胆囊胆管癌的四级预防

晚期胆囊胆管癌多已失去根治性的手术机会。因此，以重建胆汁引流为中心的姑息性治疗成为了胆囊胆管癌四级预防的重点，其目的是减少胆道感染，缓解疼痛，解除黄疸、瘙痒，促进脂肪吸收等。其次，胆囊胆管癌的四级预防还包括并发症的对症处理及临终关怀。胆囊胆管癌常见的并发症包括，黄疸、腹腔出血、胆瘘、胆道感染、肝功能衰竭、继发于重度黄疸后的急性肾衰以及恶性肿瘤共有的疼痛、恶病质等。对于并发症的对症处理，包括减黄、保肝保肾、营养支持、镇痛等治疗能改善患者的营养状况和生活质量，最大限度延长患者的生命。

1）胆汁引流与减黄

胆管癌侵犯、闭塞胆管而引起恶性梗阻性黄疸，手术切除为首选治疗方法，但大多数患者确诊时肿瘤多已侵犯周围组织，失去手术切除机会。因此恶性梗阻性黄疸以减黄以及提高生活质量为姑息治疗的主要内容。

施行经皮金属胆道支架置入术，能建立有效的内引流，明显延长患者带瘤生存期。胆道支架置入术已成为姑息治疗恶性梗阻性黄疸的一种重要方法。然而，支架后期多会出现不同程度的腔内狭窄或再梗阻，其中肿瘤通过支架网眼向其内生长以及在支架两端的过度生长是其主要原因。因此球囊扩张及支架再置入术被用于延缓支架再堵。最近研究提示，经皮金属胆道支架联合125I粒子腔内照射治疗在具有相同减黄效果同时，亦可有效抑制胆管肿瘤生长、延长患者生存期及支架通畅时间。

另外，利用ERCP技术对肝门部及以下部位的恶性梗阻进行胆道内引流或外引流，是目前胆管癌患者姑息性治疗的主要的微创手段，可与外科手术在减黄效果及生存时间上起到相近的疗效。对晚期胆管癌患者，姑息性减黄首选经内镜胆道支架置入术，对内镜下治疗不成功者，再考虑经皮途径治疗。(https://www.daowen.com)

体部伽玛刀治疗恶性梗阻性黄疸可明显改善症状，提高患者生存质量，不良反应小，近期和远期疗效均较满意，对晚期恶性梗阻性黄疸是一种较好的姑息治疗手段。

2）胆囊胆管癌并发症的对症姑息治疗

（1）腹腔出血：多见于合并肝叶切除及术中门静脉损伤，亦见于胆肠吻合口出血。治疗包括非手术治疗与手术治疗。非手术治疗的适应证为：①出血量不大，且逐渐减少者；②经保守治疗后，出血量减少者；③患者全身情况较差，对手术治疗不能耐受者。其治疗目的是补充血容，以防休克，积极控制感染，适当选用止血药物止血。在出血量较少时，可以先给予输血，静脉给于Vit K、止血敏、立止血等止血药物进行止血。在术后有T管者中，还可经T管局部注入去甲肾上腺素、肾上腺素、安络血、凝血酶等也可获得不错疗效。手术止血的适应证为：①经非手术保守治疗后无效者；②出血灶明确，伴有出血性休克者；③经非手术治疗仍继续出血者。

（2）胆瘘：最为常见的胆囊胆管癌并发症，多发生肝叶切除肝创面胆管处理不当或肝内胆管分别与空肠吻合，因肠内胆管开口众多，有时难以处理妥善，改用胆管成型后与空肠吻合，胆瘘发生可减少，亦可发生于经肝引流管穿出肝表面处。治疗胆瘘的最好方法为超声引导下腹腔穿刺引流，对长时间引流胆瘘不能愈合的患者可考虑手术治疗。

（3）疼痛：疼痛为所有晚期癌症的常见症状，疼痛治疗的目标是实现镇痛的最佳效果同时副作用最小。WHO三阶梯止痛原则仍是目前癌痛治疗的最基本原则，是为全世界广泛接受的癌痛治疗方法。根据疼痛程度按阶梯选择止痛药物。轻度疼痛选择对乙酰氨基酚或非甾体类抗炎镇痛药，中度疼痛选择弱阿片类药物（如可待因、曲马多），或低剂量强阿片类药物；重度疼痛选择强阿片类药物，如吗啡、羟考酮、芬太尼等。同时注意个体化治疗，全面评估患者基础情况及疾病程度，选择适宜的药物及剂量。