2.诊断
前列腺癌的诊断主要依靠临床症状、体征、DRE、前列腺特异抗原（prostate specific antigen，PSA）、经直肠超声检查（TURS）、电子计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI），但最终明确诊断需要前列腺穿刺活检行病理学检查。全身骨显像检查有助于判断有无骨转移，明确前列腺癌的临床分期。
1）临床症状和体征
前列腺癌早期无典型症状和体征，排尿不畅多因前列腺增生所致。等前列腺癌出现相应症状和体征往往为局部晚期或转移病灶。相应症状及体征可表现为排尿困难、尿频、尿急、少尿、急性尿潴留；血尿、血精、阳痿；下肢浮肿、淋巴结肿大；骨痛、病理性骨折及截瘫。
2）直肠指诊
前列腺癌多发生于前列腺外周带，故疑似前列腺癌患者，可首先采取DRE进行初步筛查，该方法简单易行，且无创，大多数患者可以接受。DRE发现肿瘤多起源于外周带，触到结节，质硬，晚期表现为前列腺肿大、硬结、固定。但DRE本身也存在一定缺陷，其诊断前列腺癌的敏感性不高，且容易受到医师水平、经验等人为因素的影响。DRE诊断前列腺癌的阳性预测值仅为10%左右。另外，DRE应在PSA检测之后进行，因为此操作可能会影响PSA的准确性。
3）血清前列腺特异性抗原
在前列腺肿瘤标志物中最有价值的是前列腺特异性抗原。目前公认血清PSA联合直肠指诊是前列腺癌早期发现的最佳筛查方法。
PSA由前列腺的柱状分泌细胞产生并在精液中排泄，是一种糖蛋白，其表达受雄激素影响。正常情况下，血清PSA水平随着年龄和前列腺体积增加而不断升高。前列腺体积每增加1g，血清PSA增高0.3ng／mL。正常人的PSA变化30%归于前列腺体积增大，5%归结于年龄。患前列腺癌时，前列腺正常的生理屏障遭到破坏，PSA会进入血液，作为诊断前列腺癌的重要肿瘤标志物，但PSA并非前列腺癌所特有，在前列腺增生、前列腺炎症时也会升高，PSA异常者患前列腺癌的可能性仅为20%～25%，而10%的前列腺癌患者可以PSA和直肠指诊均正常。
PSA的结果受许多因素的影响，所以PSA检查应在射精后24h，直肠指诊、膀胱镜检查、导管等操作后48h，前列腺按摩后1周，前列腺穿刺1个月后进行。检查时应无急性前列腺炎、尿潴留等疾病。
在血浆中，PSA以游离和结合两种形式存在，主要以结合为主。血清总PSA（tPSA）正常值为0～4ng／mL，大于4ng／mL时为异常。对初次异常者建议复查。PSA值4～10ng／mL为灰色区间，欧美发生前列腺癌的可能性大于25%，国内为15.9%，可以通过以下进一步检查判断是否存在前列腺癌的可能性。
游离PSA（fPSA）：fPSA占总PSA的10%～20%。血清tPSA增高，fPSA／tPSA降低，则强烈提示前列腺癌的存在。国内以fPSA／tPSA＞0.16为正常值。当tPSA为4～10ng／mL时，fPSA水平与前列腺癌发生呈负相关，fPSA／tPSA＜0.1，该患者发生前列腺癌的可能性高达56%；fPSA／tPSA＞0.25，发生前列腺癌的可能性只有8%。
PSA密度（PSAD）：血清总PSA与前列腺体积的比值，是根据前列腺大小调整的血清PSA值。PSAD正常值小于0.15，PSAD有助于鉴别良性前列腺增生和前列腺癌。如果PSAD＞0.15，则建议行前列腺穿刺活检。
PSA速度（PSAV）：即连续观察血清PSA水平的变化，前列腺癌患者往往PSA升高较快，明显高于前列腺增生和正常人。PSAV正常值为0.75／（mL·a）。对于PSA为4～10ng／mL的人群，72%的前列腺癌患者每年的PSAV＞0.75ng／mL。PSAV比较适合PSA值较低的年轻患者。2年内至少需要有3次PSA检查去了解PSA变化的平均速度，计算公式为：PSAV＝［（PSA2－PSA1）＋（PSA3－PSA2）］／2。
4）经直肠超声检查（TRUS）
临床常用经腹部或经直肠的前列腺检查，后者准确性较高，可清楚地显示前列腺的大小和内部结构，以及周围组织是否受侵等情况，特别当显示前列腺外腺有低回声病灶时，要高度警惕前列腺癌的可能性，但需与良性前列腺增生、前列腺炎症、前列腺上皮内瘤变、前列腺梗死和前列腺萎缩相鉴别。在TRUS引导下进行前列腺的穿刺活检，是前列腺癌诊断的主要方法。典型超声表现为前列腺内部尤其是外周带出现低回声团块，病灶较大时，腺体不对称，包膜中断或隆起，精囊消失或增大。少数病例在前列腺内部出现点状、斑状或团状形态不规则的强回声，伴或不伴有后方声影。
5）CT检查
CT对癌的诊断敏感性较低，不如B超和MRI，尤其是早期前列腺癌，CT主要显示肿瘤对邻近结构和淋巴结侵犯情况，为肿瘤分期提供依据。前列腺癌CT的主要特点是增强扫描时病灶呈现不明显的低密度区，包膜显示不清。当癌肿突破前列腺包膜后，腺体周围脂肪消失，精囊侵犯后可表现为精囊边界模糊、膀胱精囊角消失或精囊增大。骨转移时CT可见混合型转移或成骨转移。CT诊断淋巴结转移标准是淋巴结直径大于1.5cm为转移，大于1.0cm为可疑转移。有报道显示CT对前列腺癌的肿大淋巴结诊断准确率达77%～93%，但仍存在一定的假阴性和假阳性。
6）MRI检查
MRI对前列腺癌诊断的准确率优于CT检查，可对前列腺进行分区，并对肿瘤及正常腺体加以区分。前列腺癌在T1w1加权上呈低信号，在T2w1加权上呈高信号。MRI检出前列腺癌主要靠T2加权，在此加权像上可以看到高信号的前列腺外带内出现低信号的缺损区，外周带与中央带界限消失等。MRI可以显示包膜完整性，在T2加权像上前列腺包膜为线样低信号，当病变侧显示包膜模糊或中断、不连续时，则提示包膜受侵。MRI还可以对前列腺周围组织、器官侵袭程度、盆腔淋巴结受侵情况以及骨转移情况进行评价，它在诊断前列腺癌骨转移上的特异度和准确度较骨扫描高，对临床分期有着重要的作用。因前列腺穿刺引起出血影响影像学临床分期，为了保障检查效率，通常在活检穿刺前或完成穿刺后3周进行。
7）正电子发射型计算机断层显像（PET－CT）(https://www.daowen.com)
18F－FDG在高分化前列腺癌中摄取偏低，但肿瘤细胞胆碱利用率高。胆碱被磷酸化后就停留在细胞中，可以用于肿瘤显像。18F－FECH PET－CT在前列腺癌的诊断中有较高价值，灵敏度与准确性明显高于18F－FDG，准确分析患者生理性摄取及非前列腺癌相关病灶的摄取对前列腺癌的诊断至关重要。18F－FECH PET－CT显示前列腺癌病灶呈结节状或弥漫性放射性异常浓聚，前列腺癌与前列腺增生病灶SUV值差异有统计学意义。造成PET－CT假阳性的良性病变主要是炎症反应。
8）核素检查（ECT）
骨骼是前列腺癌最好发的转移部位，早期骨转移多不表现出骨痛症状，ECT全身骨扫描比常规X线片提前3～6个月发现前列腺癌骨转移，敏感性高但特异性较低。前列腺癌的骨转移多为血行播散而来，以骨盆、腰椎、股骨等处常见，严重者侵犯全身骨骼，转移瘤破坏骨质多伴有局部修复成骨过程，所以ECT骨扫描常表现为多发、局灶的异常放射性浓聚灶。但骨扫描诊断出现假阳性结果比较多，原因是许多良性骨病如退行性病变、陈旧性骨折、骨慢性感染等也会出现放射性浓聚灶，因此骨扫描应与其他影像检查相结合排除骨良性病变导致浓聚可能。前列腺癌骨转移以成骨型最常见，也可表现为混合型（成骨和溶骨同时存在）及溶骨型。当PSA＜20ng／mL时常无骨转移，不需做骨扫描。
9）前列腺穿刺活检
经超声引导下前列腺穿刺活组织检查术是临床诊断前列腺癌的金标准，亦是确定前列腺癌分级、制定治疗计划及改善患者预后的关键。但穿刺本身为有创操作，并不适用于大量人群的筛查，同时穿刺有造成肿瘤沿穿刺道种植转移的潜在风险。目前公认的前列腺癌穿刺指征主要是：①直肠指诊发现前列腺结节，任何PSA值，但PSA值处于4～10ng／mL为检测灰区时，穿刺活检阳性率不高；②B超发现前列腺低回声结节或MRI发现异常信号；③PSA＞10 ng／mL，任何fPSA／tPSA和PSAD值；④PSA为4～10ng／mL，fPSA／tPSA和（或）PSAD值异常。
以前常采用系统性6点活检及随机活检，包括前列腺两侧叶尖部、中部和底部的取样，但检出率较低。通过10～12针的系统活检可以提高35%的前列腺癌检出率，增加的针数主要分布在前列腺外周带，因为此部位为前列腺癌好发部位，仅有约1／4的前列腺癌发生于移行带和中央带。
对于初次系统活检阴性，若发现高级别上皮内瘤变（intraepithelial neoplasia，IN）或非典型增生时，应行可疑部位重复活检；活检阴性但PSA或PSAD值持续增高，PSAD＞0.75ng／年，需重复活检。2次穿刺间隔时间为1～3个月，2次活检阴性者，可进行第3次或第4次穿刺。
10）病理
（1）病理分型
根据最新世界卫生组织（World Health Organization，WHO）的组织学分类，前列腺原发性恶性肿瘤可分为：上皮性肿瘤、神经内分泌肿瘤、前列腺间质肿瘤、间叶性肿瘤、血管淋巴系统肿瘤和其他类型。95%的前列腺癌为发生在腺泡上皮的腺癌，发生于前列腺导管的癌很少，可以为腺癌、尿路上皮癌或同时具备二者的混合性导管癌。前列腺腺癌通常为多灶的异质性病变，呈乳头样、筛孔样、粉刺样或腺泡样结构。前列腺癌典型的免疫组化表现为34βE12和p63阴性、AMACR阳性。免疫组化指标有助于鉴别少量穿刺标本中的可疑区域为前列腺腺癌还是高级别上皮内瘤变。
前列腺原发性恶性肿瘤中非常见类型包括：上皮来源的导管腺癌、尿路上皮癌、鳞状细胞癌和基底细胞癌，神经内分泌分化的腺癌、小细胞癌、间叶组织来源的平滑肌肉瘤和横纹肌肉瘤以及淋巴瘤。这些类型的前列腺恶性肿瘤多以尿路症状起病，横纹肌肉瘤好发于年轻人群。
（2）病理分级
目前前列腺癌的病理分级采用Gleason评分系统。这一系统是根据低倍镜至中倍镜下前列腺癌组织分化形式而定的。一般将前列腺癌组织分为主要分级区和次要分级区，每区的Gleason分值为1～5级，将主、次区相加的分值即为Gleason分值。
分级标准：
1级：癌肿极为罕见。其边界清楚，膨胀性生长，几乎不侵犯基质，腺泡为圆形中度大小，排列紧密，胞质和良性上皮极为相近。
2级：癌肿很少见，多发生在前列腺移行区，被间质分开。癌肿边界不清，腺泡呈圆形，大小不等，可不规则、疏松地排列在一起。
3级：癌肿最常见，多发生在前列腺外周区，呈浸润性生长，腺泡大小不等，形状各异，核仁大而红，胞质多呈碱性染色。
4级：癌肿分化差，浸润性生长，腺泡不规则融合，形成微小乳头状或筛状，核仁大而红，胞质可为碱性或灰色反应。
5级：癌肿分化极差，边界可为规则圆形或不规则状，浸润性生长，呈片状单一细胞或粉刺状癌型，伴有坏死。细胞核大，核仁大而红，胞质染色不一。
Gleason 1级表示分化最好，Gleason 5级表示分化最差。若只有一种分级存在，Gleason评分即为该分级数值×2。总分范围从2（1＋1）分到10（5＋5）分。研究结果显示Gleason评分与预后之间存在相关性，分值低则预后好，分值高则预后差。