝管壁增厚和强化，腔内见软组织块和显示中断的肝管。常侵及肝组织，以至于对肝门结构和周围难以区分肿块的来源。肝叶萎缩，一部分学者认为它是胆管癌的提示征象，常见于严重梗阻而时间又较长的患者。CT图像可分为直接征象与间接征象。
直接征象：受累部胆管管腔呈偏心性或管腔突然中断。Ⅰ.肿块型，局部可见软组织肿块，直径2～6cm，边界不清，密度不均匀。Ⅱ.腔内型，胆管内可见结节状软组织影，凸向腔内，大小为0.5～1.5cm，密度均匀并可见局限性管壁增厚。Ⅲ.厚壁型，表现为局限管壁不均匀性增厚，厚度为0.3～2cm，内缘凹凸不平，占据管壁周径1／2以上，增强扫描显示肝门部胆管癌低度强化。值得注意的是，胆管癌在CT增强扫描中延迟强化有意义，在动态双期扫描中呈低密度者占大多数，但是经过8～15分钟时间后扫描，肿瘤无低密度表现，大部分有明显强化。
间接征象：主要为肝脏的改变，肝门部胆管癌直接侵犯肝脏时表现为肿块与肝脏分界不清，受累的肝脏呈低密度，肝脏转移时表现为肝脏内多发小的类圆形低密度灶。随着第5代及第6代高速CT机的出现，三维图像重建已在临床上广泛应用，此项技术可更直观显示肝门部胆管的空间结构和肿瘤的位置，更可通过伪彩色技术使医师能够更清晰准确地判断胆管癌与周围血管的关系，指导手术治疗。
③磁共振（MRI）与磁共振胆胰管成像：磁共振成像（MRI）除对软组织显像比CT清晰外，其他与CT成像基本相似，不再赘述。磁共振胆胰管成像（MRCP）与超声和CT比较有其明显的优势；Ⅰ.具非侵入性、无创性、无放射性、无需对比、病人易接受；Ⅱ.可以清楚地显示整个胆管树的情况，对临床分期和术前评估更准确；Ⅲ.安全，无并发症；Ⅳ.不能行ERCP检查或ERCP检查失败者可行MRCP检查；Ⅴ.可以指导PTCD和胆管内支架放置的位置。主要表现为肝总管、左右肝管起始部胆管壁不规则增厚、狭窄、中断或腔内充盈缺损；肝门部软组织肿块，向腔内或腔外生长，边界欠清晰，T1加权呈相对低信号，T2加权呈相对高信号；肿瘤上方肝管呈软藤状扩张、肿瘤下方胆总管正常。对肝门部胆管癌定位准确率为100%，识别肿瘤范围正确率为89%，诊断正确率为75%～91%。根据MRCP成像对肝门部胆管癌按Bismuth分型进行术前分型，符合率高达97%，对术式和治疗方案的选择都有重要的指导价值。
④经皮肝穿刺胆道造影（percutaneous transhepatic cholangiography，PTC）和内镜逆行胆胰管造影（ERCP）：B超或CT检查显示肝内胆管扩张的患者，可行PTC检查，能显示肿瘤部位病变上缘和侵犯肝管的范围及其与肝管汇合部的关系，是一种可靠实用的检查方法。PTC可与ERCP联用，完整地显示整个胆管树，有助于明确病变的部位、病灶的上下界限及病变性质。ERCP适用于有胆道不全性梗阻伴有凝血机制障碍者。胆管完全梗阻的患者单纯行ERCP检查并不能了解梗阻近侧的肿瘤情况，故同时进行时PTC加以弥补。PTC有助于术前确定肿瘤确切部位，初步评估能否手术及手术切除范围及术前减黄的治疗作用。行PTC时如能从引流的胆汁中做离心细胞学检查找到癌细胞，即可确诊。还可以在PTC的基础上，对窦道进行扩张顺便行经皮经肝胆道镜检查（percutaneous transhepatic cholangioscopy，PTCS），可以观察胆管黏膜情况，是否有隆起病变或黏膜破坏，甚至活检。但是PTC和ERCP均属于有创性检查，而且有的并发症比较严重，甚至需要急症手术治疗。就诊断方面来讲，PTC与ERCP有被MRCP替代的倾向。
⑤选择性血管造影（selective angiography，SCAG）及经门静脉造影：可显示肝门部血管情况及其与肿瘤的关系。胆管部肿瘤多属血供较少，主要显示肝门处血管是否受侵犯。
⑥PET－CT：既可由PET功能显像反应肝门区占位的生化代谢信息，又可通过CT形态显像进行病灶及侵袭范围的精确定位，但其对肝门部胆管癌局部病变的评估和可切除性判断的价值并不高于其他影像学检查。全身扫描可发现肿瘤的淋巴结转移、腹膜转移及远处转移。
（2）细胞学诊断
术前行细胞学检查的途径有PTCD、ERCP收集胆汁，B超引导下经皮肝胆管穿刺抽取胆汁或肿块穿刺抽吸组织细胞活检，还可行PTCS钳取活检，从而达到定性诊断。胆汁脱落细胞检查，经胆管造影用的造影管和内镜刷洗物细胞学检查胆汁的肿瘤相关抗原检查。DNA流式细胞分析仪和ras基因、p53基因检测等方法，可提高定性诊断率，但阳性率不高。临床工作中，一般不会过分强调术前定性诊断。及时手术治疗，术中活检从而达到定性的诊断目的。
（3）肿瘤标志物检查
目前，临床广泛应用的肿瘤标志物，如CA19－9、CA125以及癌胚抗原CEA等，由于其缺乏组织学特异性，近期研究结果显示其诊断胆管癌的敏感性分别为65.71%、59%和68%。寻找临床应用价值高的标记物是现在研究热点之一。
①癌胚抗原（CEA）：CEA在患者的血清、胆汁和胆管上皮均存在，胆汁中CEA＞10μg／L才有诊断意义。
②CA19－9和CA50：血清CA19－9＞100U／mL时对胆管癌的诊断有一定的价值，肿瘤切除患者血清CA19－9浓度明显低于肿瘤未切除患者。因此CA19－9对诊断胆管癌和监测疗效有一定的作用。CA50诊断胆管癌的灵敏度为94.5%，特异度只有33.3%。
③胆管癌相关抗原（CCRA）：CCRA是从人胆管癌组织中提取出来的抗原，其灵敏度为77.8%，特异度为72.5%～91.0%。与其他消化道肿瘤具有显著的鉴别诊断价值，对鉴别胆道良、恶性疾病有重要意义。
（4）肝门部胆管癌的临床分型
肝门部胆管癌在临床分型上常用的是Bismuth－Corlette分型（见图9.1），它是以肿瘤的原发部位为划分依据。
图9.1 肝门部胆管癌Bismuth－Corlette分型
Ⅰ型：位于肝总管上段，未侵犯汇合部。
Ⅱ型：位于左右肝管分叉处，未侵犯左右肝管。
Ⅲ型：始发于左肝管或右肝管的肿瘤，其中累及右肝管为Ⅲa型，累及左肝管为Ⅲb型。
Ⅳ型：肿瘤侵及左右一级肝管，广泛分布于肝外胆管者。
（5）肝门部胆管癌的临床分期
目前国内通常使用美国癌症联合委员会（AJCC）和国际抗癌联盟（UICC）于2010年公布的第7版的TNM分期系统。（见表9.2）(https://www.daowen.com)
表9.2 肝门部胆管癌的TNM分期（AJCC／UICC 2010第7版）
3）远端胆管癌的诊断
（1）影像学诊断
①超声检查：超声检查是胆管肿瘤的首选检查方法。超声的优势在于能可靠地鉴别肿块与结石，并可根据肝内外胆管是否扩张初步确定梗阻的部位。超声可以显示胆管内及胆管周围的病变，评价门静脉受侵程度。对远端胆管肿瘤所致胆道梗阻，若其他影像学检查不能明确诊断，可选用超声内镜检查，它对远端胆管癌诊断准确率可达80%以上，并可引导细针对病灶和淋巴结穿刺活检。
②CT：它能较准确显示出胆管扩张的程度、范围及梗阻的形态特点，并可进一步明确肿瘤性质，与超声检查联合应用可提高胆管癌的检出率。中段胆管癌CT的表现特征有：Ⅰ.胆管癌沿胆管壁生长时胆管壁呈规则增厚，胆管腔变形狭窄；Ⅱ.肿瘤向腔内生长时，病变所在部位胆管内可见软组织肿块影，胆管中断。中段胆管癌腔内肿块较小，有时CT难以显示；Ⅲ.增强扫描时增厚的胆管壁和软组织肿块有强化；Ⅳ.胆管完全阻塞时可见梗阻部位以上部分的肝内外胆管扩张，胆囊显影并肿大。
③MRI与MRCP：MRI是诊断胆管癌的最佳方法。MRI能显示肝和胆管的解剖和肿瘤范围，是否有肝脏转移。MRI的主要表现与CT相似，为不同程度和范围的胆管扩张，胆管壁的增厚和肿块。肿瘤在T1WI上多表现为低或等信号，T2WI上表现为稍高信号。动态增强扫描，动脉期少部分病例肿瘤早期不规则中等度强化，多数在门脉期和延迟期强化。MRCP可较好地显示胆道分支，可反映胆管的受累范围，对判断胆道梗阻有较高的敏感性（80%～95%）。超声初步确定梗阻的部位后，应选用MRCP对胆管受累范围进行全面评估。远端胆管癌所致胆道梗阻肝内、外胆管多成比例扩张，梗阻段呈横行或“鸟嘴”样截断，这一征象对鉴别诊断也有一定帮助。
④经皮肝穿刺胆道造影（PTC或PTCD）：此属侵袭性检查，对于远端胆管癌的诊断是较为准确的方法，可清晰地显示肝内、外胆管的形态、分布和阻塞部位。由于胆管癌肝内胆管大多扩张，故施行PTC的成功率较高，远端胆管癌在PTC检查上的表现为不规则的充盈缺损，梗阻部位以上的胆管呈软藤样扩张，胆囊肿大并显影，此外，还可以行PTCD置管引流减黄。但PTC作为一项有创性检查有并发胆道出血与胆漏的可能。
⑤ERCP：ERCP可判断肿瘤对胆管的浸润长度、胆管的狭窄程度，并能粗略地判断梗阻的良、恶性，尤其判断远端胆管癌是否延伸至胰腺有一定意义。但对于完全性胆管梗阻的患者则不能显示梗阻以上的部位，对于不完全梗阻的患者，ERCP检查也有出现逆行感染和急性胰腺炎等并发症的可能。
⑥十二指肠镜：十二指肠镜对诊断壶腹部的远端胆管癌具有一定价值。
对于远端胆管癌的影像学检查目前仍以超声检查为首选，CT等检查方式作为进一步明确诊断的手段来应用，联合使用影像学检查手段可明显提高胆管癌的术前确诊率。关键是获得肿瘤与周围血管及脏器的关系，甚至行血管造影了解中段胆管癌对肝动脉与门静脉的侵犯情况，为手术提供信息，选择恰当的术式，从而达到精准诊断。
（2）实验室检查
大多数患者血清中肿瘤标志物CEA及CA19－9也可升高，但没有特异性，一般不能作为确诊的主要依据。梗阻性黄疸可表现为血清总胆红素及直接胆红素升高，标志胆管上皮细胞损伤的碱性磷酸酶和γ－谷胺酰转移酶显著升高，转氨酶可升高，伴有胆管炎时会显著升高。随着疾病的进展，白蛋白、血红蛋白和乳酸脱氢酶水平可随之下降。尿液检查可发现尿胆原阴性，尿胆红素阳性，粪便检查可见尿胆原减少或缺如。
（3）远端胆管癌的临床分期
目前国内通常使用美国癌症联合委员会（AJCC）和国际抗癌联盟（UICC）于2010年公布的第七版的TNM分期系统。（见表9.3）
表9.3 远端胆管癌TNM分期（AJCC／UICC 2010年第7版）
4）胆囊癌的诊断
（1）影像学诊断
前已述及，胆囊癌临床表现缺乏特异性，其早期征象又常被胆石病及其并发症所掩盖。除了首次发作的急性胆囊炎便得以确诊外，根据临床表现来做到早期诊断非常困难。
（2）影像学检查
①超声检查：Ⅰ.常规超声是诊断胆囊疾病首选检查方法，对胆囊腔内结节及局限性胆囊壁增厚显示很敏感，但特异性不高。有时可因同时存在胆囊结石而漏诊。常规超声检查对胆囊癌的诊断正确率为70%～82%，但对早期胆囊癌的诊断正确率较低，仅为23%。许多早期胆囊癌超声检查只是做出“胆囊息肉样病变”或隆起病变的影像学描述，而真正做出胆囊癌的明确诊断是不容易的。Konstantinidis等总结了10年间所见胆囊病变的超声图像表现，认为当病人年龄大于52岁，胆囊壁厚度大于5mm，病变直径大于9mm，并对肝脏有侵犯，尤其合并结石者，应当高度怀疑胆囊癌的可能性。Ⅱ.彩色多普勒（color doppler flow imaging，CDFI）检查时，胆囊癌比胆囊良性肿瘤更易探及血流信号，且血流速度常常高于良性肿瘤，这是诊断本病最常用也是最敏感的检查手段。彩色多普勒超声和超声造影能显示胆囊癌富血供的恶性肿瘤特性，大大提高了胆囊癌的诊断准确性。胆囊癌的超声图像可表现为小结节型、伞型、厚壁型、肿块型、混合型。因胆囊癌的病理类型以浸润型为多，常无肿块，易漏诊，故要警惕胆囊壁不规则增厚的影像特征。Ⅲ.近年发展的超声内镜检查（EUS）采用高频探头隔着胃或十二指肠对胆囊进行扫描，由于它避免了肠气的干扰，能判定胆囊壁各层结构受肿瘤浸润的程度、区域淋巴结有无转移，因此可提高胆囊癌的早期诊断水平，并有助于临床分期指导手术治疗。EUS可以清晰显示胆囊壁的层次，较经腹超声、CT及MRI有更高的空间分辨力，因此常用于对胆囊癌的分期。有研究表明，EUS对胆囊癌诊断的正确率可达80%，分期正确率达55.5%，有望成为诊断早期胆囊癌的一种可靠方法。
②计算机断层成像（CT）：CT平扫及增强扫描在临床应用较为成熟，因其良好的密度、分辨力、对扫描层面的全面显示、直观清晰的后处理以及其能够以冠状面和矢状面成像的特点，亦使其成为胆囊癌的重要检查手段之一。其早期诊断要点有：Ⅰ.胆囊壁局限或整体增厚，多超过0.5cm，不规则，厚薄不一，增强扫描有明显强化。Ⅱ.胆囊腔内有软组织块，基底多较宽，增强扫描有强化，密度较肝实质低而较胆汁高。Ⅲ.合并慢性胆囊炎和胆囊结石时有相应征象。厚壁型胆囊癌需与慢性胆囊炎鉴别，后者多为均匀性增厚；腔内肿块型需与胆囊息肉和腺瘤等鉴别，后者基底部多较窄。随着螺旋技术的发展，三维螺旋CT胆管成像及CT仿真内镜成像（CTVE）成为胆囊疾病诊断的两种先进技术。CT评估胆囊癌的可切除性，评估指标包括远处转移、对周围组织的侵犯、对血管的侵犯及胆管梗阻程度等。所以CT是诊断胆囊癌及评估其可切除性的有效手段，但对早期诊断仍无法取代B超。
③磁共振（MRI）：磁共振弥散加权（diffusion weighted imaging，DWI）通过观察活体水分子微观运动，可以检出与组织含水量改变有关的形态学和生理学的早期改变。胆囊癌由于细胞密度大、细胞外间隙小、水分子运动受限，于DWI上呈实质性高信号，而胆囊炎、胆囊腺肌症等，于DWI上显示不清，可作为鉴别诊断的重要依据。近年出现的磁共振胰胆管成像（magnetic resonance cholangiopancreaticography，MRCP）是根据胆汁含有大量水分且有较长的T2弛豫时间，利用MR的重T2加权技术效果突出长T2组织信号，使含有水分的胆道、胰管结构显影，产生水造影结果的方法。胆汁和胰液作为天然的造影剂，使得磁共振造影在胆道胰管检查中具有独特的优势。胆囊癌表现为胆囊壁的不规则缺损僵硬，或胆囊腔内软组织肿块。MRCP在胆胰管梗阻时有很高价值，但对无胆道梗阻的早期胆囊癌效果仍不如超声检查。Schwartz等将MRI与MRCP结合运用于病理证实了的胆囊癌患者，发现所选病例中76%有局部胆囊壁增厚伴偏心性肿块，91%肝脏直接受侵，76%淋巴结受侵，62%胆管受侵，MRI结合MRCP对胆囊癌直接侵犯肝脏的敏感度为100%。
④血管造影：需通过超声选择性插管、显示胆囊动脉。本法对胆囊癌的定性诊断及浸润深度判断的正确性比B超、CT和胆道造影高。Kockerling等报道腹腔动脉造影对胆囊癌的诊断率达72%。胆囊癌常见的血管造影异常为胆囊动脉扩张，胆囊壁不规则和中断，胆囊壁呈高低不平的增厚以及肿瘤区有新生血管形成动脉包绕。胆囊癌在4mm大小时便可见肿瘤新生血管形成，动脉造影可见肿瘤染色现象，肿瘤在1.5cm大小时可清楚显示。当有肝脏浸润时，造影可见肝右动脉有新生血管形成，肝静脉早期淤血和肝右动脉缺损。尽管选择血管造影可成功发现早期病变，但毕竟是创伤性检查，加之技术要求较高，有一定的并发症，目前尚难以在临床上普遍应用。
⑤胆囊双重造影：由ERCP发展而来的胆囊双重造影采用十二指肠镜经乳头胆囊内插管（ETCG）注入二氧化氮和造影剂，显示细微的胆囊黏膜结构。该方法对胆囊癌的诊断意义重大，尤其对于早期胆囊癌，显示出其他检查不能替代的优越性，是诊断Ⅱ期b型早期胆囊癌有效手段。
⑥经皮肝穿刺胆道造影（percutaneous transhepatic cholangiography，PTC）：常用于胆囊癌已侵犯胆管的病人，在黄疸病人中可以帮助确定梗阻部位，引导置入支架解除梗阻。经皮肝穿刺细针活检可以较准确地诊断胆囊疾病，但是由于耗时长，操作难度大，难以被病人接受，目前较少用于临床。而且PTC属于侵袭性的检查，术后出血、胆漏是较常见的并发症。
⑦内镜逆行胆胰管造影（endoscopic retrograde cholangiography，ERCP）：对胆囊癌常规影像学诊断意义不大，仅有一半左右的病例可显示胆囊，早期诊断价值不高。适用于鉴别肝总管或胆总管的占位性病变或采集胆汁行细胞学检查。
⑧氟代脱氧葡萄糖正电子发射体层X线摄影（fluorodeoxyglucose positron emission tomography，FDG－PET）：随着PET技术的产生，PET技术已应用于胆囊癌早期诊断。Koh等研究FDG－PET对于胆囊癌的鉴别诊断能起到重要的辅助作用，FDG－PET即诊断胆囊癌的敏感性和特异性分别为为75%和87.5%，并且在隆起型胆囊癌患者FDG聚集更加明显。
综上所述，各种影像学手段在胆囊癌的诊断及分期中各有其优缺点，在日常临床工作中，根据患者情况适当选用影像学检查手段可以准确地评估病变状况，为治疗方式的选择提供可靠依据。
（3）胆囊癌的细胞学检查
术前行细胞学检查的途径有ERCP收集胆汁、B超引导下经皮肝胆囊穿刺抽取胆汁或肿块穿刺抽吸组织细胞活检。通常患者到较晚期诊断相对容易，故细胞学检查应用较少，但早期诊断确有困难时可采用，脱落细胞检查有癌细胞可达到定性诊断目的。
（4）肿瘤标志物检查
目前常用的肿瘤标志物对胆囊癌的诊断可提供一定提示。肿瘤相关糖链抗原CA19－9和癌胚抗原（CEA）在胆囊癌患者中有一定的阳性率，升高程度与病期相关，对诊断有一定帮助，在术前良、恶性病变鉴别困难时可采用。有报道称CEA浓度超过4μg／L对胆囊癌诊断的特异性达93%，但敏感性仅为50%；CA19－9浓度超过20U／mL对胆囊癌诊断敏感性为79.4%，特异性为79.2%。检测胆汁内的肿瘤标志物较血液中更为敏感，联合检测能显著提高术前确诊率。这提示我们术前应用一些手段采集胆汁做胆囊癌检测的必要性。近年来有报道通过血清中的游离DNA检测，可发现某些肿瘤基因的异常改变，这一检测已经在临床用于其他肿瘤。随着现代分子生物学发展，深入研究开发适于胆囊癌临床诊断的新指标是今后研究的方向。
（5）胆囊癌的分子生物学诊断
K－RAS的活化突变直接导致细胞内出现持续过度的生长信号，而这一变化是肿瘤发生过程中的标志性事件；β－catenin是一个多功能蛋白，其介导的Wnt信号是调控细胞生长、发育和分化的重要通路。正常成熟细胞中没有Wnt信号，其异常激活与肿瘤的发生密切相关。C－MYC基因的激活表达与胆囊癌的形成、发展和淋巴结转移有关，可反映胆囊癌侵袭性，并为早期诊断和治疗提供参考；C－erbB－2的表达与胆囊癌的分化程度和预后有关；Bcl－2基因是一种细胞程序性死亡抑制基因，其表达蛋白可以干预细胞程序性死亡，当其过度表达时，抑制细胞正常的程序性死亡；p53的突变与胆囊癌的发生密切相关，胆汁标本p53基因检测可充分利用所获得的胆汁材料，取得更可靠的诊断结果；p16基因可提高胆囊癌早期诊断率，对估计胆囊癌患者的生存时间有十分重要的意义；p27kip1可为胆囊癌预后不良的标志；CDX－2是一个新发现的特异性核转录因子，对正常和肿瘤性的肠上皮均有相对特异性和敏感性。
（6）胆囊癌的术中冰冻诊断
术前怀疑而不能确诊的原发性胆囊癌，术中应对切除标本仔细地观察，必要时结合术中冰冻病理检查，条件许可时可应用免疫组织化学等方法检查一些肿瘤相关基因的突变表达，对发现胆囊癌、及时调整手术方式有很大帮助。
（7）胆囊癌临床分期
目前国内通常使用美国癌症联合委员会（AJCC）和国际抗癌联盟（UICC）于2010年公布的第7版的TNM分期系统。（见表9.4）
表9.4 胆囊癌TNM分期（AJCC／UICC 2010年第7版）
续表9.4
